스크랩 악성흑색종이란

[최재원]

피부의 구조

피부는 표면에서 가까운 순서로 표피, 진피, 및 소위 지방층이라고 부르는 피하조직의 세 부분으로 크게 나눌 수 있습니다. 또 표피는 몇 개의 층으로 나뉘는데, 이것은 표면에서 가까운 순서로 각질층, 과립층, 유극층, 기저층이라고 불립니다. 표피최하층인 기저층은 진피와 접하고 있습니다. 진피에는 혈관, 신경, 모낭, 피지선, 한선, 입모근 등의 조직이 있습니다.

이들 조직을 구성하는 세포가 악성화 한 것을 총칭해서 「피부암」이라고 부릅니다. 이중 피부에 발생하는 흑색종은 주로 기저층에 산재하여 있는 멜라닌 세포에서 발생합니다. 멜라닌 세포는 표피 이외에도 진피, 점막상피, 모낭, 망막, 포도막, 연수막, 내이 및 기타 조직에서도 관찰 할 수 있습니다. 멜라닌 세포의 수는 민족과 피부색에 관계없이 일정한데, 출생 시 멜라닌 세포 수는 평균 1200개/cm³개 정도 이지만 10년마다 6~8%씩 감소하여 80세가 넘어가면 평균 600개/cm³정도로 감소합니다. 멜라닌의 기능은 자외선의 유해효과로부터 신체를 보호하는 데 있고 그 이외에도 염증반응에도 관여하는 것으로 알려져 있습니다.

[피부 및 표피의 구조]

피부의 기능

피부의 기능 중 주요한 6가지를 보면 다음과 같습니다.

첫째, 통각, 촉각, 압각 및 온도감각을 지각합니다.

둘째, 혈관 확장이나 수축을 통한 체온조절을 하며 부속기관인 한선은 수분배설과 증발을 통해서 신체를 차게 하며 피하의 지방조직은 절연기능을 합니다.

셋째, 수분과 전해질 균형에 의한 항상성 환경을 제공합니다.

넷째, 세균이나 화학물질과 같은 이물질, 물리적 및 화학적 외상 그리고 열이나 자외선으로부터 신체를 보호합니다. 또한 모발은 피부표면을 보호하여 촉감을 증진하고 체열을 보존하여 체온을 조절합니다.

다섯째, 피부는 햇빛을 받으면  칼슘과 인의 대사를 조절하는 비타민D를 생성합니다.

여섯째, 진피층의 림프구나 비만세포, 단핵 식균세포, 랑게르한스세포 등에 의한 면역학적 방어를  담당하고 있습니다.

이런 기능을 담당하고 있는 피부는 나이가 들면 피부변화가 나타나며 태양에 만성적으로 노출되면 변화가 가속화됩니다. 피부는 건조해지고 탄력성이 소실되며 얇아지고 주름지며 피하지방층이 감소됩니다. 노화에 의한 피부변화는 피분의 상해나 피부질환에 대한 위험성을 증가시킵니다.

흑색종의 발생부위

악성 흑색종은 피부의 어느 부위에나 발생할 수 있지만 동양인에서는 발바닥, 손바닥, 손톱밑과 같은 신체의 말단부에 호발하는 것으로 되어 있는데 평소에 별로 신경쓰지 않는 발바닥에서 가장 많이 발생한다는 점에 주의하셔야 합니다. 이밖에도 드물기는 하지만 피부 뿐 아니라 점막에서도 발생합니다. 점막의 발생부위는 안부, 비강, 항문, 직장, 식도, 외음부 등입니다. 따라서 성인이 된 후에 신체의 말단부에 점이 발생하여 크기가 증가하거나 다음에 언급될 임상적인 특징을 나타내면 바로 병원에 내원하는 것이 필요합니다.

