2013년형 산재신청서류

[신남식]

 

산 업 재 해 보 상 보 험

요양급여 및 휴업급여(최초분) 신청(청구)서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [☑] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간 : 7일

공 통	재  해 근로자	성 명	주민등록번호             -
		주 소 :                                      휴대전화:                 전화번호:
		재해발생일시  년 월 일 시 분
		채용일자:         년    월    일	국 적:		직 종:
		출근시간:	퇴근시간:		작업개시시간:
		보험가입자와의 관계:  □실제사업주  □하수급인  □동업자  □배우자  □부모  □자녀  □형제자매                      □기타 친인척(         )   □해당없음
		종사상 지위: □상용  □임시  □일용		고용형태:  □정규직   □비정규직
		평균급여액:            원(□1개월 □1일)		<사업장의 산재보험 담당자>  성명:       직책:       연락처:
		향후 치유(치료종결)후 동 사업장에서 계속 근무할 의사가 있습니까?				□ 예  □ 아니오
		본인은 「산업재해보상보험법」에 따라 근로복지공단이 산재보험 관련 안내와 고객만족도 조사를 위하여 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.				□ 예  □ 아니오
		본인은 「산업재해보상보험법」에 따라 근로복지공단이 산재보험 관련 안내와 SMS서비스 및 고객만족도 조사를 위하여 본인의 주민번호, 성명, 전화번호 등 개인정보를 제3자(위탁발송)에게 제공하고 조회정보 및 조회결과를 수집․이용함에 동의합니다.				□ 예  □ 아니오

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[  ]

요양

신청구분   □최초요양   □재요양   □전원   □병행진료   □진폐

※ 최초요양 및 재요양 신청시 휴업급여(뒷면)를 함께 청구하실 수 있습니다.

사업장관리번호

-

-

-

  (사업개시번호:                              )

재해원인 및 발생상황

(별지사용 가능)
① 위 재해와 관련하여 음주 또는 음주운전으로 관공서에 신고(접수)한 사실이 있습니까?	□ 예  □ 아니오
② 위 재해와 관련하여 119 또는 소방서에 구조구급․재난 신고(접수)한 사실이 있습니까?	□ 예  □ 아니오
③ 위 재해와 관련하여 경찰서에 사고(사건) 신고한 사실이 있습니까?	□ 예  □ 아니오

※재해경위 등 주요사항을 사실과 달리 기재하여 보험급여를 지급받은 경우에는「산업재해보상보험법」제84조에 따라 배액징수 등 불이익 처분을 받게 되오니 사실대로․구체적으로 기재하셔야 합니다.

※작성방식: 어디에서(·구체적장소), 무엇을 하기 위해(작업내용, 목적), 무엇을 사용하여(작업도구, 취급물질) 어떻게 하다가(경위, 동작, 움직임), 어떤 이유 때문에 어떻게 재해를 당하였는지 작성하여주시기 바랍니다.

목격자가 있는 경우: 성명(          ), 연락처(                 ), 재해자와의 관계(             )

가해자가 있는 경우: 성명(          ), 연락처(                 ), 재해자와의 관계(             )

재요양을 받는 사유

사유

 □금속내 고정물 제거  □증상악화로 인한 요양   □물리치료

 □증상악화로 인한 수술적 가료  □의지장착을 위한 요양  □기타

수술할 경우 기재

수술부위:           수술예정일자:    년   월  일

재해 발생 후 현재 요양 중인 의료기관 전에 진료(치료) 받은 의료기관

   ․ 의료기관명:                        ․ 소재지:

   ․ 의료기관명:                        ․ 소재지:

 ․ 전원의료기관명:                      ․ 소재지:                         ․ 신청사유:

※전원이란 생활근거지 또는 전문적 치료 등을 위해 현재 요양 중인 의료기관에서 다른 의료기관으로 변경하는 것을 말합니다.

(뒷면에 휴업급여 청구서가 있습니다)

요양급여 및 휴업급여 최초양식.hwp

휴업급여청구서-신안.hwp