< Thoracentesis >
1. 목적
1) 치료적 목적: 기흉이나 혈흉, 농흉이 있을 때나 흉막염이 있어 흉막강 내에 물이 고여 있을 때 이들을 제거함으로써 폐의 허탈을 막아 호흡부전을 방지하고 염증 위험을 없애기 위함이다.
2) 진단적 목적: 삼출액을 뽑아 생화학검사, 세균검사, 세포검사를 시행한다. 임상검사는 이들 삼출액의 성상, 색깔과 피가 섞여 있는지 관찰한다. 결핵이나 림프종, 암이 있는 환자는 삼출액에 림프구가 증가한다.
2. 준비물
: 국소마취제, 50ml syringe, 17G needle, 3-way stopcock, 소독된 검사 튜브와 모을 그릇, 지혈감자, 소독된 고무관, 소독포, 피부소독을 위한 기구, 멸균된 가제, 멸균된 장갑, Plaster 등
※ 금기환자: 협조가 불가능한 환자나 심각한 저혈소판혈증이 있는 환자
3. 방법 및 과정
1) 검사 전(시행 중) 간호
(1) 검사절차에 대해 설명하고 검사승낙서를 받는다.
(2) 검사 전 대상자에게 검사의 목적과 방법, 절차를 설명하여 안심시키고 검사 중 움직이지 말 것과 검사가 끝난 후 약간의 불편감이 있다는 것을 설명해 준다.
(만일 검사 중에 환자가 갑자기 움직이면 주사바늘이 안으로 들어가서 간이나 폐에 손상을 초래할 수 있다.)
(3) 검사 전 대상자의 호흡상태와 V/S check.
(4) 흉부 방사선 촬영과 그 외에 선행되어지는 검사 확인.
① 삼출액 천자: 후액와선상 7~8번째 늑골 사이
② 공기 천자: 중앙액와선상 2~3 늑골 사이
(5) 가능하다면 대상자는 발을 의자에 버티고 침대 가장자리에 앉는다. 높은 침상옆 탁자를 이용해 굽힌 팔 위에 머리를 기대거나 의자 등받이를 보고 두 다리를 벌리고 앉아 팔 머리를 의자등에 기대도록 한다.
(6) 옷을 올린 후 플라스타나 켈리로 고정 준비를 한다.
(7) 천자는 무균적 방법으로 의사가 시행하며 피부 소독 후 국소마취제를 천천히 주입한다.
(8) 늑막강에 천자 바늘을 삽입하여 위치 확인되면 주사기로 액체를 뽑아 본 후 3-way로 잠근다. 주사기로 체액을 뽑아 5~10ml 흡입하여 소독된 검사튜브에 담는다.
(9) 삼출액은 천천히 흡인해야 하며 한번에 1200ml 이상 뽑지 않아야 한다. 또는 30분 안에 늑막액을 1500ml 이상 제거하지 않도록 한다.
(한번에 너무 많이 뽑으면 순환허탈이나 급성 폐수종에 빠질 위험이 있으며 페가 미쳐 팽창되지 못하여 숨이 타거나 기침, 통증 유발)
또한 시술도중 주사기의 플런저를 너무 세게 잡아당겨 폐를 손상시켜 기흉이 되거나 천공을 입히는 일이 없도록 주의한다.
(10) 검사가 진행되는 동안 V/S, 전체적인 모습, 호흡상태를 관찰한다.
(11) 시행 동안 맥박(반사성 서맥)과 호흡수를 재고 대상자에게 오한, 통증, 오심, 기침, 호흡곤란, 순환장애, 청색증, 발한 등이 있는지 관찰한다.
2) 검사 후 간호
(1) 바늘 제거 후 천자 부위에 작은 소독 거즈로 대고 압박 드레싱을 한다.
(2) 1시간 정도 천자 부위가 위로 가도록 측와위로 눕혀 천자부위로 삼출물에 새어나오지 않도록 하고 빨리 아물게 한다.
(3) 채취한 검사물은 곧 검사실로 보낸다.
(4) 간혹 합병증이 생길 수 있으므로 세심하게 관찰한다.
- 혈관에 있던 수분이 흉막강 내로 나왔을 경우 순환혈량의 부족으로 인해 쇼크가 올수 있다.
- 그 외 천자부위가 새는지, 기흉 증상이 있는지, 객담에 피가 섰이는지, 객혈이 있는지, 심한 기침, 호흡곤란, 청색증 등이 있는지 관찰한다.
- 많은 양의 삼출물을 빼내었을 때 이상 증상이 있다면 종격동의 변위를 생각해야 한다.
(5) 천자 후 X선 촬영을 하여 삼출액이나 공기가 남아 있는지, 폐가 완전히 재팽창되었는지 확인하고 많은 양의 삼출액을 제거했을 경우 전해질 불균형이 초래되기 쉬우므로 검사 후 교정한다.
※ 잠재적 합병증: 기흉, 출혈, 폐부종, 반사성 서맥과 고혈압, 전해질 불균형)
4. 해석
1) 세포수: 백혈구의 수가 1,000mm3을 초과하면 삼출액임을 추정할 수 있다.
다형핵 백혈구가 두드러지는 경우는 급성 감염 상태를 가리키는 것이다.
백혈구의 1/2 이상이 소형 임파구일 때는 결핵이나 종양으로 인한 삼출액이다.
2) 단백함량: 3g/dl보다 많으면 삼출액이라 할 수 있다.
반면에 울혈성 심부전으로 인해 흔히 나타나는 누출액은 단백질 함량이 3g/dl 이하이다.
3) Layic dehydrogenase(LDH): 혈청에 대한 늑막액의 LDH의 비가 0.6 이상일 때에는 전형적인 삼출액이다. 혈청에 대한 늑막액의 단백비가 0.5 이상이고 동시에 혈청에 대한 늑막액의 LDH비가 0.6 이상일 때는 확실하다.
4) 포도당: 보통 흉막강 내의 포도당 수준은 혈청과 비슷하다.
포도당이 600mg/이하인 경우는 결핵이나 악성종양인 경우가 많고 류마티스 관절염과 농흉에서도 흔히 발견된다.
5) 아밀라제: 악성 삼출의 경우엔 아밀라제의 농도가 약간 상승한다.
6) 그람염색과 세균배양: 이 검사는 세균성 폐렴이나 농흉이 삼출이 생긴 원인으로 생각될 때 시행된다. 가능하면 이 검사는 항생제 치료를 시작하기 전에 실시되어야 한다.
7) 결핵균과 곰팡이 배양: 결핵에 의해 삼출액이 생기는 경우가 흔하므로 결핵균이 있는지 배양해 보는 것이 좋다. 면역 방어가 저하된 환자에 있어서 곰팡이가 폐 삼출의 원인이 될 수 있다.
8) 세포학적 검사: 악성 삼출 환자의 50~60%에서 종양이 발견된다고 보고되었다.
9) CEA: CEA는 다양한 악성 상태에서 상승하고 몇몇 양성 상태에서도 상승한다.
10) pH: 늑막액은 pH7.4 혹은 그 이상이다. 농흉이 있을 때는 pH 7.2이하이다.
결핵이나 악성종양일 때는 pH 7.2~7.4이다.