의료인의 평생 과제는? 올바른 병력청취와 환자와의 소통 Medical Interview

[문형철]

지독하게 수고스러운 작업이 끝났다.

지식과 이 지식을 적용하는데 필요한 기술은 분명히 구별된다는 마지막 문장이 

글정리로서 끝나서는 안된다고 말하고 있는 듯하다.

벌써 몇번째 네번째 읽는 것 같다.

이번에 진행한 작업에서 나는 너무나도 많은 것을 얻고 있다.

2007년 3월 주치의 교육을 의학면담으로 진행했다.

학생들 강의 또한 의학면담으로 시작했다.

다섯번째 읽고 있다.

일곱번째 읽었고, 2008년 2학기 강의의 시작을 의학면담으로 시작했다. 배우는 방법은 읽는것, 강의하는 것, 실습, 피드백 등

2014년 의학적 통찰이 일어난 후 다시 보고 있다. 

panic bird......

Medical Interview(의학면담)          학지사

chapter 1. 세가지 기능적 접근을 사용한 면담학습.

- 의사와 환자의 관계형성

- 환자의 문제 평가

- 환자의 문제 치료 및 관리(교육, 협상, 동기부여)    

- 의대생의 면담기법은 의학 임상수련을 통해서 발전되지 않는다. 실제로 자연적인 면담기술은 의과대학과 전공의 과정동안 점점 나빠지는 경향을 보이기도 한다.

chapter 2. 왜 세가지 기능으로 접근하는가?   

가. 관계형성

- 면담의 첫번째 기능은 바로 의사와 환자의 관계수립과 유지

- 경험많은 의사는 관계형성기법을 면담의 시작부터 평가와 치료과정이 끝날때까지 사용한다.

- 환자의 질병경험은 환자본인과 가족에게 커다란 감정변화를 일으킨다. 통증, 불편, 장애, 사망의 위협은 필연적으로 다양하고 복잡한 감정반응을 유발한다. 그래서 의사는 모든 환자의 질병에서 감정적인 측면을 배려해야 하는 의무를 가지게 된다.

- 의사가 질병의 흔한 감정반응에 대응하는 방법이 의사-환자관계를 결정하고, 환자 순응도와 적응에 영향을 주며 질병의 경과와 치료결과에 영향을 준다.

- 논문에 의하면 정서적인 지지를 받은 환자는 질병에 의한 신체적, 감정적 합병증이 적고 대조군 환자보다 퇴원도 빠르다.

- 면담기법을 공부한 의료인이 환자의 감정장애를 더 잘 알아내고 관리할 수 있다고 한다.

- 질병의 생물정신사회학적 모델(biopshchosocial)이라 불리는 이론에서 의사-환자의 관계가 질병에 영향을 준다는 연구들을 뒷받침한다.

- 이들 모델의 주장에 의하면 "질병의 정신사회적인 측면을 알고 다양한 측면의 평가와 관리에 익숙한 의사가 환자를 적절하게 진료할 수 있다"고 한다.

- 내과 환자의 20%정도가 심각한 정신과적 질병(불안, 우울, 약물남용)을 겪고 있으나 반수이상이 의사에의해 진단되지 않는 것이 현실이다.

나. 환자의 문제 평가(정보수집)

- 현대의학의 비약적인 발전에도 불구하고 모든 진단의 75%는 병력만으로 내려진다.

- 정확한 정보를 효과적으로 단시간에 수집하는 것이 의사들의 바람이지만 정확성과 간단함은 상반되는 경우가 흔하다.

- 연구에 의하면 의사의 69%는 면담시작 18초이내에 의사가 환자의 말을 가로막았고, 이 가로막기는 의사가 환자의 문제를 이해하는 정확도를 떨어뜨리고, 정보획득을 부정확하게 한다는 것이다.

- 면담의 두번째 기능의 목표는 "정확하고, 충분하고, 연관된 자료를 환자로부터 가능한 효과적으로 얻는 것"이다.  

다. 환자의 문제 관리(교육, 협상, 동기부여)

- 환자들은 의사의 말을 잘 이해하지 못한다. 진료실에서 나온 환자의 대부분은 질병의 필수적인 정보를 50%정도 밖에 이해하지 못한다. 50%환자에서 자신이 복용하는 약에 대해서 잘 모른다.

- 환자의 불순응은 현대의학의 중요한 문제이다. 연구에 의하면 급성질병의 불순응 23%, 질병예방 45%, 식이요법 72%를 보인다.

- 불순응의 정도는 환자의 교육정도, 사회경제 상태에 따른 차이가 없다고 한다.

- 그러므로 의사는 환자의 교육, 협상, 동기부여의 전략을 공부하여 순응도를 높여야 한다.

chapter 3. 첫번째 기능, 관계형성

가. 비언어적 기술(nonverbal skill)

- 의사의 비언어적 행동은 환자와의 상호 감정작용에서 가장 중요한 부분이다. 적절한 신체움직임, 얼굴표정, 목소리크기, 말하는 속도, 접촉 등 환자와 의사사이의 공간은 말로할 수 있는 어떤 단어보다 따뜻함을 더 잘 전달할 수 있다.

- 대부분의 환자들은 얼굴표정, 신체자체, 움직임, 목소리 크기, 어미의 변화, 자율신경계 항진에 대한 신체변화로 자신의 감정상태를 표현한다. 환자의 이러한 반응을 이해하는데 관심을 가지는 숙련된 의사는 이런 징후들을 찾을 수 있고, 대화를 잘 이끌어갈 수 있다.

- 공간을 잘 이용하는 것도 의사-환자 관계를 증진시키는 요소이다.

나. 공감(empathy)

- 다른 사람의 감정 상태를 받아들이고 그 사람을 인정하고 이해하는 것을 의미한다. 공감을 통한 의사소통은 다른 사람과 나눌 수 있는 가장 유익하고 의미있는 편안한 행동이다.

- 비언어적 행동은 구체적인 언어보다 효과적으로 공감하는 대화를 만들 수 있다. 동정적인 시선, 주의깊은 침묵, 어깨에 손을 올리는 것은 의사가 환자의 고통을 마음으로 이해한다는 사실을 나타낼 수 있다.

- 많은 의과대학학생, 의사들은 감정을 이해하고, 교류하는 능력이 인간의 타고나 능력이며 배우고 가르칠 수 있는 것이 아니라고 믿고 있으나 교육으로 공감능력을 개선시킬 수 있다.

- 의사들이 이미 상당한 공감능력을 가지고 있으나 임상에서는 추가적인 능력(반영과 정당화) 2가지가 필요하다.

1) 반영(reflection) : 환자가 느낀 감정을 의사가 표현해주는 것.

- 반영은 Roger심리학파에서 나온 직접적인 개념이다.

- 예를 들어 환자가 부모의 병에 관해 말하면서 슬퍼보이는 것을 의사가 발견했을때,

 " 지금 조금 슬퍼보이시는 군요"

 " 이 일때문에 많이 슬프신 것을 압니다"

 " 그런 말씀은 참 하기가 힘들죠"

- 이러한 반영의 표현은 의사가 환자의 감정상태에 대한 공감적 대화를 도와주고 환자가 자신의 감정을 더 잘 이야기할 수 있도록 도와준다. 환자의 감정상태를 인지하고 반응하였다는 사실을 알리는 것에 비하면 구체적인 표현은 그다지 중요하지 않을 수 있다. 반영은 감정의 판도라 상자를 여는 것이다.

- 이것은 관계형성에 대단히 도움을 주게되고 면담의 효율을 증가시킨다.

- 어떤 의사들은 진료에서 감정을 다루는 것이 면담시간을 증가시킨다고 생각하지만, 연구결과에 의하면 공감적 대화는 면담시간을 증가시키지 않으면서 여러가지 중요한 결과들(환자 만족감, 정보공개, 감정장애 감소)을 호전시킨다.

