9월1일 강의 정리

[박건용]

특수교정재활치료 강의 2013년 9월 1일 첫 번째 숙제

● 의학적으로 인대가 붙는데 6주 걸린다. 뼈는 20주, 5개월(8주에서 20주 정도)

● 방향과 힘을 고려한 specific graded exercise로 인대손상을 빨리 회복시킨 사례

● 김송준 소장님을 만나 MET를 접하다.

● 문제 발생 → 대안을 찾는다. 해부학적 연결을 기초로..

● 방대한 지식의 양에 놀랄 수 있다. 또 그 많은 지식을 공부해도 연결, 정리, 통합되지 않으면 무의미하다. 지식을 쌓고 연결 통합하고, 다시 공부하고 연결, 통합하는 과정을 수없이 반복해야... 이 공부는 정직한 공부

※ 학문을 길을 갈 사람들은 명심하라! (중용 제20장)

博學之. 끊임없이 배워라. 이 강의는 body physiology와 biomechanics에 대해 ‘박학지’하는 강의

審問之. 깊고 깊게 물어라. 愼思之. 사려깊게 생각하라. 明辯之. 명확하게 옳고 그름을 가려라. 篤行之. 끊임없이 실행하라.

이 강의를 듣고 묻고 생각하고 판단하고 실행하라. 그러나 그것만으로 부족하더라.

체크지. 옳았는지 틀렸는지 체크하라. 반복지. 다시 배우고 묻고 생각하고 가려서 실행하라 결과지. 큰 결과를 내라(임상적 결과로도 현실적으로도...).

● 만지면 풀린다. 일시적 muscle spasm은 적절한 강도, 정확한 위치에 그 근육을 움직이면서 만지면 풀린다. TrPs는 조금 다르다.

※ the nature state of the human body is to be in motion.

- ‘움직이지 마라’고 말하는 것은 죄를 짓는 것. 대신에 ‘그 동작만 하지마세요’, ‘언제까지만 하지마세요’라고 하고 대안을 주어라. 예) 무릎이 붓는다. 2.5cc 무릎을 보호하기위해 붓는다. 그래도 걸어야 한다면 대안을 줘라. 누워 쉰다면 깁스도 안하는 게 낫다. 예) 요추disc 환자 장거리 운전해야 된다 하기에 대안 제시. 앉아있으면 누울 때보다 15배 압력이 높다. 운전하면 20배. 앉는 자세 깊숙이 하고 abdominal bracing하고 운전하고 통증 오면 휴게소에서 쉬고 core 운동, 신경 스트레칭 하라고 티칭.

- 움직이지 않으면 ∽ 근위축, 미토콘드리아 줄고∽ 움직임 센서가 줄어든다. 인대, 관절∽ 등에 센서가 뭐가 붙어 있나?에 맞추어 specific graded exercise를 시킨다.

- 무릎부종 적절한 방향, 적당한 강도로 움직이면 3~5이면 다 빠진다. 관절마다 최적의 움직임을 이해해야..

- 해부학이 안 되어 있으면 못 따라온다. 공허하다.

- 인체는 살아있는 기계, 움직이는 기계. 그러나 기계와 다르다.

- 상처가 나으면서 딱딱해진다. scar tissue가 생긴다. 상처의 회복을 scar 안 남게 움직임을 통해 도와줘야...

※ muscle pain은

㉮생리적 수축, spasm, reflexive muscle contraction, overuse로 발생.예) disc가 앞으로 밀려갈 때 인대가 뼈 강도의 50%로 잡아준다. 이 때 reflexive muscle contraction으로 spasm이 발생, 진동건으로 긴장을 풀고 길이 맞춰주면 바로 풀린다.

㉯병리적수축 TrPs, 근세사활주기전에 칼슘이 침착되면 taut band 발생, 진동건으로 spasm은 바로 풀리고, TrPs는 병리적 문제로 일주일 걸린다. ㉰근피로(관절이 무리하게된다) 근지구력 키워야.. spasm, taut band, 근막 긴장등에 viscoelasticity 점탄성이 떨어져 있다. 점성에 collagen이 있어 탄성이 있다.