악성흑색종의 정의 및 종류

악성흑색종의 정의

악성 흑색종이란 멜라닌 세포의 악성종양으로서 멜라닌 세포가 존재하는 곳에는 어느 부위에서나 발생할 수 있으나 피부에 가장 많이 발생합니다. 멜라노사이트(melanocyte) 즉, 멜라닌 세포는 사람의 피부색을 결정하는 멜라닌 색소를 생성하는 세포이며 멜라닌은 자외선으로부터 피부를 보호하는 기능을 가지고 있습니다. 흑색종은 이 멜라닌 세포 또는 모반세포(점의 세포)가 악성화한 것으로 악성도가 높습니다

악성흑색종의 종류

일반적으로 흑색종을 모양, 발생양상, 분포 등의 특성에 따라 다음의 4가지 형태로 분류하고 있습니다.

선단 흑자성 흑색종 (Acral Lentiginous Melanoma)

사지 말단부위 뿐만 아니라 손바닥이나 발바닥에 생기며 특히 손발톱이 있는 손가락이나 발가락의 끝마디에 주로 생깁니다. 미국에서는 흑색종의 약 5%를 차지하는데 대개 흑인에서 흔한 유형이며 동양에서는 흑색종 중에서 가장 흔한 유형으로 우리나라에서는 흑색종 전체의 약 60%, 일본은 45~50%, 홍콩의 중국인에서는 75%를 차지합니다. 임상적으로는 비교적 젊은 연령층에 발생하며 다른 유형의 흑색종과는 달리 발생원인이 자외선 노출과는 별로 관련이 없다는 차이가 있습니다. 손바닥, 발바닥, 손가락 끝 혹은 손발톱이나 그 주위에 불규칙한 흑색의 반점이 퍼지고 있으면 반드시 흑색종을 의심하여 철저히 조사하여야 합니다. 특히 엄지 손가락과 엄지 발가락에 가장 많이 발생합니다.

[선단 흑자성 흑색종 1 : 혈액종양과 ATLAS 中]	[선단 흑자성 흑색종 2]

결절성 흑색종 (Nodular Melanoma)

결절성 흑색종이란 처음부터 결절성 병변으로 발생하는 유형을 말합니다. 임상적으로는 수개월내에 비교적 빠르게 성장하는 흑청색 내지 흑갈색의 결절로 보입니다. 평균 발생 연령은 50대이며 특별한 호발 부위가 없이 신체의 어느 부위나 발생할 수 있습니다.

[결절성 흑색종 : 혈액종양 ATLAS 中]

표재 확장성 흑색종 (Superficial Spreading Melanoma)

서양에서는 가장 흔한 유형으로 흑색종의 70%를 차지하고 일본에서는 2.5%가 이에 해당하나 우리나라에서는 정확한 통계는 없으나 드물다고 알려져 있습니다. 평균 발생 연령은 40대이며 남자에서는 등의 윗부분, 여자에서는 정강이가 호발 부위입니다. 색조는 황갈색, 흑색, 적색, 갈색, 청색, 백색 등 다양하며 비대칭적으로 병변이 커지거나 부분적 쇠퇴에 의해 경계가 불규칙하게 보입니다. 오래된 병변은 표면이 거칠고 편평하지 않습니다.

[표재확장성 흑색종 1]	[표재확장성 흑색종 2 : 혈액종양 ATLAS 中]

악성 흑자 흑색종 (Lentigo Maligna Melanoma)

악성 흑자 흑색종은 악성 흑자에서 발생한 흑색종을 말하며 백인에서는 흑색종의 10%, 일본에서는 2.5%를 차지하나 우리나라에서는 매우 드문 유형입니다. 악성 흑자는 보통 60대, 70대 노인의 안면에 잘 발생하며 불규칙한 경계를 보이는 갈색 반점으로 시작하여 수 년에 걸쳐 서서히 주변으로 퍼져서 커다랗고 다양한 색조를 띤 색소반을 이룹니다. 이 기간 중에 색소반 내에서 한 두 개의 결절이 생기면서 수직 방향으로 증식을 하여 진피 내에 침윤된 것을 악성 흑자 에서 발생한 흑색종이라 하여 악성 흑자 흑색종이라고 합니다.

[악성 흑자 흑색종 : 혈액종양 ATLAS 中]

악성흑색종의 일반적 증상

일반점과 악성흑색종의 감별

가장 악성도가 높은 악성 흑색종의 경우 가려움증이나 통증 같은 자각 증상이 없으며 평범한 검은 반점으로 보이므로 정확한 진단을 하기 위해서는 다음의 간단한 ABCD관찰법 이 도움이 됩니다.

