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성 명 |
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자 택 | 주 소 | (우편번호 ) | |||||||||
전화번호 |
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직 장 | 직 장 명 |
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주 소 | (우편번호 ) | ||||||||||
전화번호 |
| 팩스번호 |
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학력사항 | 취득연월일 | 학 교 | 학 위 | 전 공 | |||||||
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경력사항 | 근무기간 | 근 무 처 | 직 위 | 주요업무 | |||||||
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자격증 보유현황 | 취득연월일 | 자 격 증 명 | 인가ㆍ관리기관 | 비 고 | |||||||
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저서 및 논문 |
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기타사항 |
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위와 같이 제안서 평가위원 등록 신청서를 제출합니다.
2017. 11. .
작성자 : (서명 또는 인)
영월군수 귀하
(별지 2)
보 안 각 서
○ 사 업 명 : 『영월군지 편찬 용역』
○ 발주부서 : 영월군 기획혁신실
본인은 위 협상에 의한 계약의 제안서평가위원회의 평가위원으로 위촉받아 평가업무를 수행함에 있어 아래사항을 준수하고 관계 절차에 따라 위원의 양심과 도리로 공정하게 수행할 것을 서약하며 이에 각서를 제출합니다.
1. 당해 평가업무 수행과정에서 습득한 평가위원(예비위원을 포함)정보 등 제반내용을 외부에 누설하지 않겠습니다.
2. 이유여하를 막론하고 이해관계자에게 어떤 부당한 요구를 하거나 금품․향응 등을 제공받지 않겠습니다.
3. 평가위원으로 수락한 시점부터 평가가 완료될 때까지 입찰참여업체의 관계자와는 어떠한 경우에도 직․간접적으로 개별 접촉하지 않겠습니다.
4. 위 내용을 위반할 시에는 관계법령에 따라 어떠한 처벌이라도 감수하겠습니다.
2017. 11. .
서약자 : (서명 또는 인)
영월군수 귀하
(별지 3)
개인정보 제공 동의서 |
『제안서 평가위원등록』 개인정보 제공 동의서 | |||
성 명 |
| 생년월일 |
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본인은 “영월군지 편찬 용역” 제안서 평가위원 등록 서식에 따른 본인 확인을 위한 개인정보 제공에 동의합니다. 2017 년 11 월 일 동의인 : (서명 또는 인)
영월군수 귀하 | |||
【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ (영월군)은 제안서 평가위원 등록 시 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. - 필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 직장, 경력사항 등
【 개인정보 수집 목적 】 ○ “제안서 평가위원” 자격의 적정여부 등 확인을 위하여 개인정보를 수집합니다.
【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기합니다. 단, 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. - 보존기간 : 5년 - 보존사유 : 공공기록물관리법 보유기간 책정 기준표에 의거 |
출처 : 영월군