● 모든 통증의 완치는 짝힘의 균형을 회복하는 것으로 출발한다. 근막의 가소성 때문에 부정렬이 일어난다. 어깨의 경우 내회전과 외회전 짝힘의 균형이 100:63으로 힘을 맞춰야 한다.

어깨 통증이 발생하면 72%에서 어깨 외회전 근력이 약화되어 있다. 어깨 내회전 힘과 외회전 힘 사이의 균형 및 대응력은 외회전의 근력이 65% 이상은 되어줘야 한다

- 운동의 강도, 횟수, 속도, 스트레칭의 시간 등 각각의 case에 맞춰 디자인을 해야. 힘의균형, ROM의 균형을 맞춘다. 정상 ROM을 알아야.. 골극이 생겨 ROM의 제한이 있을 때 어느 정도 어디까지 포기해야하나? 상상력이 중요..

- 몇 회, 몇 초, 몇 세트, 하루 몇 번 등을 알아야 한다. 운동선수 치료하는 치료는 우리영역에서 벗어난다. 일단 우리는 static한 상태, 움직임에 필요한 최소한의 안정성을 목표로 한다.

- 통증에 감사하라. 통증은 우리에게 기회를 준다. 어떤 문제가 있다는 신호를 준다. 통증이 일어난 조건을 찾아서 해결하는 게 우리의 일이다.

● primary TP는 3~6개월 간다.

● 생리학, 해부학을 알아야 병리학적 상태를 치료한다.

● 생명은 죽을 때까지 재생된다. 연골도 조금은 된다. 신경도 된다. 늙어 죽을 때까지 muscle은 재생된다.

※ 대안이 없는 공부는 공부할수록 절망하는 공부, 절대 하지마라. 만성통증을 깊게 공부했지만 결론은 ‘안 낫네’. 하지만 낫는 case가 있다. 공부를 하면 대안이 있어야 한다. 또 그 대안이 명백한 과학적 사실을 기반으로 해야 한다

- 정상정렬 line of gravity 중력선에 맞추어 보행, 행동, 자세 취한다. 외이도, C2(dens), CT junction, TL junction, ilium 중간(whole body center of gravity), hip joint, knee joint, malleolus

- 중력선을 기준으로 일자목, round shoulder, thoracic kyphosis, 일자허리, 골반 경사 문제, back knee, OX다리, pronation 본다.

- ankle에서 중력이 60%는 발뒤꿈치로, 40%는 앞쪽으로 부담(36.3%중족부, 0.7%는 전족부/ 중족부와 전족부에 가해지는 부하를 100%로 볼때, 첫번째 중족골에 가해지는 부하는 50%, 두번째 중족골에 가해지는 부하는 30%, 나머지 중족골에 가해지는 부하는 20%.) 족궁이 무너지면 중력선이 바뀐다. 족궁 무너지면 발바닥에 굳은살, 못박히고, 족저근막이 늘어나 족저근막염, bone spur, 족근동증후군, 비복근, 가자미근이 늘어나고, 비복근의 균형이 깨지고, 후경골근이 lengthenin되면서 약화되어 족근관 압박, 비골근 균형, 무릎 90%이상 밖으로 빠진다. TFL 단축, 슬개골 경골조면에서 당긴다. 오스굿, 대퇴골두무혈성괴사, 골반의 전후 회전문제.

※ 통증의 원인(염증은 10%도 안된다. 나머진 거의 결합조직과 관련, 치료는 운동)

1. 염증 – 10%도 안된다. 소염진통제가 잘 안 듣는 이유. 염증은 3~5일이면 낫는다. 3일 지나도 얼음팩을 쓰는 이유는 계속 과사용하기 때문. 적절한 운동(⓵ painless 아프지 않는 ROM으로 ⓶ 천천히 ⓷부하없이(deload도 가능), 이때의 운동은 근력 강화가 아니다. 활성화)을 하고 얼음팩 하면 부종 3일내 다 빠진다. hot pack은 염증부위에 닿지 않는다. 심부열자극은 고주파, 초음파로

2. 유착(비정상적 장력 - 롤핑, 근막이완술, medical exercise therapy) - 녹슬면 아플 수도 안 아플 수도 있다.

