다올건강실버케어 시설서비스 이용계약서

[윤홍일]

다올건강실버케어 시설서비스 이용계약서

이용자, 제공자 및 대리인(보호자)은 장기요양급여 중 시설급여 이용에 대하여 다음과 같은 조건으로

계약을 체결한다.

계약당사자 입소신청서
어르신 (갑)	성 명	(인)			등 급		급
	주민등록번호				인정번호
	생 신 일 자	(음력)	연락처		자 택) 이동전화)
	주 소
	기 타	□ 일반 □ 20% ⭕ 12% ⭕ 8% □ 국민기초생활 수급권자
시 설 (을)	시 설 명	다올건강실버케어		시설종류			노인의료복지시설
	대표자 명	강 태 경 (인)		연락처			대표전화 031-826-8800 팩 스 070-4938-8800
	주 소	(우)11521 경기도 양주시 장흥면 가마골로 246-34(부곡리77-24)
대리인 또 는 보호자 (병)	성 명	(인)		관 계		‘어르신’의 ( )
	생년월일			연락처		자 택) 이동전화)
	주 소
	이메일 주소

구비서류

1. 개인정보 수집 및 이용동의서(수급자용) 6. 장기요양 인정서

2. 신체 억제대 사용 동의서 7. 표준장기요양이용계획서

3. 연명치료 거부 확인서 8. 주민등록등본

4. 본인 부담금 및 비급여 금액 9. 신분증 사본

5. 급여이용 정보제공 10. 입소용 건강검진 결과지

제1조 【 목 적 】노인성질환 등으로 혼자서 일상생활을 하기 어려운 노인(장기요양급여수급자)에게 시설급여서비스를 제공하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 삶의 질을 향상시키고자 한다.

제2조 【 계약기간 】

① 계약기간은 계약기간으로부터 1년간으로 하되 요양인정 유효기간까지 가능하다.

계약기간 : 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일

② 1항의 기간은 당사자 간의 협의에 의하여 변경할 수 있다.

③ ‘을’은 계약기간 만료 1개월 전에 ‘갑’(또는 ‘병’)에게 재계약 여부를 확인하여야 하며, ‘갑’(또는 ‘병’)은 이후 15일 이내에 ‘을‘에게 회신 하여야 한다.

④ 3항의 규정에도 불구하고 ‘갑’(또는 ‘병’)으로부터 계약만료 전까지 별도의 회신이 없을 경우 계약은 1년간 자동연장 된다.

(단, 시설 정원이나 갑의 장기요양 등급이 변경되었을 경우는 그렇지 아니하다.)

⑤ 계약내용 변경사항(장기요양 인정등급, 장기요양 급여비용, 비급여비용 등) 발생 시 이를 즉시 반영한다.

⑥ ‘갑’(또는 ‘병’)이 계약기간 만료 또는 그 이전에 계약을 해지하고자 할 경우에는 해당일 또는 계약기간 만료일로부터 15일 전에 신청해야 한다.

다만, 부득이한 경우에는 유선으로 통보할 수 있다.

제3조 【 입소 ･ 이용료 납부 】

① ‘갑’의 입소당월 이용료는 20 년 월 일에 납부하기로 한다.

입소당월 이후 매월 이용료는 매월 10 일 납부하기로 한다.

(납부일이 공휴일인 경우 그 익일로 한다)

② ‘갑’ (또는 ‘병’)은 본인일부부담금과 비급여항목에 대한 비용을 전액 지불하여야 한다.

③ ‘갑’의 이용료 납부방법은 다올건강실버케어 전용 계좌로 입금한다.

은행명	계좌번호	예금주
광주은행	1107-020-951901	다올건강실버케어

④ ‘갑’ 또는‘병’의 요구에 의한 개별적인 물품․용역의 구입과 개별적인 희망에 의해 외부 서비스 제공자가 개인을 대상으로 제공하는 프로그램․서비스에 따른 실비는 ‘갑’ 또는 ‘병’이 별도 부담한다.

구 분		1등급	2등급	3등급~
요양급여	노인요양시설(개정법)	70,990	65,870	60,740
비 급 여	개인부담율	0% ~20%
	상급침실료	1일실:50만원(30일), 2인실:20만원(30일)
	식재료비(1식)	3,000 원
	간식비(1식1,000 ,2회제공)	2,000 원
	계약의료비,약재비	실비청구
	이/미용료,	실비청구

◇ 시설급여 (1일)

※ 요양급여비용은 매년 장기요양위원회(위원장 : 보건복지부 차관)가 결정, 고시하는 『장기요양급여비용 등에 관한 고시』(보건복지부 고시)에 따름

(안내) 비급여 대상 항목 및 기타 실비 수납기준

1. 비급여 항목 세부기준

1) 기본원칙

- 비급여 항목은 식사재료비, 상급침실 이용에 따른 추가비용, 계약의료비, 약제비, 이․미용비이며, 그 밖의 비용은 기관에서 임의로 수납할 수 없음

