♣ CI보험금 사망보험금보다도 받기 더 어렵다!

[메리츠 성태환]

♣ CI보험금 사망보험금보다도 받기 더 어렵다!

CI보험은 꽈배기보험, 지급조건 꼬고 또 꼬아

■ 종신보험이후 보험사가 판매에 주력하는 CI보험은 삼성생명이 2002년6월 국내 처음 들여와, 부실판매시 많은 민원이 발생될 것을 우려해 판매 자격이 있는 설계사만 판매토록 하였으나, 대부분의 보험사에서 경쟁적으로 모든 설계사가 판매하면서, 약관내용을 제대로 설명하지 않고 판매하여 향후 민원이 폭발적으로 증가할 것으로 예상된다.(삼성생명도 대부분의 설계사가 다 판매함)

■ 기존의 건강보험은 약관에 해당하는 질병이 발병하면 보험금을 지급하지만, CI보험은 중대한 질병 발병후 다른 까다로운 조건을 충족시켜야지만 보험금을 지급받을 수 있다.

■ 일반상품에서 암진단 자금은 약관상 암 분류번호(C00~C97), 뇌혈관질환(I60~I69) 또는 심근경색증(I05~I25)으로 진단만 되면 보험금이 나오지만, CI보험은 사망보다도 더 까다로운 조건을 내걸고 있다.

< CI보험의 약관상 『중대한 질병』의 정의>

CI보험의 『중대한 암』은 암이 존재하고, 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤 파괴적 증식이 있는 암이며, 1.5mm이하의 악성흑색종, 초기전립선암, HIV감염과 관련된 악성종양, 피부암, 재발 또는 전이암, 전암병소, 상피내암, 경계성종양, 양성종양은 제외함.

(암분류표 C00 ~ C97 중 C43(피부의 악성 흑색종)은 Breslow 분류법상 그 깊이가 1.5mm이하인 경우 면책, C44(기타 피부의 악성신생물)은 일반암보험에서는 20%보험금을 지급하나 CI보험에서는 면책, 그외의 분류코드에 해당하는 암은 진단시 위 단서 조항에 해당되는지 진단의사의 진료기록에 의해 보장 여부를 결정하게 됨)

CI보험의 『중대한 뇌졸중』은 거미막하 출혈, 뇌내출혈뇌경색의 발생으로 뇌혈액순환의 급격한 차단이 생겨서 그 결과 영구적인 신경학적결손(언어장해, 운동실조, 마비)가 나타나는 질병으로 신경학적증후로 장해등급분류표상에서 정한 수시간호를 평생토록 받아야 할 때(장해2급에 해당)이며, 일과성 허혈발작, 가역적 허혈성신경학적결손, 외상 뇌종양 합병증에 의한 외출혈 및 안동맥의 폐색은 제외함.

CI보험의 『중대한 심근경색증』은 관상동맥의 폐색으로 혈액공급이 급격히 감소하여 전형적인 흉통의 존재와 함께해당 심근조직의 비가역적인(=회복불가능한) 괴사를 가져오는 질병으로 전형적인 급성심근경색 심전도의 변화가 새롭게 출현하고 CK-MB를 포함한 심근효소가 새롭게 상승하는 특징이 있어야만 되고, 비심금적 흉통, 안정협심증, 불안정협심증, 이형협심증을 포함한 모든 종류의 협심증은 제외함.CI보험의 『말기신부전증』도 말기신장(콩팥)병(N18.0)이 보전요법으로는 치료가 불가능하여 정기적인 신장투석요법을 받고 있어야 되고, 일시적 혈액이나 복막 투석은 제외한다.

CI보험의 『말기간경화』는 다음의 한가지 이상의 원인이 되어야 한다. ①통제가 불가능한 복수증, ②영구적인 황달, ③위나 식도벽의 정맥류, ④간성 뇌증. 단, 알콜중독 또는 약물중독에 의한 간질환, 선천적 및 독성 간질환은 제외.

그외에도 보험사에 따라 장기이식수술(간장,신장,심장,췌장,폐장), 심장판막치환수술, 대동맥인 조혈관치환수술, 관상동맥우회술, 1급장해 및 중증의 간, 폐질환 등을 보장하나, 모두 지극히 심각한 상태만을 보장함.

