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임신·출산 진료비지원 지정 요양기관 신청서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
요양기관명 |
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요양기관기호 |
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대표자 |
성명 |
주민등록번호 |
- |
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사업자등록번호 |
연락 가능한 전화번호 |
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FAX번호 |
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요양기관주소 |
( - ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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국민건강보험법 시행령 제25조의2에 의하여 임신·출산 진료비 지원을 위한 요양기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
대표자 : (서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하 |
210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))
[별지 제1호의2서식〕 (앞쪽)
임신·출산 진료비지원 지정 요양기관 변경신고서 | |||||||||||||||||||||||
요양기관명 |
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요양기관기호 |
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대표자 |
성명 |
주민등록번호 |
- |
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요양기관주소 |
( - ) |
전화번호 |
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비급여검사 비용 변경사항 | |||||||||||||||||||||||
검사명 |
변경전(원) |
변경후(원) |
변경일 | ||||||||||||||||||||
최저 |
최고 |
최저 |
최고 | ||||||||||||||||||||
□산전초음파 |
□일반 |
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□정밀 |
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□입체 |
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□양수검사 |
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국민건강보험법 시행령 제25조의2에 의하여 위와 같이 임신·출산 진료비지원 지정 요양기관의 변경내역을 신고합니다.
년 월 일
대표자 : (서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하 |
210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))
[별지 제1호의3서식〕 (앞쪽)
임신·출산 진료비지원 지정 요양기관 탈퇴신고서 | ||||||||||||||||||||
요양기관명 |
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요양기관기호 |
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대표자 |
성명 |
주민등록번호 |
- |
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요양기관주소 |
( - ) |
전화번호 |
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* 탈퇴일 |
탈퇴사유 |
□ 산부인과전문의 비상근 □ 비급여검사 비용 비공개 □ 자진포기 □ 기타( ) | ||||||||||||||||||
국민건강보험법 시행령 제25조의2에 의하여 위와 같이 임신·출산 진료비지원 지정 요양기관의 탈퇴를 신고합니다.
년 월 일
대표자 : (서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하 | ||||||||||||||||||||
비고 : * 표시란은 기재하지 마십시오. |
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
건강보험 임신·출산 진료비 지원 신청 및 임신확인서 | |||||||||||||||||||||
①수진자 (임신부) |
성명 |
주민등록번호 | |||||||||||||||||||
- |
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②전화번호 |
자택 : |
휴대전화(□ SKT □ LGT □ KTF) : | |||||||||||||||||||
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국민건강보험법 시행령 제25조에 의하여 임신·출산 진료비를 신청합니다.
년 월 일
⑧신청인 : (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 수진자(임신부)와의 관계 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하 | |||||||||||||||||||||
구비서류 : 수진자(임신부)와의 관계를 입증할 수 있는 서류(가족이 신청한 경우에 한함.) - 주민등록표등본, 가족관계증명서 등 |
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
건강보험 임신·출산 진료비 지원 신청 및 임신확인서 작성요령 |
① : 수진자(임신부)의 성명을 한글로 기재하고, 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. ※외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다.
② : 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재)하여야 하며, 휴대전화를 기재한 경우 해당 이동통신회사를 반드시 체크(☑)하여야 합니다.
③ ~ ⑥ : 요양기관에서 기재하는 항목입니다.
⑦ : 반드시 수진자(임신부) 본인의 이름을 기재한 후 본인이 서명을 하거나 인장을 찍어야합니다.
⑧ 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. -수진자(임신부) -가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매
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〔별지 제2호의1서식〕 (앞쪽)
건강보험 임신·출산 진료비 지원 신청 변경신고서 | ||||||||||||||||||||||||
수진자 (임신부) |
성명 |
주민등록번호 | ||||||||||||||||||||||
- |
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전화번호 |
자택 : |
휴대전화(□ SKT □ LGT □ KTF) : | ||||||||||||||||||||||
변 경 사 항 | ||||||||||||||||||||||||
변경항목 |
변경 전 |
변경 후 | ||||||||||||||||||||||
□ 임신확인일 |
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□ 분만예정일 |
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※ 요양기관 확인란(임신확인서)
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국민건강보험법 시행령 제25조에 의하여 위와 같이 건강보험 임신·출산 진료비 지원 신청의 변경을 신고합니다.
년 월 일
신청인 : (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 수진자(임신부)와의 관계 ( )
국민건강보험공단 이사장 귀하 | ||||||||||||||||||||||||
구비서류 : 수진자(임신부)와의 관계를 입증할 수 있는 서류(가족이 신청한 경우에 한합니다.) - 주민등록표등본, 가족관계증명서 등 | ||||||||||||||||||||||||
비고 : 1. 변경사항 신고 시 임신확인서를 요양기관에서 먼저 확인 받은 후 신청 가능합니다. 2. 성명 개명, 주민등록번호 정정 등 단순 인적사항만 변경된 경우는 동 지원 신청 변경 신고대상이 아닙니다. |
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
★_100329_임신·출산_진료비_지원에_관한_기준.hwp
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