- 환자가 자신의 감정반응에 대해 대화하길 원치 않으면 의사는 이를 존중해야한다.

- 좋은 면담의 중요한 법칙 한가지 " 환자의 감정이 나타날 때마다, 즉시 반응해 주라"

2) 정당화(legitimation) :  감정이 이해되고 받아들여졌음을 확인해 주는 것.

- 반영과 유사한 개념이지만 환자가 경험하는 감정을 인정하고 존중한다는 사실을 지적해서 말해주는 것이다.

- "그 상황에서 왜 그리 화가 나셨는지 이해가 됩니다"

   " 누구에게나 힘든 일이지요"

   " 당신의 반응은 매우 정상입니다"

   " 그런 일은 누구에게나 불편하지요"

   " 왜 그렇게 화가 나셨는지 이해가 됩니다"

- 화난 사람을 정당화할때 화를 내는 논리에 의사가 동조할 필요는 없지만 환자의 입장에서 분노를 이해하려고 노력하는 것은 매우 중요한 일이다.

- 오래 기다려서 환자가 화가 났을때 " 너무기다리셔서 화가 나신것 같군요. 화난 것을 이해합니다. 고의로 그런것은 아니지만 정말 죄송합니다"

다. 개인적 지지.

- 개인적 지지 표현은 의사-환자의 관계를 강화시킬 수 있다. 다음과 같은 것이 개인적 지지이다.

- " 가능하면 도와드리고 싶습니다. 제가 도와드릴 것이 있는지 말씀해 주십시요"

   "의사로서 최선을 다해 도움을 드리도록 노력하겠습니다"

라. 동반자 의식

- 환자는 의사와 동료의식을 느꼈을때 더 만족하고 의사의 처방을 잘 따르게 된다. 자신의 치료에 환자를 참여시키는 것은 질병 대처능력과 호전 가능성을 높인다. 다음과 같은 것이 동반자 의식이다.

- "치료방법을 결정한 후에 함께 계획을 세워봅시다"

   "문제를 좀더 상의한 후에 해결책을 찾아봅시다"

마. 존중(respect)

- 환자에 대한 존중은 경청, 비언어적 표시, 시선집중, 관심집중으로 표현된다. 환자의 행동을 존중하고 정당화시키는 표현은 관계를 긍정적으로 만들고 환자의 순응도를 높인다.

- " 너무 잘 하셔서 감동을 받았습니다"

  " 문제를 잘 이겨내고 계시군요"

  " 불편한데도 집안일과 직장에서 잘하시는 군요. 대단하십니다"

chapter 4. 두번째 기능, 환자의 문제를 평가한다.

- 환자로부터 정보를 정확하고 효과적으로 수집하는 능력을 증진시키는 지식을 습득함으로써 정보 수집의 효율성을 향상시킬 수 있다.

가. 비언어적 경청행동.

- 환자는 의사가 듣고 있다는 것을 느낄때 이야기를 계속한다.

- 특히 적절한 시선집중은 환자에게서 정보를 얻는 필수적인 첫 번째 요소이다.

- 열린자세, 머리를 앞으로 숙이거나, 몸을 앞으로 구부린 자세는 수용적이고, 환자의 말을 들을 용의가 있다는 것을 암시한다.

나 질문의 형태(개방형 질문과 개방형에서 폐쇄형으로 진행)

- 개방형 질문은 면담을 시작할때와 새롭게 나타난 문제에 대한 접근에서 필수적이다. 이러한 질문은 의사가 환자의 이야기를 들을 용의가 있다는 표현이다.

- 개방형 질문 " 어떻게 병원에 오셨습니까?, 어떻게 도와드릴까요?"

- 폐쇄형 질문 " 머리가 아프십니까?, 숨이 찹니까?, 가슴이 찌르듯이 아픕니까?"

- 폐쇄형 질문의 예

 의사 : 어떻게 오셨습니까?

 환자 : 머리가 많이 아파요.

 의사 : 어느 부위가 아프죠?

 환자 : 머리 전체가 아파요.

 의사 : 쑤시듯이 아픈가요, 둔하게 아픈가요?

 환자 : 둔하게 아파요.

- 개방형 질문의 예

 의사 : 두통에 대해 자세하게 이야기해주세요?

 환자 : 서서히 생겨서 몇 일동안 심해졌어요. 가을철에 알레르기가 심해지면서 생기는 것 같아요.

=> 개방형 질문을 하는 좋은 습관을 일찍부터 배우는 것이 정보수집의 효율을 높일 수 있는 길이다.

- 대부분의 의학면담이 개방형에서 시작하지만 대화의 75%이상에서 환자가 자신의 처음 생각을 모두 이야기하기전에 대화를 시작한지 20초내에 의사가 중지시킨다고 한다.

- 대부분의 환자가 첫말을 마치는데 60초 이내의 시간이 걸린다.

다. 촉진(facilitation)

- 두통에 대해서 더 자세히 말씀해조세요?

- 아, 네-, 그렇군요!

- 주의깊은 침묵도 촉진적일 수 있다.

- 대부분의 면담자가 촉진을 충분히 사용하지 않는다.

- 촉진이 얼마나 효과적으로 작용하는지를 배우기 위해서는 많은 실습이 필요하다.

라. 명료화(clarification)와 지시

- 의사는 환자들이 전달하고자하는 의미와 문제를 조리있는 이야기로 만들기 위해 명료화하고 유도적인 질문을 할 필요가 있다. 면담이 진행되는 동안에 의사는 불확실한 것을 명료하게 방향을 잡기위해 정보의 흐름을 중지시키면서 지시를 할 수 있다.

마. 확인(재정리, 재점검)

- 언어는 오해되기 쉬운 복잡한 의미로 이루어 진 것이다. 따라서 의사들이 전달된 정보의 정확성을 확인하는 것은 필수적이다. 이것은 몇초 밖에 안걸리지만 강력하고 매우 중요한 방법이다.

- 이러한 확인은 의사가 문제를 정확하게 이해하는데 관심을 가지고 있다는 것을 느끼게 해주어 환자들은 의사가 성의있게 자시을 치료하고 있다고 느끼게 된다.

- 이러한 확인은 동반자 관계를 만들 수 있는 방법이 되기도 한다.

사. 다른 문제들은 없는가?

- 다른 불편한 문제는 없습니까?

- 뒤늦은 질문은 예측할 수 없고, 불안을 주며, 그 환자에게 예정된것보다 시간과 주의가 더 필요하기 때문에 의사에게 어려움을 준다.  최근 연구에 따르면 면담의 20-35%에서 이러한 문제가 생긴다고 한다. 이러한 의학적 소비를 없애기 위해서는 의사의 노력과 수고가 필요하다.

아. 유도(편견이 섞인) 질문을 피하라.

- 환자는 일반적으로 의사에게 잘보이려고 유도질문에 의사가 기대하는 대답을 하게 된다.

-  '통증이 팔로 내려가지는 않죠, 그렇죠

    "제가 드린 약이 도움이 되었나요?

- 이렇게 유도질문을 하게 되면 정확한 정보를 수집할 수 없게 된다.

==> 현재 많은 의사들의 대화법은 문제가 많다. 비효율적이고 비효과적인 면담은 오해와 불완전한 정보를 만들고 면담을 불만스럽고 장기화시킨다. 개방형 질문, 촉진, 조사같은 기초적인 정보수집기법을 잘 사용하면 효율이 높아지고 의사와 환자의 만족도와 치료결과를 개선시킬 수 있다.       

chapter 5. 세번째 기능, 환자의 문제 치료(교육, 협상, 동기부여)

- 환자의 불안, 의사의 전문용어 사용, 환자의 혼란과 오해 등 많은 요인이 의사로부터 환자에게로 정보전달을 방해하고 환자의 순응도를 떨어뜨린다.