- 해당 비용은 원칙적으로 해당 용역을 제공하기 위한 실제 소요비용(실비)만을 산정해야 하며, 별도의 이윤부가 불가

2) 세부기준

(1) 식사재료비 : 경관영양 유동식, 간식도 식재료비의 일종임

(2) 상급침실 이용료

- 1인실 또는 2인실 사용하는 경우 일반실에 비해 추가적으로 소요되는 비용에 대해 수납

(3) 이․미용비 : 수급자 희망에 의해 이․미용사 초빙하여 서비스 받는 경우 비급여 가능, 단 시설종사자 ․ 자원봉사자에 의해 제공되는 서비스는 비급여 항목으로 수납 하지 않습니다.

2. 비급여 항목 외 실비 수납기준 : 수급자가 개별적으로 요구하는 물품 및 용역을 시설에서 구매하여 제공하는 경우

실비를 수납할 수 있으며, 기관은 실비 이외에 추가비용을 수납하지 못함

제4조 【 계약자 의무 】‘갑’과 ‘을’ 그리고 ‘병’은 다음의 의무를 성실하게 이행하여야 한다.

갑(입소자)의 의무사항	을의 의무사항(시설)	병의 의무상항(보호자)
1. 월 이용료 납부	1. ‘갑’의 건강관리 협조	1. ‘갑’에 관한 건강 및 필요한 자료제공
2. 시설의 건전한 생활분위기 조성에 협조	2. ‘갑’의 신변이상을 ‘병’에게 즉시 연락	2. ‘갑’의 월 이용료 등 입소비용 부담
3. 시설 내에 개인 애완동물 사육금지 등 청결	3. 식사제공 및 생활상담, 조언 및 생활편익 제공	3. 인적 사항 등 변경 시 즉시 통보
4. 기타 시설생활 규칙 이행	4. 건물 및 부대시설의 청결 및 유지관리	4. ‘갑’의 의무이행이 어려울시 대리인 선정 및 ‘을’에게 통보
	5. 기타 ‘갑’의 안락한 노후생활에 필요한 협조	5. 기타 시설생활 규칙이행

제5조 【 계약해지 요건 】

① ‘갑’의 해지

1. ‘갑’과‘병’은 의사에 따라 자유롭게 퇴소를 결정할 수 있으며, 제2조 제6항에 의거하여 이에 대한 사항을 ‘을’에게 통지하여야 한다. 다만, 부득이한 경우에는 유선으로 통보할 수 있다.

② ‘을’의 해지

1. ‘갑’의 건강진단 결과 「감염병의 예방 및 관리에 대한 법률」에 따른 감염병 환자로서 감염의 위험성이 있는 경우로 판정될 때

2. 타 입소자의 안전과 인권에 심대한 위협이 될 때

3. ‘갑’의 이용료를 2회 이상 납부하지 않고 연체하였을 때(단, ‘을’은 ‘갑’에게 서면으로 이용료 납부를 최고하고 ‘갑’또는‘병’이 최고 통지를 받은 날부터 14일까지 이용료를 납부하지 않는 경우)

제6조 【 퇴소 】

① ‘을’은 제5조②항의 규정에 의한 계약해지 요건 시 이에 대한 증빙서류와 함께 계약해지 의사를 ‘갑’에게 서면으로 통지하여야 한다.

② ‘갑’과 ‘병’은 제1항의 규정에 의한 통지를 받았을 때에는, 본원 소정의 퇴소신청서를 작성하여 ‘을’에게 제출하고 ‘을’의 보관물품을 인수하여 퇴소하여야 한다. 단, 사유물품을 1년 이내에 인수하지 않을 경우에는 ‘병’(또는 ‘갑’)에게 통보 후 ‘을’이 자체적으로 처리할 수 있으며, 이에 대해 ‘갑’ 또는 ‘병’은 이의를 제기 할 수 없다.

③ ‘을’은 ‘갑’이 퇴소 시 이용료 잔액에 대하여 현금 또는 ‘갑’이 지정한(또는 ‘병’)계좌로 지체 없이 지급한다

제7조 【 입소물품 】‘갑’은 시설입소 시 개인물품을 ‘을’과 협의하여 반입할 수 있다.

제8조 【 면회 및 외출･외박 】

① ‘갑’의 면회시간은 매일 09:00시부터 17:00까지로 한다

(단 ‘갑’ 과 ‘을’ 또는 ‘병’이 동의할 경우 변경 할 수 있다).

