[상해보험]

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[상해보험]

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<KBS 실속경제> 오늘 이 시간에는 상해보험에 대해 알아보겠는데요.

도움 말씀 주실 <빛가람손해사정법인> 양해일 대표 자리에 함께

했습니다. 어서 오세요!

질문1.

먼저 상해보험의 정의부터 살펴주시죠.

-상해보험이란? 피보험자가 우연한 외부적 사고로 인하여 신체에 상해를 입고 그 결과 사망하거나, 불구‧폐질(疾)이 된다거나 또는 치료를 요한다거나 업무능력에 지장을 가져왔을 때, 그 상해의 정도에 따라 미리 규정된 비율에 의하여 보험금이 지급되는 보험을 말합니다.

상해보험에는 상해의 양태(樣態)에 따라 일정한 보험금액을 지급하는 정액보험(定額保險)과 의료비 기타의 비용을 지급하는 부정액보험(不定額保險)의 경우가 있습니다.

질문2.

그렇다면 어떤 경우 상해보험 사고에 해당되는 겁니까?

-상해보험은 피보험자 신체에 우발적인 사고로 상해가 발생하거나 상해사고로 사망하였을 때 보험금을 지급하는 보험입니다.

상해보험은 상해의 원인 되는 사고가 과연 보험사고가 될 수 있는지 여부가 중요한 쟁점입니다.

이에 비해 생명보험은 피보험자의 생사(生死)를 보험사고로 하므로 죽었는지 여부만 판단되면 보험금 지급 사유가 됩니다.

보험사고 여부가 다툼이 생길 여지가 별로 없게 되는데 비해 상해보험은 외부로부터 돌발적인 사고로 인한 사고만이 상해 보험사고 된다는 사실입니다.

질문3.

상해보험사고 해당 여부는 그것이 돌발적인 우연한 사고였는가가 관건인 것 같은데요?

-그렇습니다. 당연히 외부로부터의 사고인지 아니면 내부에서 일어난 질병인지 등을 판단해야한다. 흔히 상해보험에서 상해는 외부로부터의 우연하면서, 돌발적인 사고로 인한 신체의 급격한 손상을 가리킵니다.

상해보험약관을 보면 세 가지의 조건을 제시하고 있는데 우연성(accidental), 외래성(external), 급격성(violent)이 그것입니다. 그러나 실제 사고로 들어가 보면 상해사고인지 아니면 단순 질병인지 여부가 불분명한 경우가 대단히 많습니다.

질문4.

좀더 이해하기 쉽게 예를 들어서 설명해 주시죠!

- 여러 가지 정황을 살펴봐야 하겠지만, 피보험자가 넘어진 충격으로 발생한 뇌출혈이 계속 악화돼 사망한 경우 이는 상해사고로 판단한 반면 피보험자가 계단을 내려가다가 쓰러진 후에 사망을 한 사고에 대해 단지 계단을 내려가다가 쓰러졌다는 이유만으로 상해사고가 될 수 없다는 판단한 사례가 있습니다.

여기에서 매우 중요한 사실을 알 수 있는데 사고 이후 어떻게 진술을 하고 있는지가 상해사고여부를 가늠하는 척도가 됨을 알 수 있었습니다.

즉, 계단을 내려가다 쓰러지면서 머리에 충격을 받았는지 아니면 외래의 충격과 무관하게 그냥 뇌출혈로 쓰러졌는지가 중요한데 이 사고의 경우 전반적인 내용을 제가 보지는 않았지만 분명한 것은 의학적인 검사 내지는 부검등의 절차를 거치지 않았을 것이라는 생각이 듭니다.

따라서, 이런 사고가 발생하게 되면 반드시 의료장비에 의한 검사는 필수적이고 이것이 그 당시 여의치 않았다면 반드시 부검을 하여 그 사인을 밝혀내는 것이 무엇보다 중요하다 하겠습니다.

질문5.

그러니까 질병에 의한 것은 상해사고가 될 수 없다는 이야기네요?