- 약물 순응도, 진료예약 지키기, 생활 습관의 변화 등

- 환자의 순응도를 극적으로 올리는 간단한 몇가지 방법이 있다.

가. 질병 교육 - 6가지 단계.

1) 원인에 대한 환자의 생각 알아내기(환자의 궁극적인 두려움 알아내기)

- 환자들은 대개 자신의 증상의 원인에 대한 어떤 생각이나 두려움을 가지고 있다. 의사는 면담초기 단계에서 이 정보를 얻는 것이 반드시 필요하다. 만약 초기에 이러한 정보를 얻지 못했다면 환자에게 어떤 진단명을 알려주기 전에 이것을 알아두는 것이 중요하다.

- 질병에 대한 혼자의 특정한 생각과 관심사를 이해함으로써 의사는 질병에 대한 환자의 불안을 더욱 감소시키고, 환자의 특별한 관심에 더 잘 반응할 수 있다.

- 다음과 같은 개방형 질문이 용이하다.

 " 환자들은 보통 왜 이런 문제들이 생기는지 궁금해하고, 걱정을 합니다. 당신 생각에는 어떻습니까?

 " 잘모르겠습니다. 그래서 병원에 왔습니다. 당신은 의사니까요"

 " 맞습니다. 제가 문제를 알아내고 돕겠습니다. 대부분의 환자들은 자신의 문제에 대하여 이게 암은 아닌지, 당뇨병은 아닌지 같은 궁금함이나 두려움을 가지고 있습니다. 당신의 생각이나 걱정을 알려주시면 제가 당신을 더 잘 도울 수 있을 거 같습니다"

- 의사가 이러한 환자의 걱정을 정확하게 알게되면 환자의 두려움을 줄여줄 수 있다.

- 의사는 이러한 두려움을 바로 언급함으로써 전반적인 면담의 효과를 증진시킬 수 있다.

2) 기초진단 알려주기.

- 의사가 환자의 기본적인 관심이나 두려움을 언급한 다음에 환자에게 기초적인 진단을 알려주어야 한다. 정보는 짧고 간결한 것이 좋다.

- 환자는 진단 정보를 들으면서 매우 불안해 하므로 짧고 잘 정리된 정보가 아니면 이해하거나 기억할 수 없을 것이다.

- "당신은 당뇨병입니다" 단신은 고혈압입니다. 당신은 허리 디스크입니다.

- 그러면 환자는 더 특정한 질문을 하거나 어떤 정서적인 반응을 할 것이다.

3) 진단에 대한 환자의 감정에 반응하기.

- 의사는 기초진단을 알려준 후 환자의 반응에 매우 주의해야 한다. 환자가 보이는 다양한 정서적 반응을 이해할 수 있다는 것을 분명히 해야한다.

- 조심스러운 침묵, 환자의 손을 잡는 것과 같은 비언어적 지지, 반영과 정당화의 표현이 여기에 적합하다. " 얼마나 놀라셨는지 알겠습니다. 무엇이든지 당신을 위해 최선을 다하겠습니다. 이 병을 함께 이겨내기 위해 많은 치료방법이 있다는 것을 말씀드립니다"

- 환자가 질병에 대한 구체적인 두려움을 언어로 표현하도록 도와준다면 면담의 효율이 높아지고 환자를 더 잘 지지할 수 있다.

4) 질병에 대한 환자의 지식을 점검하기.

- 질병에 대해서 환자는 많은 것을 알고 있을수도 있고, 잘못된 정보를 가지고 있을 수 있다. 이것을 사전에 간단하게 체크하는 것이 중요하다.

5) 진단에 대해 자세히 설명하기.

- 반드시 기억해야 할 것은 "요점을 분명히 하고 짧은 문장을 사용해야 한다"는 것이다. 이유는 이미 환자는 많이 불안하고 혼란스러운 상태이므로...

6) 환자의 문제에 대한 이해를 점검하기.

- 환자의 이해를 점검하는 것은 가장 중요한 분야이기도 하다. 점검하지 않으면 환자가 자신이 들은 말을 이해하고 있다는 것을 확신할 수 없다. 그러면 순응도는 현저히 떨어진다.

- " 제가 확실하게 말씀드렸는지 확인하고 싶습니다. 당신의 상태를 어떻게 이해하고 있는지 말씀해 주시겠습니까? 또 궁금한 것 있습니까?"

나. 치료계획과 협상의 유지 - 7가지 기본적인 단계.

1) 기본정보 확인하기.

- 환자가 치료에 대해서 이미 알고 있거나 믿고 있는 것이 무엇인지 확인해야 한다.

2) 치료목표와 치료계획 말해주기

- 분명하고 간결하게 설명해야 한다.

3) 이해도 점검하기

- 특히 만성질환의 경우에 매우 중요한 과정이다. " 치료방법들을 정확하게 말씀드렸는지 확인하려 합니다. 이해하신 치료방법을 모두 말씀해 보시겠어요?"

4) 환자의 선택과 치료약속 이끌어 내기.

- 환자가 가능한 치료방법을 모두 이해했다면 의사는 환자에게 어떤 방법을 사용하는 것이 좋을 것인지 상의해야 한다.

5) 협조 계획 협상하기

- 환자가 바라는 것이 의사의 처방과 다를 수 있다. 그러므로 치료계획을 세우는데 환자와 협상이 필요하다. 일단 치료 계획이 세워지고나면 생길 수 있는 문제들을 예측하고 그 해결책을 찾는 것이 중요하다. 적잘한 유인물을 주거나 도움이되는 건강교육자료를 제공하는 시점이다.

6) 환자의 특정한 의도를 이끌어 내기.

- 치료계획이 세워진 후에 환자의 요구를 알아내는 것이 순응도를 높이는데 도움을 준다.

- "허리디스크를 치료하기 위해 어떻게 할 것인지 자세히 얘기해주시겠습니까?"

7) 유지와 재발방지계획을 수립하기.

- 재발방지를 위한 계획에 환자들이 적극적으로 참여하지 않으면 시간이 갈 수록 순응도는 떨어진다.

- 환자의 행동계획의 순응도를 점검하기 위해 자주 외래 추적이 필요하다. 추적 방문시 환자의 순응도와 환자가 치료과정에서 생기는 문제를 해결하려는 시도에 대해 주의깊게 점검해야 한다.

다. 동기부여 : 기본적인 동기유발 7단계.

- 많은 환자들은 그들의 질병과 치료를 이해하지만 치료계획에 순응하는데는 어려움이 따른다. 특히 순응도가 낮은 것은 생활습관의 변화를 처방할때이다.

1) 순응도를 주의깊게 관찰하기 - 반드시 개방형으로 주의깊게 관찰해야 한다.

- "대부분 약을 계속 먹는데 어려움이 있습니다. 약을 규칙적으로 복용하는데 불편함이 있습니까?"

   "망설이며" " 별 문제가 없습니다"

   " 문제가 없다니 다행입니다. 그러나 대부분 약간씩의 문제는 있습니다. 조금이라도 문제가 있다면

     언제든지 말씀해주십시요"

- 이렇게 하면 많은 환자들이 그들의 문제를 이야기하기 시작한다.

2) 특별한 순응도 문제를 진단하기.

- 다음과 같은 단계적 질문이 특별한 순응도 문제를 밝혀내는데 도움이 된다.

 " 치료계획에 대해 이해하고 계신것을 자세히 말씀해주시겠습니가?"

 " 그 중에서 실제로 어떤 것을 할 수 있었습니까?

 " 치료계획을 따르는데 어떤 문제들이 있던가요"

- 동기부여가 어려울때는 환자가 준비되어 있지 않거나 치료권유에 관심이 없다는 것을 알아야 한다.

- 일부환자들은 행동변화에 대해 생각조차 하지 않는다는 것을 이해해야 한다.