② ‘갑’은 외출･외박시 사전에 ‘을’에게 신청하여야 한다.

③ ‘을’이 제공하는 음식물 이외의 음식물을 ‘갑’이나 ‘병’이 반입하고자 할 때에는 ‘을’과 협의 후에 반입하여야 한다.

④ 외출･외박 중 ‘갑’에게 신체적･정신적 변화 등의 사항이 발생할 경우 ‘갑’ 또는 ‘병’은 ‘을’에게 즉시 사실을 알려야 한다.

제9조 【 시설관리 】

① ‘을’은 보건, 위생, 방범, 방화 기타 생활에 필요한 서비스 제공을 위하여 시설 직원이 거실을 출입하거나 필요한 조치를 할 수 있다.

② ‘을’은 원무 행정상 필요한 경우 입소자의 거실을 재배치 할 수 있다.

제10조 【 건강관리 】

① ‘을’은 ‘갑’의 건강 및 감염병 예방을 위하여 ‘갑’과 종사자들에게 연 1회 이상 건강진단을 실시하여야 한다.

② ‘갑’이 질병 또는 상해로 인하여 진료가 필요하다고 인정 할 때에는 의사의 진료를 받을 수 있도록 조치하여야 한다.

③ 의사의 진료결과 입원이 필요한 질병이나 월 1회 이상 장기간 진료가 요구되는 경우 진료비와 부가서비스 경비(교통비, 외부간병인 등)는 ‘갑’ 또는 ‘병’에게 별도 징수한다.

④ ‘을’은 입소시 갑의 건강상태 등을 확인하고 기록함은 물론, 갑에 대한 적절한 건강관리를 하여야 하며, 갑의 건강유지, 악화방지를 위하여 적절한 조치를 취해야 한다

⑤ ‘을’은 갑의 건강관리를 위하여 활력증상 확인, 투약관리, 욕창관리, 낙상방지 등 건강관리 활동을 하여야 한다.

⑥ ‘을’은‘갑’이 의사로부터 월 2회 이상 건강관리를 받을 수 있도록 조치를 취해야 하며, 이상시 지체없이 ‘병’에게 통보한다. (협력의 선정) 협력의 진찰비용 중 본인부담금이 발생할 수 있습니다.

요양시설 협력의 진찰에 따른 본인부담금 발생안내

- 협력의사 : 요양시설 어르신들의 건강관리를 위해 지역의사회를 통해 추천기준에 따라 추천, 지정되어 매월 2,4째주 시설을 방문하여 진찰, 관리합니다

. 계약의 : 별내 참사랑의원(이수현 원장님)

2020년 계약의사 진료비 본인부담금

	일반 20%	감경/의료 12%	감경/의료 8%	기초생활수급자 0%
재진비용 11,540원	2,300원	1,380원	920원	0원
초진 16,140원	3,220원	1,930원	1,290원	0원

처방전발행비용 본인부담 : 1회당 800원

계약의사 진료 동의 여부 동의( ), 동의안함( )

⑦ ‘을’은 갑의 건강관리를 위하여 물리치료, 재활치료를 제공해야 한다.

제11조 【 시설물 배상 】

① ‘갑’은 ‘을’의 시설물에 대하여 그 본래의 용도로 사용해야 하며, ‘갑’에 의한 시설물의 파손 또는 멸실에 대하여는 ‘갑’ 또는 ‘병’이 원상회복 하여야 한다.

② ‘갑’ 또는 ‘병’이 원상회복을 할 수 없을 때에는 ‘을’은 시설물의 잔존가치 등을 고려하여 실비로 산출한 비용을 그 내역과 함께 문서로 제시하고 ‘갑’ 또는 ‘병’은 이에 대하여 납부하여야 한다.

제12조 【 위급시 조치 】

① ‘을’은 ‘갑’의 생명이 위급한 상태라고 판단된 때에는 협약병원, ‘갑’(또는 ‘병’)이 지정한 병원 또는 관련 의료기관으로 즉시 후송하고 ‘병’에게 즉시 통보하여야 한다.

(갑의 지정의료기관 :

갑이 지정하지 않았을 경우는 을이 협약한 병원으로 후송함)

② ‘병’은 제1항의 규정에 의한 통보를 받았을 때에는 신속하게 대처하여야 한다. 다만 대처가 어려울 경우에는 우선 진료를 받을 수 있도록 조치하여야 한다.

사전 의사결정 동의서

③ ‘갑’이 사망하였을 경우에 ‘을’은 즉시 병원으로 후송하고 ‘병’에게 즉시 통보하여야 한다.

단‘병’과 사전에 협약이 있을 경우,‘을’이 장례 절차를 진행할 수 있다.