3. 불안정성

4. 힘균형

5. overload, joint pain

● 순환이 안 된다 → 혈관을 만들어 줘라 → viscoelasticity를 좋게 하라 → 근육을 만들어라.

● 가장 많은 경우 부정렬로 인한... 치료는 국소 위주로 하다가 execise는 부정렬 맞추는 것부터..

● 유착 contracture 구축, 팔꿈치 골절로 extension 다 안되는 경우 있다. 이런 구축은 안된다. (한 5년하면 될까?)

● 짝힘. 기계적 과부하를 못 견디면 아프다 – 근지구력 차이, 근피로에 빠지면 아프다. 조직이 무력하면 부하를 못 견디고 아프다. 근막이 당기면서 통증, 근육이 포기하면 joint pain, 부종이 생긴다.

※ 자세가 바르면 근주막(perimysium)이 active contraction해서 근수축이 안 일어난다. 수동적 근육 안정성(passive muscle stiffness), 바로 perimysium, connective tissue 덕분이다. 과도하게 근력을 쓰면 1시간, 수 시간 서 있거나, 앉아 있을 수 없다. 근주막의 acive contraction으로 자세 무리 없이 유지할 수 있다.

● 발 디딜 때 근육이 충분하지 않으면 관절에 과부하, 근육이 충분해도 reaction time이 부족하면 근육 힘 쓰기전 인대, 연골 손상. knee buckling – 무릎 힘 빠진다. 무릎 손상의 상당 부분. 근력이 빠지면 연골, 인대가 손상.

● ligament 뼈강도의 50%, bone to bone, 원래기능은 방향과 크기를 모니터한다.

● 모든 문제를 해결할 수 있는 것, 생체 역학에 근거한(적절한 강도, 방향, 시간, 횟수에 맞는) movement, medical exercise

● 연골은 통증을 못 느낀다.

※ loosed packed position, resting position – 관절의 열린자세는 "관절이 가장 loose한 자세"(관절가동법을 시행 할 때/ 관절의 안정성을 검사할 때/ 손상된 관절에 부하가 거의 없는 상태)

	관절의 안정(열림)위치	관절의 잠김위치
척추후관절 측두하악관절 견갑상완관절 견쇄관절 흉쇄관절  척골상완관절 요골상완관절 근위요척관절 원위요척관절 요골수근관절 수근중수관절 중수지절관절 지절간관절 고관절 슬관절 거퇴관절 거골하관절 중족근관절 족근중족관절 중족지절관절 지절간관절	굴곡과 신전의 중간부위 입을 약간 벌림 55외전, 30수평내전 정상 생리적 자세에서 팔을 옆에 둠 정상 생리적 자세에서 팔을 옆에 둠 70굴곡, 10회외 완전 신전, 왼전 회외 70굴곡, 35회외 10회외 약간 척측편위된 중립자세 외전-내전과 굴곡-신전의 중간 약간 굴곡 약간 굴곡 30굴곡, 30외전, 약간의 외회전 25굴곡 10족저굴곡, 최대내반 최대외반의 중간 ROM의 중간 ROM의 중간 ROM의 중간 중립 약간 굴곡	신전 이를 꽉 다뭄 외전, 외회전 팔90도 외전 어깨관절 최대 거상 신전 주관절90굴곡, 하완5회외 5회외 5회외 척측편위와 신전 완전 굴곡 완전 대립 약간 신전 완전 신전, 내회전 완전 신전, 종강이 외회전 최대 배측굴곡 회외 회외 회외 완전 신전 완전 신전