-그렇습니다. 결론부터 말씀드리면 질병은 상해사고 아닙니다. 질병은 원칙적으로 상해보험 보장 대상이 아닙니다.

그러나 상해 사고로 인하여 질병이 발생된 경우는 상해사고와 질병 사이에 인과관계가 인정되므로 상해보험 대상이 됩니다.

예컨대 계단에서 넘어져 무릎이 찢어지는 상처가 났는데 병균이 침입하여 파상풍에 걸린 경우가 그 예인데 사실 이 또한 이에 대한 입증책임이 무엇보다 중요합니다.

질문6.

입증하는 것이 무엇보다 중요하지만 사실 쉽지 않은 일이죠?

-그렇습니다. 한 3년 정도된 것 같은데요. 교회집사님의 가족 중의 한 분이 계단에서 내려오다가 다리를 다쳤는데 그냥 괜찮겠지 하고 차일피일 미루다 나중에야 병원에 가게 되었는데 피부에 괴사가 오고 그 결과 뼈에 골수염이 진행되고 결국 그 가족 분은 사망하게 되었습니다.

보험회사에 상해에 의한 사망보험금을 청구하였는데 그것은 외래에 의한 사고라고 보지 않아 지급을 거절했습니다. 저와 상담을 한 후 분쟁조정을 요청했는데 결국은 지고 말았습니다.

이때 가장 문제가 담당 주치의의 소견이었는데, 사망의 사인이 피부의 괴사 그리고 골수염에 의한 것이라는 확증을 할 수 없다는 내용이었습니다. 즉, 외래에 의한 사고가 아니라는 것입니다.

정말 저로서는 안타까웠는데 처음부터 진료가 계속적으로 이어졌다면 좋았을 것을 하는 아쉬움이 남았습니다. 따라서 가벼운 외상이라고 하더라도 이제 현대인들은 모두가 보험에 거의 대부분 가입되어 있기 때문에 반드시 병원에 가서 진단을 미리 받아두시길 부탁드리겠습니다.

질문7.

일상생활을 하던 중이나 일을 하던 중에 갑자기 사고를 당하면 경황이 없다 보니 보험문제를 생각하면서까지 진료를 하지는 못하잖아요.

- 그렇습니다. 실제 제가 잘 아는 후배의 아버지께서 건설현장에서 일을 하시다 쓰러지셨습니다. 그런데 그만 일주일 만에 사망하셨습니다. 일하시다 쓰러지셔서 산재혜택을 받았습니다.

그런데 후배의 아버지께서 교통재해보험에 가입 되어 있었는데 약관을 보니 재해로 보상받을 수 있더라구요. 산재혜택을 받으셔서 당연히 재해로 인정될 줄 알았습니다.

그런데 알고 보니까 산재에서는 질병으로 승인이 난 상태였고 따라서 질병이니 재해사망보험금이 아닌 일반사망보험금을 받게 되신 것입니다.

질문8.

후배 아버님의 경우에는 갑자기 일하시다 쓰러지셨기 때문에 지병이 있었다고 판단하는 것 같군요.

- 그렇습니다. 후배 아버님의 사망시 진단은 뇌지주막하출혈이었습니다.

후배의 아버님이 건설현장에서 낙상이나 기타 건설현장에서 일어날 수 있는 이유로 인해 쓰러지셨다면 그것은 산업재해에도 해당하고 동시에 상해가 될 수 있었습니다.

따라서 이 경우 상해나 재해로 인정받기 위해서는 그 초동단계부터 시작해서 여러 가지 증명할만한 것들이 필요합니다.

실제 판례에서도 수영을 하다가 수영장에서 나와 의자에 앉아 있던 중 갑자기 쓰러져 사망한 경우 급격성과 우연성은 있을 것이나 이 보험계약의 또 하나의 보상요건인 외래의 사고에 의해 초래되었다고 보기는 어렵다.