④ 위 제3항의 규정에 의한 통보가 불가능할 때‘을’은‘갑’의 입소 입소월액 또는 시설의 운영비로 화장에 의한 장례를 집행하고 추후에‘병’과 정산할 수 있다.

제13조 【 임종 및 장례 】입주자의 임종 및 장례절차는 가족이나 연고자가 있을 경우와 무연고자를 구별하여 정한다.

① 가족이나 연고자가 있을 경우

1. 임종이 임박하였을 시 치료 및 입원은 ‘병’과 협의하여 결정한다.

2. 장례는 ‘병’ 또는 신원 인수인의 정함에 따라 가족이 장례절차의 모든 것을 수행하게 한다.

② 무연고자

1. 임종이 임박하였을 시 치료 및 입원은 ‘을’의 책임 하에 결정 한다.

2. 장례는 행정기관과 협의하여 행정절차에 의거하여 장례가 수행될 수 있도록 한다.

3. 1개월 이내 관할 동(읍, 면)사무소에 사망신고를 한다.

제14조 【 식사 및 간식】

① ‘을’은 1일 3식 및 간식을‘갑’에게 제공하며,‘갑’의 상태에 따라 특별식을 제공할 수 있다. 특별식(경관급식비 등) 비용이 일반 수급자의 식재료비/간식비를 초과하는 부분은 ‘갑’또는 ‘병’이 별도 부담한다.

② ‘을’은 식단표 및 간식제공계획에 대하여 사전에 ‘갑’에게 제공하고 게시하여야 한다.

제15조 【 요양실의 배정 】‘갑’의 요양실 배정은 입소순서에 따르며, 입소 후 ‘갑’의 건강상태, 수발조건, 형평성 등을 고려하여 변경할 수 있으며 ‘갑’ 또는 ‘병’의 의견을 반영하여 ‘을’이 조정할 수 있다.

제16조 【 개인정보 보호의무 】

① ‘을’은 ‘갑’의 개인정보를 관계규정에 따라 보호하여야 한다.

② ‘을’은 장기요양서비스 제공에 필요한 ‘갑’의 개인정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 노인장기요양보험 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.

③ ‘갑’의 개인정보수집 및 활용에 대한 승낙은 서면(개인정보수집 및 활용 동의서) 으로 한다.

④ ‘갑’은 ‘을’이 수집ㆍ관리하는 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.

⑤ ‘을’은 ‘갑’의 사생활을 존중하고, 업무상 알게 된 개인정보는 철저히 비밀을 보장한다.

제17조 【 기록 및 공개 】수급자의 생활과 장기요양서비스에 관한 모든 내용을 상세히 관찰하여 정확히 기록하고, 수급자나 가족이 요구할 경우 표준양식에 의거한 기록을 공개하여야 한다.

제18조 【 배상책임 】

① 다음 각 호에 해당되는 경우에는‘을’은 ‘갑’에게 배상할 의무를 진다.

1. 시설 종사자의 고의나 과실로 인하여 ‘갑’을 부상케 하거나 사망에 이르게 하였을 때

2. 상한 음식을 제공하였거나 약을 잘못 투약하여 ‘갑’의 건강을 상하게 하거나 사망에 이르게 하였을 때

3. 시설장비 또는 시설관리가 부실하여‘갑’을 부상케 하거나, 사망에 이르게 하였을 때

4. 학대(노인복지법 제1조의2 제4호의 노인학대 및 같은 법 제39조의9의 금지행위를 말한다)로 인하여‘갑’의 건강상태가 악화되거나, 사망에 이르게 되었을 때

② 다음 각 호에 해당되는 경우에는‘갑’은 ‘을’에게 배상을 요구할 수 없다.

1. 시설 내에서 자연 사망하였을 때

2. ‘을’이 선량한 주의의무를 다했음에도‘갑’이 임의로 외출하여 상해를 당했거나 사망하였을 때

3. ‘갑’이 천재지변으로 인하여 상해를 당했거나 사망하였을 때

4. ‘갑’이 본인의 고의 또는 중과실로 인하여 상해를 당했거나 사망하였을 때

제19조 【 이용계약서의 해석 】

① 이 계약서에서 규정하지 않은 사항은 민법이나 사회상규에 따른다.

② 본 계약으로 발생하는 소송은 민사소송법상의 관할 소재지 법원에 제기한다.

위와 같이 계약을 체결하고 본 계약체결을 증명하기 위하여 쌍방이 계약서를 작성 날인 후 각각 1부씩 보관하기로 한다.

2020년 월 일

(계약자) ‘갑’ 이용자 (인)

‘을’ 대표자 강 태 경 (인)

‘병’ 대리인(보호자) (인)

                    다올건강 실버케어   

경기도 양주시 장흥면 가마골로 246-34

031-826-8800/팩스 070-4938-8800