“보험사 보험금 지급 거절 사유 1위는 주치의 진단 불인정”

[메리츠 성태환]

“보험사 보험금 지급 거절 사유 1위는 주치의 진단 불인정”

출처 : KBS뉴스 ㅣ 2026-06-07 12:10

출처링크 : “보험사 보험금 지급 거절 사유 1위는 주치의 진단 불인정” | KBS 뉴스

보험사가 주치의의 진단을 인정하지 않으면서 보험금 지급을 거절하는 사례가 빈발하고 있다며, 소비자원이 주의를 당부했습니다.

오늘(7일) 한국소비자원이 공개한 자료를 보면, 지난해 접수된 보험 관련 피해 구제 신청 930건 가운데 85.8%인 798건은 보험사가 보험금 지급을 거절한 사건이었습니다.

보험사가 보험금 지급을 거절한 이유로는 ‘주치의 진단 또는 치료 불인정’이 538건으로 전체의 67.4%를 차지했습니다. 약관 적용에 대한 이견은 전체의 20.7%, 손해액에 대한 이견은 전체의 9.0%였습니다.

특히 보험사가 대학병원 등 종합병원 의사의 진단까지도 인정하지 않은 사례가 적지 않았습니다.

보험사가 의료자문(보험금 지급 여부를 결정하는 과정에서 피보험자의 질환에 대해 전문의의 소견을 묻는 것)을 요구하며 보험금 지급을 거절한 377건 가운데 38.5%(145건)는 환자 주치의가 종합병원급 소속 의사였습니다.

주치의가 병원급 의사인 경우는 전체의 31.3%(118건), 의원급 의사인 경우는 전체의 30.2%(114건)이었습니다.

구체적인 분쟁 사례를 보면, A 씨는 2024년 9월 대학병원에서 자기공명혈관조영술(MRA) 검사를 받은 뒤 주치의로부터 경동맥 폐쇄와 협착을 진단받아 보험사에 보험금을 청구했습니다.

그러나 보험사는 “유의미한 혈관 협착이 확인되지 않는다”며, A 씨가 의료 자문 시행에 동의할 때까지 보험금 심사 절차를 무기한 중단했습니다.

B 씨는 지난해 요추 추간판탈출증, 신경관협착증을 진단받고 병원에 입원해 풍선확장 신경성형술을 진행한 뒤, 입원 실손 의료비를 청구했습니다.

그러나 보험사는 “입원이 필요하지 않았다”는 의료 자문 결과를 받았다며, B 씨에 대한 보험금 지급을 거절했습니다.

보험사가 이처럼 의료 자문이나 의료 자문 결과 수용을 요구하며 지급을 거절한 보험금은 소비자 1인당 평균 1천618만 원이었습니다.

“보험사 보험금 지급 거절 사유 1위는 주치의 진단 불인정”

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