- 이러한 단계를 결심전단계(precontemplation)라고 하는데 의사는 직접적이고 비판단적으로 물어보아야 한다. "아직 금연에 대해 관심이나 생각이 없으신지요?"

- 만약 의사가 금연, 금주, 체중감량 등을 고려할 준비가 되어있지 않다면 의사는 비난하지 말고 그 입장을 받아들여야 한다. 환자를 비판하는 것은 환자를 멀어지게 하고, 나쁜 건강습관을 변화시키는데 전혀 도움이 되지 않는다.

- 특히 의사는 결심전단계에 있는 환자를 동기부여하기위해 헛되이 시간, 정력, 감정을 낭비하지 말아야 한다. 결심단계에서 계획을 수립하고 도움을 줄 수 있다.

- 결심전 단계 환자를 의사가 할 수 있는 가장 중요한 일은 변화를 고려하는 단계로 유도하는 것이다. 한가지 방법은 자신 행동이 건강에 미치는 결과를 확실히 이해하도록 하는 것이다.

3) 감정에 반응 : 지지, 협력, 존중을 제공하기

- 환자가 자신의 어려움을 말하면 의사는 문제를 이해했다는 것을 알려주고 환자의 감정을 인정해야 한다. 환자가 이미 성공적으로 한것은 존중하고 칭찬해주는 것이 중요하다.

4) 개인적 선호와 약속의 말을 이끌어내기

- 환자와 의사가 새로운 계획을 세울때 환자가 잘 하겠다는 약속을 하는 것이 중요하다. 의사가 계획을 제시하는 것보다 환자 스스로 생각해서 실천하도록 하는 것이 순응도를 높이는 중요한 방법중 한가지다.

5) 해결책에 대해 협상하기.

- 환자들은 자신의 의사와 상관없이 의사가 지시한 것보다 자신이 참여한 처방에 더 잘 따른다.

- '다른 환자에게 도움이 되었던 몇가지 방법을 말씀해 드리겠습니다' 그중 한가지를 해볼 수 있겠습니까?

- 일반적으로 구체적이고 특정한 프로그램이 더 성공하기 쉽다.

- 환자로부터 특정한 행동계획을 이끌어 내는 것은 상당한 시간이 필요하다.

6) 의도와 재방문을 확인하기.

- 재방문과 순응도 관찰을 위한 명확한 계획이 세워져야 한다.

7) 감정에 대해 계속적으로 반응하기.

- 대부분의 동기부여 노력은 환자의 복잡한 감정을 불러일으킨다. 여기에는 불안, 슬픔, 분노, 부끄러움, 만족감, 행복 등이 있다. 이런 감정들은 동기부여과정을 종종 방해하기도 한다. 적절한 대응과 반응이 필요하다.

==> 효과적이고 효율적인 환자교육, 협상, 동기부여로 최선의 결과를 위해서는 매우 복합적인 기법의 사용이 필요하다. 위에서 설명한 방법들은 대부분의 환자에게 기초적이고 실용적 접근법이다.

chapter 6. 열 가지 흔한 문제.

- 의과대학 학생들과 환자의 만남에서 10가지 문제

왜 환자가 학생과 면담하거나 검사를 받아야 하는가

학생의 면담이나 검사가 환자에게 부끄러움이나 모욕을 주지는 않는가

어떤 복작이어야 하는가? 흰가운을 입어야 하는가

나를 의사라고 소개해야 하는가 그렇게 한다면 환자를 속이는 것은 아닌가

환자가 고통스러워하거나 정서적인 어려움이 있다면 면담을 계속해야 하는가

환자와 악수를 해야하는가 환자와의 접촉이 허용될 수 있는 상황은 언제인가

환자가 나에게 질문을 했을때 내가 알고 있다면 그 문제에 답을 해주어야 하는가 답을 모를때는?

환자가 울기 시작하거나 화를 내면 어떻게 해야하는가

환자가 담당의사가 모르는 것을 말한다면 어떻게 해야하는가 예를들어 자살충동같은거?

환자가 비밀을 보장한다면 나에게 중요한 사실을 말해주겠다고 한다면 어떻게 해야하는가

chapter 7. 면담시작

가. 소개

나. 면담목적 제시하기

다. 면담계획에 대한 환자의 동의 얻기.

라. 초기 관계형성하기.

마. 환자를 편안하게 해줌.

chapter 8. 주소와 문제조사(chief complaint and problem survey)

1. 주소 이끌어 내기.

- 어떻게 오셨습니까? 어디가 불편하세요?

2. 감정에 반응하기(responding to emotion)

- 즉각적이고 진지한 반영, 정당화, 지지 등을 보인다.

3. 초기 촉진(facilitation)

- 촉진은 환자의 말을 방해하지 않고 계속하도록 격려하는 개방적인 방법. 이것은 언어적이거나 비언어적일 수 있다.

- 특히 환자가 두서없이 말을 할때 의사가 듣고자 하는 주제에 대하여 방향을 제시하는 용도로 사용하여 효과적이고 효율적인 면담이 될 수있다.

- 개방형 촉진은 의사의 관심에 초점이 맞추어진 폐쇄형 질문에서는 얻기 힘든 정보를 얻을 수있다.

- 주의깊은 침묵도 강한 촉진기법이 될 수 있음을 명심해야 한다.

4. 확인(의사가 환자로부터 얻은 정보를 요약하는것)

- 확인은 환자가 말한 것의 정확성을 확인해보는 유일한 방법이다. 확인은 의사가 환자 자신의 말을 잘 듣고 있고, 이해하려고 노력하고 있다는 느낌을 준다. 이러한 노력은 의사-환자의 관계형성에 도움을 준다.

- "제가 환자분의 증상을 요약해보겠습니다"

5. 문제조사(환자가 호소한 증상에 대한 문제의 조사방법).

- 의사가 1) 주소를 알아내고 2) 초기감정들에 반응하고 3) 주소에 대해 더 상세히 알기위해 개방형 촉진을 하고 4) 들은 것을 확인한 후에 의사는 문제들에 대한 조사를 시작해야 한다.

- "이제까지 어떤 문제로 병원에 오게 됐는지 말씀하셨습니다. 다른 문제는 없습니까? "

- 많은 환자들은 의사들에게 민감한 문제들을 말하기를 꺼려한다. 때때로 환자들이 이런 문제들에 대해서 너무 걱정해서 면담의 끝으로 미루게 되며, 이때 의사들은 더이상 시간을 낼 수 없거나 더 이상 면담을 하고 싶지 않을 수도 있다.

- 특히 환자들이 불안해 하는 원인은 암, 중풍에 대한 두려움과 같은 커다란 건강문제이다.

- 몇가지 증상에 대하여 면담을 하고 면담이 끝나려는 찰나에 환자는 다음과 같이 말할 수 있다. "선생님, 또하나 질문해도 될까요? 저는 복통이 있습니다. 이런 형태의 면담은 환자와 의사 모두에게 불편하며 긴장을 유발할 수 있다. 하지만 기억해야할 것은 이것이 환자의 무의식적으로 감추어진 진짜 주소증일 수 있다는 것이다.

- 면담의 끝부분에 나타나는 이러한 문제들은 의학적으로 중요하지 않은 개인적인 문제일수도 있고, 감추고 싶은 성적인 문제, 정신적인 문제 등이다.

- 이런 숨겨진 호소가 면담의 끝부분에서 노출되지 않으면 치료가 부적절하고 불충분하게 된다.

6. 완료확인

- 문제조사는 의사가 확인조사를 하기전까지는 완전하지 않다. 반드시 "다른 불편한 점은 없습니까?"라는 질문으로 완료확인해야 한다.

- 어떤 의사들은 환자의 모든 문제를 이끌어 내는 것이 왜 중요한지 의아해 한다. 즉 성적, 정신적, 대인관계의 문제들은 의사가 관리할 수 있는 범위를 벗어난다고 생각한다.