Asymmetry  (비대칭성)
Border irregularity  (불규칙한 경계)
Color variegation  (색조의 다양함)
Diameter  (직경이 0.6 cm이상)

1.  A symmetry (비대칭성)

양성 종양은 대부분 좌우 대칭 적인 형태를 보입니다 . 종양의 좌우 모양이 비대칭성을 보일 때에는 악성 흑색종의 가능성을 의심해야 합니다.

2.  B order irregularity (불규칙한 경계)

양성 종양은 종양의 가장자리 모양이 굴곡이 없는 부드러운 곡선의 형태를 보입니다 . 이에 반하여 가장자리가 울퉁불퉁하고 들쭉날쭉 할 경우에는 악성 흑색종의 가능성을 의심해야 합니다.

3.   C olor variegation (색조의 다양함)

양성 종양은 표면의 빛깔이 한 가지 색으로 균일한 색조를 보입니다 . 만일 두 가지 이상의 다양한 색조 및 음영을 보일 때에는 악성 흑색종의 가능성을 의심해야 합니다.

4.   D iameter (직경이 0.6cm이상)

양성의 일반적인 검은 점은 대부분 크기가 0.6cm를 넘지 않습니다. 비교적 최근에 새로 생긴 검은 점이 0.6cm보다 클 경우에는 악성 흑색종의 가능성을 의심해야 합니다.

그러나 모든 악성 흑색종이 ‘ ABCD ’ 의 모양을 보이는 것은 아닙니다. 따라서 검은 점이 새로 생긴다든지 이미 있었던 검은 점의 모양, 크기, 색조가 변하거나 가렵거나 작열감(화끈거림) 또는 통증이 생기거나 출혈, 궤양, 가피 형성 같은 표면상태의 변화를 보이거나 혹은 위성병변(기존의 점과 인접하여 새로이 작은 점들이 생기는 경우)이 나타나면 일단 악성화를 의심하여야 합니다. 악성 흑색종은 초기에는 다른 악성 종양과 마찬가지로 통증이 없습니다. 성인에서는 이미 존재하던 색소성 병변에 어떤 변화가 있을 경우에는 일단 주의를 기울이는 것이 필요합니다.

악성흑색종의 진단방법

색소성 병변의 직경이 1cm 이상이며, 주위의 경계가 불규칙하고, 불규칙한 색소침착을 보이거나 궤양 또는 가피를 형성하거나 출혈을 보이는 경우 피부 생검을 시행하는 것이 좋습니다.

그 외에 종양의 침윤 (주위로 퍼지는 것) 깊이나 전이 등, 병의 확산정도를 알아보기 위해서 흉부X선 검사와 복부의 초음파검사를 비롯해, 방사성동위원소를 사용한 검사, CT스캔이나 MRI 등의 정밀검사를 필요에 따라 실시합니다. 검사를 통해 암이 어느 정도 진행되었는지를 확인하고 그에 맞추어 치료법을 선택합니다.

악성흑색종의 진행단계

다음은 A.J.C.C.(American Jonit Committee in Cancer)에서 종양의 두께와 조직 침범정도를 기준으로 흑색종의 진행단계를 4단계로 분류한 것입니다.

병   기	진 행 정 도
1기	국소적으로 침윤된 상태로 1) 종양의 두께가 0.75mm 이하인 것 또는 유두진피에까지 침범된 상태 2) 종양의 두께가 0.75mm ~ 1.5mm 이거나 또는 표재 혈관층까지 침범된 상태
2기	국소적으로 침윤된 상태로 1) 종양의 두께가 1.5mm ~ 4.0mm 이거나 망상진피에까지 침범된 상태 2) 종양의 두께가 4.0mm 이상이거나 피하지방층까지 침범된 상태
3기	국소 림프절에 전이가 있는 경우로 1) 1개의 국소림프절로 전이한 경우. 2) 림프절 전이가 없는 5개 미만의 in-transit 전이의 경우
4기	국소 림프절 침윤 또는 원격전이 된 상태

참고) 1. 1기와 2기에서 예후에 가장 중요한 것은 병변의 깊이와 궤양의 유무입니다. 궤양이 있을 경우 병기가 더 진행한 것으로 봅니다.