※ 통증이 있다. 어디 아프세요? 여기요. 콕 집도록 한다. 최초의 검사는 관련 관절의 ROM check, movement accessment, ROM은 active, passive ROM으로 나누어 본다. synovial fluid 상태, disc 있는지 등 관절 하나 하나 다 공부할 것이다. 각론에서 구체적 문제를 찾아간다. pathology 병변을 찾는다. 많이 아프지 않은 경우 ROM 제한은 대부분 유착. 자신의 ROM test. my ROM 제한(고관절 외전, 외회전 Lt, 발목 배측굴고 Lt, 어깨 내회전 Rt). ROM이 안 나오는 것은 통증 유무와 관련 없이 기능부전이다.

※ 새로운 의료의 패러다임

결합조직의 패러다임: 모든 치료는 인체조직이 대부분 결합조직으로 이루어져 있기에 가능하다. 결합조직에 감사하라. 모든 문제 해결의 핵심이다.

muscle stretching이라고 하지만 늘려서 유지되는 것은 connective tissue plasticity

※ 결합조직

GAGs(glycosaminoglycan) 가장 많다. gelatinous amorphous substance. 그냥 제리다. gel 안에 collagen이 들어있다. collagen이 뼈강도의 50%, 뼈는 gel+collagen+칼슘. 우리가 먹는 포도당의 60%가 결합조직을 만드는 데 쓰인다. 인체조직의 대부분이 결합조직으로 되어있다. GAGs+collagen+fibroblast로 되어있다. fibroblast는 stem cell 다음 단계. 죽을 때 까지 fibroblast를 만든다. 피부는 elastine이 있어 많이 늘어난다. elastine은 자기 길이의 200% 늘어난다. 뼈도 결합조직에 칼슘 박힌 것이라 변형이 가능, O,X 다리, 성장기 아동에 변형이 가능, 성장판 자극되는 방향으로 자란다. 근육운동에서 발생한 Piezo eletricity압전력이 뼈를 변형시킨다?

※ 회복 – 결합조직이 회복. gel은 그대로인데 collagen type, elastine이 바뀐다.

- tendon : 회복시 단단해져야 하지만 function도 회복되어야..

- 건초(tendon sheath) : 건과 retinaculum, 주위조직 마찰력 줄임

- 인대 : bone to bone 수동안정성, 움직임 방향을 모니터링

- 관절낭 : 몇주(6~8주) 고정되면 contracture 구축, 활액, 관절낭내 압력인지, 움직임 방향, 크기, 속도 조절

- 조직이 손상 입어 물을 함유(inflammation), 삼투압, 세포크기가 변함

- bone spur도 결합조직이 당긴 것.

- repair – scar 생긴다. 결합조직이 lubricant 하지 않다.

- regeneration – 조직의 방향대로 lubricnat, 적절한 스트레칭, medical exercise로 가능

결합조직을 viscoelaticity ↑, lubricant ↑, plasticity ↑ 하면 전기(한의학적으로 氣)가 잘 통하고..

- 피부, belt 유착 뜯어보자. belt(retinaculum). 발목의 retinaculum은 종아리 근육, 발바닥의 문제 일으킬 수 있다. 발목, 인대 손상이 후 다 나은 후 pain, dysfunction이 남는다. - dysfuntion은 주로 발목, hip, scapular(견흉관절, round shoulder로 나타난다)

※ 무릎관절을 직접 연결하는 근육은 rectus femoris, popliteus 뿐이다. one joint muscle. 나모지는 two joint muscle이다. 그러기에 고관절, 발목, 발바닥을 무릎과 같이 봐야.. 통으로 보는 방법이 ROM을 통해서이다.

- 참가 원장님 직접 사례: Rt knee buckling, squat 할 때 자세관찰, 무릎, 발목, 고관절 ROM check, 슬개골 압박 움직일 때 통증, 사각사각 소리, 느낌 있다 → 연골연화증(chondromalacia, collagen이 보풀처럼 일어난 상태, 금방 풀어질 때 있다. 적절한 압력으로 움직여 주면 소리가 점차 줄면서 부드러워짐), 고관절 굴곡제한이 suboccipital release하고 ROM 증가. 고관절 외회전 제한에 안 아프면 더 늘이면서 진동건, 아프다면 늘이는 힘에 저항시키면서 진동건.