7. 우선순위 협상

- 문제들에 대한 자세한 조사로 문제목록이 나오면 의사의 의학적 중요도와 환자의 개인적인 관심사를 상호 협력하는 노력에 의해 치료의 우선순위를 정해야 한다.

8. 환자의 기대

- 환자가 원하는 기대치를 알려는 노력이 필요하다. 환자의 기대치를 알게 되면 환자를 만족시키기 훨씬 쉬워질 것이다.

9. 질병의 의미에 대한 환자의 생각.

- 질병의 의미에 대한 환자의 생각은 명확한 경우도 있지만 그렇지 않은 경우도 많다.

- 의사가 증상의 의미에 대한 환자의 생각을 알지 못하면 비효율적인 방법으로 치료하게 될 것이며 환자의 요구를 충족시키기 어렵게 된다.

의사 : 이 복통의 원인이 무엇이라 생각하십니까?

환자 : 모르겠어요. 그래서 선생님을 찾아왔지요

의사 : 물론 의사로서 할 수 있는 것은 다 할것입니다. 그러나 복통이 무엇 때문에 생겼는지 당신의 생각을 얘기해주면 치료에 도움이 될 것입니다.

환자 : 심각하게는 생각하지 않지만 부친이 대장암으로 고생하셔서 저도 걱정이 됩니다.

의사 : 감사합니다. 당신의 문제를 이해하는데 도움이 되었습니다. 몇가지 검사를 하면 정확하게 알 수 있습니다.

chapter 9. 현병력

1. 이야기의 실마리

- 현병력을 이해하는 의사의 목표는 환자의 주소를 조리있게 파악하는 것.

- disease와 illness를 적절히 이해하면서 이야기의 실마리를 풀어나간다.

2. 증상표현의 일곱가지 핵심항목

 가. 부위(Location) : 부위를 정확하게 파악하려는 노력을 개방형 질문으로 하자.

 나. 양상(Quality) : 여러질병들이 비슷한 증상을 보일 수 있는데 양상을 아는 것은 중요.

 다. 정도(Severity) : 불쾌감, 통증이 얼마나 심한지를 아는 것.

 라. 시간(Timing) : 증상을 시간순서대로 정리하고 이야기를 전개하기.

 마. 상황(Context) : 증상이 발생한 상황은 이야기를 전개하는데 도움이 됨.

 바. 조절인자들(Modifying factors) : 증상을 악화시키는 것, 완화시키는 요소 파악

 사. 관련징후들(Associated signs) :  동반된 징후나 증상들 파악

3. 이야기의 줄거리 완성하기.

4. 모든 문제파악 과정을 종료하기.

5. 감정에 대해 계속 반응하기.

6. 환자의 삶의 질에 대한 질병의 영향 평가하기

- 의사는 환자의 병을 이해하기 위해서 환자의 삶의 질에 미치는 영향을 평가해야 한다.

- 대인관계에 미치는 영향, 직업에 미치는 영향, 성관계에 미치는 영향, 정서적 안정에 미치는 영향 등

- 이 병이 당신의 일상생활에 미치는 영향을 알고 싶군요

   무슨 말씀이신지요

   이병이 당신의 삶이나 가정생활, 일에 어떤 영향을 미치는지 알고 싶습니다.

- 비슷한 질병에 환자들이 각기 다르게 반응을 한다.

- 어떤 사람은 수면장애로 가장 힘들어 하고, 어떤 사람은 통증때문에 힘들어하고, 어떤 사람은 성기능 변화를 가장 힘들어 한다. 의사는 반드시 이것을 파악해야 한다.

- 질병이 환자, 환자 가족의 삶의 질에 미치는 영향을 이해하면 의사는 환자를 더 잘 치료할 수 있게 된다.  연구결과 증상의 영향에 대해 질문하는 의사가 환자의 감정적인 고통을 더 잘 인지할 수있게 되고 관계형성이 잘 되어 치료에 좋은 결과를 보인다.

chapter 10. 과거력

- 과거력은 폐쇄형 질문으로 간단화할 필요가 있다.

- 입원, 수술, 질병, 상해, 약물복용, 알레르기, 임신, 위험노출, 건강유지, 정신적 문제

1. 입원력 - 폐쇄형 질문으로 충분하다.

2. 수술력

3. 질병력

- "몇가지 흔한 질병을 앓으신적이 있는지 물어보겠습니다. 혈압, 심장병, 신장질환, 결석, 방광염, 위장문제, 위궤양, 간염, 폐나 호흡기질환, 성병, 관절염, 빈혈, 당뇨병, 갑상선, 신경증이나 정서장애...

4. 상해력 - 교통사고, 기타사고

5. 약물 복용력 -

6. 알레르기여부

7. 임신력 - 임신회수, 유산여부, 임신 합병증 등

8. 유해물질 노출력 - 직업환경 등

9. 건강유지행동 - 정기검진, 예방접종, 사고예방, 운동, 성병예방과 피임

10. 정신적인 문제

- 의학병력의 후반부에 정신적인 병력을 물어본다. 정신적인 문제로 인한 신체적인 문제는 일차진료에서 너무도 흔한 문제이다.

- '신경이나 정신적인 문제가 있었습니까? 그 때문에 약을 드신적이 있습니까? 상담을 받아보신적은 있습니까?

chapter 11. 가족력

- 가족의 질환을 얘기할때 환자는 심각한 정서적인 반응을 경험할 수 있다. 의사는 환자의 걱정과 반응을 인지하고 그에 적절한 반응을 해주어야 한다.

- 가족력을 조사하고 환자가 현재 경험하고 있는 증상을 고려하고 대처해야 한다.

chapter 12. 환자 프로필과 사회력

- 환자의 생활습관, 가족력과 문화력, 사회환경, 직장상태 등은 진단과 치료계획을 세우는데 매우 중요한 요소로 작용한다.

- 가족 구도도 환자의 치료결과에 큰 영향을 준다.

- 전문가가 제시하는 방법론과 의사들이 실제로 하는 것은 엄청난 괴리가 있다. 의사들은 환자들에게서 모든 것을 기록하는 것이 불가능하다는 것을 알고 있다. 하지만 숙련된 의사가 되는 과정이다.

1. 환자 프로필

1) 대인관계 - 환자의 사회적 요소로 결혼, 이혼, 자녀, 친구문제와 성적인 문제로 성의식, 피임여부 등

2) 여가활동 - 일, 일상활동, 단체조직

3) 다른 요인 - 환자가 중요하다고 생각하는 요인들

2. 고위험 건강행동양식

- 흡연, 음주, 약물남용, 비처방약 복용여부

3. 고위험 상황(고도의 스트레스와 낮은 지지)

- "당신의 스트레스에 대해서 말씀해주시겠습니까"

- "문제가 생기면 누구에게 도움을 청하십니까"

chapter 13. 계통조사(Review of system)

- 계통조사는 중요한 세부사항을 빠뜨리지 않고 체계적이고 능률적으로 알아내기 위한 방법이다.

- 환자에게 가벼운 증상은 생략하고, 흔하고 반복적이거나 심한 증상만 말하도록 지도를 한후에 검사

1. 피부 - 피부문제가 있습니까? 가렵거나 발진, 통증은 없습니까?

2. 눈 - 눈에 문제가 있습니까? 시력장애, 안구 소양증, 시야 흐림 같은 것은 없습니까?

3. 귀, 코, 입, 부비동, 목 - 청력이나 귀에 문제가 있습니까? 목, 코, 부비동에 문제가 있습니까?

4. 호흡기계 - 폐에 어떤 문제가 있습니까? 숨이 차거나, 기침, 흉통같은 것은 없습니까?

5. 심혈관계 - 심장에 문제가 있습니까? 가슴이 뛰거나 흉통, 부정맥 같은 것은 없습니까?