         2. 3기에서 예후에 가장 중요한 것은 전이된 림프절의 수입니다. 림프절이 밖에서 만져질 경우 병기가 더 진행한 것으로 봅니다.

         3. 4기에서 예후에 가장 중요한 것은 전이된 병소의 수와 전이된 장기의 위치입니다.

            피부나 피하조직보다 내부장기로 전이 되었을 경우 예후가 더 좋지 않습니다.

악성흑색종의 치료방법

발생 초기부터 다른 장기로의 전이가 가능할 뿐만 아니라, 조직 침범 깊이가 예후와 밀접한 관련이 있는 악성도가 높은 종양이므로 조기 진단과 완전 절제가 치료의 근본입니다. 다른 신체부위로 전이가 일어나지 않은 것이 확인되면 외과적으로 절제를 하게 됩니다. 만약 국소 림프절까지 전이가 된 경우에도 일반적으로 외과적으로 절제를 하게 됩니나. 방사선치료나 항암화학요법은 다른 악성종양과 비교하여 효과가 크지 않으므로 외과적 수술이 가능한 범위까지 수술을 시행하는 것이 원칙입니다. 진행된 암인 경우 전신항암화학요법, 방사선 치료 및 면역치료 등을 시행 할 수 있습니다.

외과적 수술치료

수술은 흑색종의 보편적인 치료 방법입니다. 수술 시 병변 뿐 아니라 주위의 정상조직도 조금 떼어낼 수 있습니다. 조직을 얼마나 떼어낼지는 병변의 병기에 따라 결정 됩니다. 보통 진단을 위한 생검 시에 수술 요법을 병행해 병변을 완전히 제거하기도 합니다. 수술에 의한 피부결손이 심한 경우에는 피부이식술을 비롯해 성형외과적인 방법으로 결손부위를 복원합니다.

수술 시 종양의 주위에 있는 림프절을 제거하기도 하는데 암은 림프계를 따라 신체의 다른 부위로 전파되기 때문입니다. 만일 림프절에서 종양 세포가 나왔다면 이미 암세포가 몸의 다른 부위로 전이 되었을 가능성이 있습니다. 림프절 절제는 파수림프절(sentinel lymph node)만을 절제하는 경우와 흑색종 주위에 있는 림프절 전체를 절제하는 경우가 있습니다. 파수림프절 절제는 생검을 하고 더 넓은 부위를 절제하기 전에 시행하는데 이것은 방사성 물질을 흑색종 주위에 주사하고 컴퓨터 화면을 통해 방사성 물질이 이동해 처음 흡수되는 림프절을 찾습니다. 그리고 그 부분을 절제하여 암세포가 있는지 검사하고 림프절 전체를 절제할지 여부를 결정합니다.

항암화학요법

악성 흑색종에 효과가 있는 항암제는 다카르바진(DTIC), 카르무스틴(BCUN), 로무스틴(CCNU), 시스플라틴 등이 있으며 이들을 단일요법으로 사용하기도 하며 이들을 복합사용하기도 합니다. 그리고 흑색종에 효과가 있는 이들 약재와 항암효과가 미약한 다른 약재를 복합적으로 사용하기도 합니다.

방사선치료

악성흑색종은 방사선 치료에 잘 반응하지 않지만 뇌에 전이된 경우나 뼈에 전이되어 동통이 심한 경우에 사용될 수 있습니다.

면역요법

면역체계가 흑색종의 발병기전에 관련이 있다는 사실이 알려져 있어 여러 종류의 생물학적 물질이 전이성 흑색종 치료에 시도되고 있습니다. 이 중 가장 많이 시도되고 있는 것은 인터페론-α와 인터루킨-2(IL-2)인데 재조합 인간 인터페론-α는 흑색종에 대한 항암효과가 있는 것으로 밝혀져 있습니다. 그 외 각종 단클론항체와 능동 면역요법 등이 연구 중에 있습니다.

출처: 국가암정보센터