자동차보험 ‘8주룰’ 시행, 염좌·타박상 환자 장기치료 제동

[메리츠 성태환]

자동차보험 ‘8주룰’ 시행, 염좌·타박상 환자 장기치료 제동

출처 : 한국보험신문 ㅣ 2026-09-07 00:00

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9월 10일 사고부터 적용, 8주 초과 치료 시 필요성 심사
향후치료비도 객관적 기준 적용… 보험금 누수 관리 강화

자동차보험 경상환자의 장기치료에 대한 관리가 강화된다. 9월 10일 이후 발생한 사고부터 상해등급 12~14급 경상환자가 8주를 초과해 치료를 받으려면 치료 필요성에 대한 전문 검토를 받아야 한다. 향후치료비도 객관적인 지급 기준을 적용하는 등 자동차보험 보상체계가 합리화된다.

금융감독원(이하 금감원)은 지난 2일 자동차보험 표준약관 개정에 따른 주요 내용과 FAQ를 안내했다. 이번 개정에는 경상환자의 장기치료 필요성 검토 대상과 신청 절차, 향후치료비 지급 기준, 소비자 안내 절차 등이 담겼다.

■ 자동차보험 적자 누적… 보험금 누수 차단

이번 개편은 자동차보험 손익 악화가 지속되는 상황에서 불필요한 보험금 지급을 줄이고, 보험료 부담을 완화하기 위한 조치다.

자동차부문 보험손익은 2024년 97억원 적자에서 2025년 7080억원 적자로 확대됐으며, 올해도 1~5월 1637억원 적자를 기록하는 등 손익 악화가 이어지고 있다.

자동차보험은 교통사고 피해자를 신속하게 구제하고 가해자를 민·형사상 책임으로부터 보호하는 사회안전망 역할을 한다. 다만 금감원은 “일부 환자에게 과도하게 지급된 보험금 누수 등으로 자동차보험 손해가 지속되고 있다”고 설명했다.

■ 8주 넘는 경상환자, ‘치료 필요성’ 따진다

9월 10일 이후 발생한 사고부터 상해등급 12~14급 경상환자 중 염좌·단순 타박상 진단을 받은 환자가 8주를 초과해 치료받으려면 자동차손해배상진흥원(자배원)의 전문의료인으로부터 치료 필요성 검토를 받아야 한다. 상해등급 1~11급 중상환자는 대상에서 제외되며, 임산부와 영유아도 적용 대상이 아니다.

장기치료를 원하는 환자는 사고일로부터 7주 이내 보험사에 진단서·진료기록부 사본, 개인정보 수집·이용 동의서를 제출해야 한다. 영상검사를 받은 경우에는 영상CD도 함께 제출해야 한다. 보험사는 자배원에 검토를 요청하고, 자배원은 요청일로부터 7일 이내 결과를 통보한다.

7주 이내 신청했지만 심사가 지연돼 치료기간이 8주를 넘긴 경우에는 검토 완료 시까지 발생한 치료비를 보험사가 부담한다. 검토 비용과 필수 제출서류 발급 비용도 보험사가 부담한다. 

검토 결과에 이의가 있으면 통보받은 날부터 7일 이내 공제분쟁조정분과위원회에 심의·조정을 신청할 수 있으며, 위원회는 신청일로부터 14일 이내 결과를 통보한다.

9월 10일 이전 발생한 사고로 치료 중인 경우에는 이번 장기치료 필요성 검토 절차가 적용되지 않는다.

■ 향후치료비 지급관행 ‘합리화’

향후치료비 지급 기준도 구체화된다. 상해등급 1~11급 중상환자는 장래 치료를 위해 필요하다고 ‘객관적으로 인정되는 비용’을 지급받게 된다. 반면 경상환자는 향후치료비 대신 치료가 완료될 때까지 실제 발생한 치료비를 보장받는다.

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