6. 소화기계 - 위에 문제가 있습니까? 속쓰림, 설사, 오심 같은 것은 없습니까?

7. 비뇨기계 - 소변에 문제가 있습니까? 배뇨통, 빈뇨, 비정상 색깔이나 냄새는 없습니까? 성기와 은밀한 부위에 문제가 있습니까?

8. 혈액학적 문제 - 쉽게 멍이 들거나 출혈이 잘됩니까?

9. 면역계 - 염증이 잘생깁니까?

10 .내분비계 - 주위사람들보다 추위나 더위를 잘탑니까?

11. 근골격계 - 관절과 근육은 어떻습니까? 통증, 부종, 무력감은 없습니까?

12. 신경계 - 냄새나 맛감각에 문제가 있습니까? 팔다리게 기운이 없거나 저림은 없습니까? 균형이나 보행장애가 있습니까? 기억에 문제가 있습니까?

13. 정신과계 - 신경이 예민하지 않습니까? 불안하거나 우울하지 않습니까? 원하지 않은 육체적이나 성적인 학대를 받은적이 있습니까?

chapter 14. 정신상태(Mental status)

- 모든 외래진료에 간단한 정신상태검사를 해야하는 이유를 설명하고, 외래진료에서 쉽고 효율적으로 할 수 있는 간단한 정신상태검사에 대해 설명함.

1. 왜 모든 의학검사에서 정신상태를 검사해야 하는가?

- 정신질환은 일반인구에서 너무나 흔하고 개원의를 찾는 환자들에게도 흔하다.

- 일차진료에서 정신질환을 앓는 환자의 25-33%가 구조화된 정신과적 면담으로 진단될 수 있다.

- 정신과적 문제의 30-50%는 일차진료의사들에게 진단되지 않는다.

- 의사들은 정신과적 질환을 인식하는 중요성을 잘 모를 수 있기도 하고, 일차진료의사가 그러한 문제를 조사하는 것을 부적절하게 생각할 수도 있다.

- 하지만 일차진료의사가 반드시 정신과적문제를 인식하고 치료해야하는 이유

가. 정신질환자들의 50-60%가 일차진료의사에 의해서만 치료를 받고 있다. 정신질환은 신체증상을 유발하고 많은 환자들은 정신질환의 오명을 피하기 위해 이러한 신체적 증상들을 강조하면서 의료기관을 찾게된다. 정신질환을 가진 일차진료환자들은 정신질환이 없는 환자에 비해 병원을 두배나 더 자주 방문한다. 자살하는 대부분의 환자들은 자살 수주전에 의료기관의 도움을 찾는다.

나. 국민건강과 인도적 이유로 의사들은 정신과적 질환을 인식하고 치료하는 능력을 키워야 한다. 연구에 따르면 내과환자의 33%가 심각한 인지장애를 가지고 있었고, 그중 50%는 의사들이 모르고 있었다고 한다. 인지기능장애는 정보수집을부정확하게 하고 순응도를 낮추므로 의사가 인지장애를 인식하는 것은 너무도 중요한 문제다.

2. 간단한 정신상태 검사법

- 간단한 조사는 환자에게 특별한 질문없이 완성할 수 있다. 면담동안 환자의 전반적인 모습, 행동, 언어, 사고과정, 판단, 의학병력 과 감정 같은 것을 자세히 관찰하여 알 수있다

가. 전반적인 행동과 모습.

나. 언어

다. 감정과 기분

- "최근에 스트레스가 많거나 긴장하게 됩니까? 자주 슬프거나 허무하다고 느낍니까?

라. 사고내용(Thought content)

- "혹시 여러가지 문제때문에 사는 것이 무의미하다고 생각하지는 않습니까?

마. 인지와 감각기능

- 지남력에 대한 질문 "지금 여기가 어딥니까?"

- 인지능력에 대한 질문 " 제가 세 단어를 말하면 따라해 주세요. 말, 차, 나무입니다. 3분후에 다시 질문하겠습니다.

- 그 다음으로 100에서 7을 빼는 것을 1분동안 지속하게 한다.

=> 이러한 간단한 정신상태검사는 심각한 정신질환이나 인지장애를 가지지 않은 환자에게는 3분밖에 안걸린다.

chapter 15. 질병에 대한 두려움.

1. 질병으로 인한 여덟가지 스트레스.

1) 효율성에 대한 위협(Threat to efficacy) - 질병은 환자로 하여금 정상적인 일을 효과적으로 수행할 수 없게 한다.

2) 분리 위협 - 질병으로 입원해야하는 경우에 환자는 가족들과의 분리 위협으로 인한 스트레스를 받음.

3) 애정 상실의 위협 - 질병으로 인해 주변사람들에게 매력을 잃거나 애정을 상실하지 않을까 두려워함.

4) 신체기능 상실의 위협 - 요실금이나 대변실금을 야기할 수 있다.

5) 신체부위 상실의 위협

6) 합리성 상실의 위협 - 질병은 종종 정신기능과 인지기능을 감소시킨다.

7) 통증의 위협

2. 질병의 적응과제

- 환자는 질병스트레스 때문에 적응해야할 많은 문제들을 겪게 된다.

1) 정서적 균형유지

2) 사회적 관계유지 

- 질병을 가진 상태에서 지속적인 사회적 관계를 유지해야하는 것은 만성질환자가 직면해야 하는 과제

3) 가족관계유지 

- 질병은 가족관계의 역할을 변화시킬 수 있다. 생계유지, 주부역할 등...

4) 기능장애에 대처하기

- 기능장애의 원인이되는 신체적 장애는 환자에게 힘든 과제다.

5) 알려지지 않은 것(불확실성)에 대처하기 

- 질병의 경과는 예측불가능한 경우가 많다.

6) 통증에 대처하기 

- 환자들은 긍정적인 태도로 자신의 신체, 사회적 기능을 지속하면서 통증과 함께 사는 법을 배워야 하기도 한다.

7) 다양한 의료인들에 대한 적응 

- 만성질환의 경우 다양한 분야의 건강전문가와 접촉하게 된다. 이것은 어떤 사람에게는 쉬울 수 있기도 하고, 어떤 사람에게는 매우 난처하고 힘든 일일 수 있다.

3. 질병에 대한 "정상적" 반응.

- 심각한 질병에 노출되었을때 환자의 몇가지 예측가능한 정서적 단계를 의사는 반드시 이해해야.

1) 퇴행

- 퇴행은 질병에 대한 반응에 있어서 정서적 기능이 유아적 단계로 바뀌는 것을 말한다. 만성질환에서는 이런 퇴행과 의존성을 강하게 제한할 필요가 있다. 이러한 퇴행을 극복하기 위해 환자, 의사 모두 상당한 노력이 필요할 수도 있다.

2) 부정, 의식적 억압, 무의식적 억압

- 환자는 질병의 감정적 충격이 너무커서 부정을 하기도 한다. 부정은 의사의 정보를 무시한다는 점에서 환자의 방어기제중 가장 좋지 않은 것이다. 잘못하면 치료시기를 놓치기도 한다.

3) 불안

- 불안은 흔하고 거의 모든 질환에서 생길 수 있는 정서적 반응이다. 심하면 정신질환으로 이행하기도 한다.

4) 분노

- "하필이면 왜 내게 이런 병이"

- 그들은 종종 절대자(하나님)에게 화를 내며 질병의 궁극적 의미를 이해하려고 노력하기도 하고 믿음에 혼란을 느끼기도 한다.

- 많은 환자들이 어떤 특정한 생각이나 사람에게 초점을 맞출 수 없는 전반적인 분노를 느낀다.

- 환자들이 화를 내면 보호자들을 멀어지게 하기 때문에 불행해질 수도 있다.