일반적으로 건강한 사람이 길을 걷다가 넘어져 평지에 머리등 신체를 부딪친 후 그 충격으로 사망하는 것은 극히 드문 일이라 할 것이고, 피보험자는 본건 사망이전에 심방세동(부정맥), 심장비대 등의 질병이 있었고, 동 질병에 대하여 치료를 받은 사실이 있는 점을 감안할 때, 본 건피보험자의 사망은 외적 요인보다는 내적 요인에 의해 초래된 것으로 보는 것이 상당하다며 상해사고로 인정되지 못한 판결도 있었습니다.

질문9.

대표님, 계속 재해와 상해를 반복하면서 언급하셨는데 재해와 상해도 차이가 있나요?

-그렇습니다. 재해와 상해는 전혀 다른 것입니다. 재해는 사고의 원인 그 자체를 말하는 것이고 상해는 단순히 `다친 것`을 말합니다.

생명보험 약관에는 재해분류표가 나와 있습니다. 여기에 포함된 사고가 재해사고인 것입니다. 손해보험에서는 원인에 관계없이 다친 것은 상해, 아픈 것은 질병입니다.

질문10.

재해와 상해에 따른 보상은 차이가 있습니까?

-과거 약관은 몇 가지 차이점이 있었습니다. 그러나 현재의 약관은 상해와 재해가 인정되기만 한다면 그 보상하는 방법에는 큰 차이가 없습니다.

다만 기본은 생명보험은 정액지급형태이고, 손해보험의 경우에는 실손보상 + 정액지급형태입니다. 가입하신 보험의 종류가 상해보험인 것은 보험사의 사업방법서상 그 상품의 종류가 상해보험이라는 취지일 뿐, 담보내용이 전부 상해로만 이루어진 것은 아닙니다.

따라서 질병, 교통, 입원, 사망 이라고 되어 있고, 그 보험의 보장내용 중 최고 얼마라고 되어 있는 부분은 그 한도까지만 보상을 하겠다는 뜻이며, 최고라는 말이 없는 것은 전부 정액으로 지급한다는 이야기로 이해하시면 되겠습니다.

질문11.

재해는 재해분류표에 해당하면 된다고 하셨구요. 그럼 상해는 사고 후 입증해야 한다고 하셨는데 어떻게 입증합니까?

-상해사고는 인과관계가 있어야한다.

모두에 말씀드렸듯이 생명보험은 사망이 보험 기간 중에 발생하였는지 여부만이 문제되지 중간에 인과관계를 따질 여지가 거의 없습니다.

따라서 사망사고는 보험수익자 등이 피보험자가 사망한 사실만 입증하면 되고 사망원인까지 입증할 필요는 없습니다. 보통은 사망 진단서 정도로 간단하게 입증하면 됩니다.

그러나 상해보험에 있어서는 상해가 급격하고 우연한 외래의 사고로 생긴 경우에만 보상되므로 보험사고와 상해 결과 사이에 인과관계가 있어야 합니다. 또 상해보험에서의 사망은 상해사고의 결과로 사망이 발생한 사실을 입증하여야 하는 문제가 있습니다.

질문12.

그럼 최종적으로 이에 대한 입증책임은 누구에게 있습니까?

-상해가 상해사고로 인한 것, 즉 인과관계가 있음을 누가 입증해야 할까요. 보험사고 여부가 불분명한 경우가 많은 상해사고에 있어서는 입증책임이 누구에게 있느냐는 중요한 문제입니다.

피보험자 측이 입증하여야 한다는 주장도 있으나 약관에 면책 약관을 규정하고 있는 우리나라 상해보험에 있어서는 인과관계에 대하여 이론상으로는 보험회사 쪽에 있다고 보는 것이 맞습니다.

만일 피보험자에게 있다고 한다면 보험자의 면책사유에 대한 입증책임을 피보험자에게 전가하는 것이어서 부당하기 때문입니다. 그러나 실무적으로 가면 좀 어렵습니다. 입증책임에 관하여 대법원은 보험금을 청구하는 자에게 있다는 판결을 한 바가 있습니다.(대법원 2001. 11. 9. 2001다55499, 55505 채무부존재확인·보험금)