■ 현재 CI보험은 삼성, 교보, 대한 등 대부분의 내국 생보사가 판매하고 있으며, “고액의 치료비를 미리 지급한다는 개념”으로 홍보하여 종신보험이후 신시장 개척용으로 주력 판매하여 판매량이 급격히 늘자 건강보험도 판매한 경험이 부족한 손보사에서도 동양, LG를 선두로 앞다투어 판매를 추진하고 있어 부실판매가 심각히 우려된다. 보험금 지급사유가 발생하면, 대부분 민원으로 이어질 것으로 예상되며, 최근 CI보험의 민원이 빈발하게 나타나고 있다.

< 민 원 사 례 1 >

2004년1월 대한생명의 대한사랑모아CI보험에 가입한 대구의 최씨는 2004년6월 뇌지주막하출혈,기저동맥 동맥류진단을 받고 기저동맥 동맥류 백금코일 치환술 수술을 받고, 이 상품의 중대한 질병 진단시 지급되는 케어프리보험금 2,400만원을 청구하였으나, 보험사는 거절하다 금감원 민원제기후 보험금의 30%에서 40%로 또 50%로 합의를 시도하다 거절하자, 약관상 “중대한 뇌졸중”의 정의인 뇌출혈후 “영구적인 신경학적결손(언어장해,운동실조,마비)가 나타나는 질병으로 신경학적증후로 장해등급분류표상에서 정한 수시간호를 평생토록 받아야 할 때” 가 아니라고 법원에 채무부존재 소송을 제기하였음. 최씨는 가입당시 설계사에게서 뇌출혈 발생시 보장된다고 들었고, 중대한 질병이 이렇게 까다롭게 적용된다는 내용은 가입시에는 설병받지 못하였다며 분통해 하고 있음.

< 민 원 사 례 2 >

2003년6월 삼성생명의 삼성리빙케어(CI)보험에 가입한 주씨는 2003년11월 뇌출혈이 되어 수술을 받고, “중대한 뇌졸중”으로 보행불능 상태가 되자 보험금 5,000만원을 신청하자 장해등급분류표상 “수시간호”를 평생받아야 하는 상태가 되어야지 지급대상이 되므로 6개월이 지나서 판단하겠다고 지급을 미루다가 상태가 양호해졌다는 이유로 지급을 거절하여 금융감독원에 민원을 제기하였으나, 보험사와 똑같은 회신을 받고 보험소비자연맹에 다시 민원을 제기하여 연맹의 중재로 재심사하여 보험금을 수령함.

< 민 원 사 례 3 >

2004년5월 대한생명의 대한사랑모아CI보험에 가입한 박씨는 2004년7월 뇌동맥류파열에 의한 뇌지주막하출혈로 동맥류 결찰술 수술을 받고,케어프리보험금 4,000만원을 청구하였으나, 약관상 “중대한 뇌졸중”의 정의인 뇌출혈후“영구적인 신경학적결손(언어장해,운동실조,마비)가 나타나는 질병으로 신경학적증후로 장해등급분류표상에서 정한 수시간호를 평생토록 받아야 할 때” 가 아니므로 지급을 거부하여 민원이 발생함. 박씨는 가입당시 설계사에게서 뇌출혈이 보장된다고 들었고, 이러한 내용은 들어보지도 못하였으며 약관도 가입한 이후에야 받았다며 분통해 하고 있음.

■ 보험사는 대량민원이 우려되는 CI보험에 대해 설계사에 철저한 교육과 일정한 자격조건을 가진 자에게만 판매할 수 있도록 할 것과 안내장에 지급조건 등 약관내용을 쉽게 알 수 있도록 보다 크게 명시하고, 가입전에 소비자에게 약관을 전달하여 민원예방에 보다 철저를 기해서 판매해야 할 것임.

■ 보험소비자연맹은 CI보험은 기존의 건강보험과는 달리 보험금 수령은 “까다로운 조건에 충족되어야지만 보장받을 수 있는 보험”이므로 소비자들은 설계사 말만 듣고 가입을 결정하지 말고 사전에 약관내용을 제대로 정확하게 알고 자신에게 필요한 보험상품인지 판단하여 주의를 기울여 가입해야 할 것이라고 소비자주의보를 발령함.

※ 보험소비자연맹 사이트(http://www.kicf.org)에 수록된 자료를 인용하였습니다.