5) 슬픔

- 만성질환은 많은 상실(일할 능력, 여가의 기쁨, 신체적 즐거움, 대인관계의 상실)을 가져온다.

- 우울증과는 근본적으로 다르다.

chapter 16. 부정적 반응

- 질병에 대한 다양한 정서반응은 만성병이나 심각한 질병을 경험한 사람에게는 정상으로 생각될 수 있다. 부적응 행동중 분노, 우울, 불안이 대표적이다.

1. 지속적인 분노

- "왜 하필 나지? 이병이 생길만큼 내가 잘못한게 뭐가 있는가?

- 의사에 대한 부적절한 분노는 질병자체에 대한 환자의 분노가 대치될 것임을 기억할 필요가 있다.

2. 우울감정이 동반된 적응장애와 주요 우울증

- 대부분의 심한 질환이나 만성질환은 슬픔을 야기한다. 심각한 상태로 진행하면 우울증으로 발전하기 쉽다. 특징적인 신체징후로 불면, 식욕부진, 피로, 집중력감소, 죄책감, 절망감 등...

3. 불안감을 동반한 적응장애/불안장애

- 불안은 질병에 관한 부적응 반응 중 3번재로 흔한 유형이다. 지속적인 불안은 환자를 무력하게 만들고 신체 회복과정을 방해할 수 있다. 그들은 대답할 수 없는 지속적인 질문과 불가능한 요구로 주치의와 친구, 가족을 괴롭게 하기도 한다. 빈맥, 발안, 설사, 복통, 과호흡, 수면장애 등 자율신경계 항진의 증상을 호소하기도 한다.

- 불안감을 동반한 적응장애는 질병 분류상 우울을 동반한 적응장애와 유사하다.

- 공황장애(과호흡, 흉통, 발한 --> 공포)로 진행하기도 한다.

- 범불안 장애(자율신경 항진과 환경에 대한 공포가 6개월이상 지속)로 진행하기도 한다.

4. 부적응 감정반응을 가진 환자의 면담전략.

- 3장에서 언급한 반영, 정당화를 적절히 사용할 수 있으면 좋다.

chapter 17. 성적인 문제 면담.

- 면담에서 성적인 문제를 다루는 것은 아주 중요하지만 임상의사들은 성문제는 사적인 문제이며 사람을 곤란하게하고 수치스럽고 창피하게 만들 수 있는 문제라 생각하고 언급을 회피하는 경향이 있다.

- 성적 면담의 중요성은 성병을 평가하고 치료하기 위한 것만은 아니다. 환자의 삶의 질에서 중요한 부분이기 때문에 중요하다.

- 환자들은 의사가 묻기 전에는 이러한 문제에 대해서 말하지 않는다.

1. 첫번재 기능 : 관계형성

- 성적인 문제는 관계형성이 제대로 되지 않으면 이야기하는 것은 쉽지 않다. 그래서 여러가지 반영, 정당화, 지지, 동반자 의식, 존중 등을 이용하여 관계형성을 우선해야 한다.

- "이 질문이 불편하신 것 같군요(반영)

  "불편하신 것도 당연합니다(정당화)

  "누구나 말하기 어렵지요(정당화)

  "터놓고 이야기 해주시니 감사합니다(존중)

  "치료에 도움을 드리려고 질문하는 것입니다(지지)

  "치료에 필요한 정보를 얻도록 함께 노력해봅시다(동반자 의식)

2. 두번째 기능 : 문제평가

1) 위험요인에 대한 기본적인 조사

- 의사는 질문이 시작되기 전에 모든 환자에게 이 질문을 한다는 것을 밝혀서 환자의 걱정을 덜어야 한다. 주의깊은 침묵은 부끄러울지 모르는 문제에 대해 말하도록 하는 좋은 촉진기법이다.

- 완전한 면담은 환자의 성문제, 성 지남력, 성 과거력, 성병력, 성병 예방법을 포함해야 한다.

2) 만성질병이 성적인 삶의 질에 미치는 영향

- 만성질환을 가진 사람은 대부분 성적인 장애를 겪는다.

- " 같은 병을  앓는 대부분의 환자들이 성적인 문제를 겪고 있습니다. 어떤 어려움이 있습니까?

   "제가 정확하게 이해하고 있는지 확인하겠습니다. 환자의 말을 재확인하고...

      아프기 전에 비해서 성관계를 덜 가지십니까?

   " 성관계 회수가 줄었군요. 좀더 구체적으로 말씀해 주시겠습니까?  - 명료화

   " 이 질병으로 생긴 성문제를 말씀해 주셨습니다. 이 문제로 부인과 일상생활에서 문제는 없습니까?

- 만성 질환을 가진 많은 환자들이 성적인 문제가 배우자와의 관계를 손상시킬 우려가 있다는 것을 잘 알고 있다.

3) 세번째 기능 : 문제들을 다루기

- 성 문제는 까다롭기 때문에 특별히 환자의 이해와 동의가 필요하다. 아무튼 어려운 분야다.

chapter 18. 노인환자 면담

- 노인환자 면담은 여러방면에서 어렵다. 청각, 시각의 소실, 인지 장애, 사회적고립, 신체적인 장애 같은 흔한 장애들은 노인과의 면담을 성공적으로 하기 위해서 반드시 극복해야할 장애물이다.

1. 첫번째 기능 : 노인환자들과 신뢰관계 형성하기

- 노인환자들과 rapport를 형성하기 위해서는 간병인, 가족들을 만나고 관계를 형성해야 한다.

2. 두번째 기능 : 노인 환자들 평가하기.

- 나이가 많을수록 인지장애의 유병률이 증가하므로 모든 노인환자들에게 정신상태검사를 선별검사로 시행하는 것이 좋다.

- 확인하고 요약하는 것은 노인환자 면담에 특히 중요한 요소이다.

3. 세번째 기능 : 문제를 다루기

- 가족이 치료계획에 동참하게되면 환자의 순응도는 증가한다.

chapter 19. 문화적, 언어적 장벽의 극복

- 의사는 환자들의 믿음이나 행동을 이해하면 면담의 효율이 높아지고, 치유에 도움이 많이 된다.

1. 문화개념

- 숙련되고 문화를 이해하는 면담자들의 중요한 과제는 환자의 건강과 안녕에 대한 믿음, 가치, 기대, 행동에 영향을 주고, 이러한 문화적 믿음들이 진단과 치료처방에 대한 환자들의 반응을 결정한다는 것을 아는것이다.

2. 환자의 "설명모델" 이해의 중요성

- 환자의 설명모델은 질병의 원인에 대한 생각, 심각성과 예후에 대한 이해, 진단과 치료 방법에 대한 기대, 질병에 대한 반응에 대한 믿음으로 구성되어 있다.

- 환자들이 처음에 의사에게 진찰을 받을지를 결정하고, 설명과 처방을 방아들일지를 결정하는 것은 바로 이러한 설명모델(explanatory model)에 달려있다.

- 환자의 설명모델을 이끌어내는 질문들

"당신의 문제가 무엇이라고 생각합니까?

"무엇이 문제를 일으켰다고 생각합니까?

"왜 그것이 시작되었다고 생각합니까?

"질병이 어떤 증상을 일으킵니까?

"당신의 몸이 어떻게 되고 있습니까?

"이 문제가 당신과 주변사람들의 인생에 어떻게 영향을 줍니까?

"무엇이 잘못되었는지를 알기 위해 특별히 해야될 일이 있다고 생각하십니까?

"이 문제나 치료에 있어서 가장 걱정스러운 것이 무엇입니까?

- 모든 환자에게 이 질문을 할 필요는 없다. 선택적으로 질문을 해서 이끌어 내면 된다.

- 환자의 질병 설명모델을 이끌어 내는 일은 보기보다 어렵다. 면담자들이 다양한 이유들로 환자들이 자신의 생각을 표현하기를 주저한다는 사실을 알아야 한다.