※ 진동건은 3~5번 정도 한부위를 자극하면 충분, 각 근육을 그 근육의 움직임을 시키면서 진동건으로 release. 낙침도 그냥 그 자리에서 좋아진다. 거의 상부승모근, 견갑거근의 문제. 많이 심한 사람은 자극이 심하게 느껴져 reflexive contraction이 일어날 수 있다. 그래서 반대쪽부터하고 환측으로..

- TP 제거하는 최고의 방법은 isolated stretching하면서 허혈성 압박.

- 진동건을 사용할 때 너무 무리해서 하지 마라. 편의상 진동건을 쓰지만 손의 고유한 감각이 저 중요하다. 유착, TP, spasm 등으로 오느 통증에 진동건이 좋다. 하지만 편법이다. 끊임없이 만져라, 촉진하려는 노력을 계속해야..

- 진동건에 여자들 중 간지럼 심한 경우 더 강하게 통증 유발시켜라(Guideline #18: If a Client Is Ticklish, Have the Client Place a Hand Over Your Palpating Hand - 환자가 간지럼을 탄다면 당신의 손을 겹쳐서 더 깊은 압력을 가하면서 촉진하라. (과학적 촉진법 3. 근육촉진을 위한 20개의 가이드 라인)). 진동건을 사용할 때 몸을 움직이면서 치료, 진동건을 근막경선해부학과 연결시켜 해보라.

※ 촉진palpation의 원칙

항상 만져라. 결합조직의 문제를 해결하라.

1. 당신이 모르는 것은 절대 만지고 느낄 수 없다. "You cannot feel what you do not know."

2. 어떤 조직이든 정확하게 만질 때까지 포기하지 말고 촉진하라. Whatever the case may be, you should not give up if you are unable to palpate a structure immediately and with confidence.

- 촉진의 압력을 정량화하는 것은 어렵지만 추천되는 압력은 5g~4kg이다. 낮은 압력으로는 눈동자를 눌러 편안한 느낌의 압력을 말하고, 높은 압력은 손가락을 딱딱한 책상을 눌러 손톱이 하얗게 되는 정도의 압력을 말한다. 

- 누르면 풀린다. 적절하게 움직이면서 누르면 더 잘 풀린다. anatomy trains에 따라 누른다.

●키안크는 애들 connective tissue 붙어있다. 성장치료의 기본이 결합조직을 풀어주는 것.

●봉약침을 30만대1로 희석해 쓴다. 병원에서 3000대1로 쓰니 1년에 한번 shock 발생

※ 스트레칭

다양한 시간과 횟수가 있지만 현재 결론은 5초에 3회씩, 요가 같은 경우 시간이 긴 데, 정신적 요소가 움직임과 함께하기 때문, 하지만 대부분 내원환자는 5초가 적당.

스트레칭할 때 발목이 반듯해야, 쟁기자세는 segment 하나하나 사용하는 느낌으로, 잘 안 낫는 elbow 질환에 stetching, painless ROM 45회 3세트만으로도 많이 호전된다.

● 체중을 걸고 squat → 닫힌 사슬(고관절, 발목도 움직인다)

그냥 앉아서 슬관절만 굴곡, 신전 → 열린 사슬(무릎만 움직인다)

● 무릎은 고관절의 노예(크레이그 리벤슨)

● 슬굴근, 대퇴사두근 균형을 잡기 위해 core가 기본, core 이후 lower kinetic chain, lumbar-pelvic-hip

※ 모든 시작은 ROM에서 시작한다.

- connective tissue release → MFR, stretching

- muscle activity 활성화 → painless, 천천히, 정확한 방향, 45회 3번.

[윤연우]

역시~~^^