3. 질병 신념 연속체

- 환자의 설명모델을 고려할 때 신념 연속체로 여기는 것이 좋다.

- 이민자가 많은 미국에서는 이러한 관점은 더욱 중요해진다.

4. 결론

1) 환자의 믿음과 관심을 공감하고 이해하면서 들어주어라.

2) 자신의 인식, 이해, 믿음을 설명하라.

3) 믿음의 차이와 유사점을 표현하고 조사하라.

4) 치료를 권유하라.

5) 합의를 도출하라.

chapter 20. 가족 면담.

1. 치료에서 가족의 역할

- 환자가족을 면담하는 것은 모든 의사에게 중요한 기술이다. 가족은 대부분의 건강문제와 질병이 생기는 일차적인 환경이다. 가족은 환자의 건강과 질병에 큰 영향을 미친다.

- 건강 전문가가 아닌 가족이지만 가족구성원은 대부분 환자들의 일차적인 치료자들이다. 인구고령화와 만성질환의 증가로 가족의 치료는 증가하고 있다.

- 불행하게도 가족들은 치료에서 무시된다.

2. 가족들이 참여하는 경우

- 보통 가족들이 환자를 병원에 데려오며 그들이 환자의 건강문제에 중요한 정보제공자이다. 어리석게도 의사들이 이것을 간과하는 경우가 흔하다.

- 일반적으로 의사는 가족면담에 더 적극적이며 분명한 지도력을 가져야 한다.

- 의사는 환자과 가족의 질환에 대한 이해, 중요한 건강정보, 환자에게 미치는 현재의 스트레스, 환자의 치료를 도울 수 있는 가능한 자원들에 대한 정보를 모아야 한다.

1) 가족면담의 세가지 기능

- 의사는 한 사람이상의 보호자와 대화해야 하고 환자와 가족들간의 상호작용에도 개입해야 한다.

가. 관계형성

- 가족과 함께 관계를 형성하고 발달시키는 것을 joining이라고 한다. joining의 필수요소는 참석자들 각자가 긍정적인 접촉으로 각자가 소중하고 의사와 연결되었다고 느끼게 하는 것이다. 면담초기에 가족들이 동참하는 여러가지 중요한 이유가 있다. 잘못하면 가족들은 소외되었다고 느끼거나 방관자가 되었다는 느낌을 가질 수 있다.

- 환자와 인사 한 후에 가족들과도 악수하며 의사 자신을 소개한다.

- 참석 가족들과 대화하기 위해 환자의 동의를 얻는다.

- 면담초기에 가족들을 참여시켜라. 예를들면 어머니(부인, 남편, 아이)의 상태에 대해 어떻게 생각하십니까?

- 참여에 있어서 중요한 단계는 가족들의 의견에 대한 존중을 전달하는 것이다.

 가족내에 갈등이 있을때  갈등의 상황에서 의사는 가족들과 함께 참여하고 중립을 지키기 위해서 특별한 주의를 해야 한다. 갈등 중에 편을 들지 않으면서 환자와 각 가족들과의 화해를 유도해야 한다.

- 방에 들어서면서 가족 구성원 하나가 의사에게서 멀리 떨어져 있는 경우 가까이 다가오도록 유도하여 치료에 참여시킬 필요가 있다.

- 진찰실에 들어설때 환자와 가족이 어디에 앉는지 주목하는 것은 매우 중요한 일이다.

나. 환자와 가족에게서 정보를 모으기

- 현재 환자를 돌보는 가족에 대한 정보를 얻는 것은 치료계획을 세우는데 매우 중요한 일이다.

- 가족 구성원들은 환자가 의학적 치료에  잘따르고 건강에 도움이 되지 않는 행동들을 바꾸도록 해나가는데 매우 중요한 자원이 된다.

- 가족 구성원들의 지지는 성공적인 금연, 체중조절, 운동습관, 의학적 치료 순응도를 좋게한다.

다. 가족교육, 협상 그리고 동기화

- 한명 이상의 사람에게 정보를 전달할때 각 사람은 의학적 문제와 예후 그리고 치료에 대해 각기 다른 지식, 다른 믿음, 다른 기대를 가질 수 있다.

# 정보 전달하기

- 가족 구성원들에게 정보를 주기전에 개개의 환자에게 하듯이 현재의 이해정도, 믿음, 걱정을 알아보는 것이 중요하다. 의사가 처음에 가족의 지식, 믿음, 걱정을 이끌어 내기 위한 시간을 가지면, 면담의 나머지는 효율적이고 효과적일 것이다.

# 가족을 치료자원으로 활용하기

- 가족 구성원들은 건강행동을 시작하고 유지하는데 있어서 중요한 역할을 한다.

=> 가족과 함께 치료해 나가는 것은 큰 도움이 된다. 가족을 치료에 참여시키는 기술을 습득하는 것은 의사의 임상적인 즐거움과 효과를 높여준다.

chapter 21. 문제성격과 신체화.

- 성격이나 대인관계에 문제가 있는 환자들은 면담하기 어렵고 치료도 어렵다. 이런 환자들에 대한 의사들의 반응도 다양하다.

1. 강박 환자들(compulsive patients)

1) 일반적인 특성

- 세부사항에 신경쓰는 경향, 경직되고, 조직적이고, 예측가능한 생활을 한다. 이 사람들은 합리적인 과정을 중요시하고 감정을 무시한다. 자신의 문제해결능력을 자랑한다. 그들은 문제를 해결할 수 있는 작은 부분으로 나누고, 하나하나씩 일정한 방식대로 해결하기를 좋아한다. 강박적인 사람들은 "오직 사실적인 것만"을 요구한다. 강박적인 사람들은 자기자신과 주위 환경이나 사람들을 잘 통제하고 있다고 느낄때 능력을 잘 발휘한다. 주위를 통제하려 노력하며, 어떻게 해서든지 불확실한 것을 피한다.

2) 내적 갈등과 요구

- 강박적인 사람들은 모호함, 불확실함, 감정적인 것에 직면하게 되면 위협을 느낀다. 그들은 자신의 감정을 인정하고 표현하는 것에 대해 내면의 갈등을 경험한다. 분노, 불안, 슬픔의 감정이 무시, 대치되고, 다른 사람에게 투사되고, 통증같은 신체증상으로 경험(신체화)하기도 한다. 이러한 과정은 보통 무의식적으로 일어난다. 강박적인 사람들은 다른 사람이 보기에는 화난 것이 분명한데도 분노의 감정을 전혀 느끼지 않는다고 주장할 수 있다. 강박적인 사람이 합리성과 통제를 선호하는 것은 이러한 자신의 내면적인 감정에 대한 두려움때문인 거 같다. 강박적인 사람은 자신과 다른사람, 생활이 통제되기를 바란다. 원하는 정도로 통제되면 강박적인 사람은 안전하다고 느끼고 안도감을 느낀다.

3) 질병 스트레스와 질병행동

- 강박적인 사람들에게는 특히 "불안"이 많다.

- 강박적인 사람들은 질병과 관련된 감정들 "불안, 슬픔, 분노"등은 저주받는 것으로 느낀다.

- 질병 스트레스하에서 강박적인 환자는 통제력을  되찾기 위한 투쟁 방법을 개발한다. 통제력을 얻기 위한 투쟁에서 환자는 질병뿐만 아니라 의사, 간호사, 가족 등 치료에 관여된 사람을 적으로 삼기도 한다.

- 강박적인 환자들은 정보획득을 갈망한다. 주어진 정보가 의문을 충분히 해소시키지 못할 경우 더 많은 정보를 요구하게 된다. 반복질문을 하는 것이 다반사다.

- 병원의 정해진 틀을 따르는 것은 강박적인 환자들에게는 비참하게 느껴져서 사소한 문제에서 치유자들과 다툼이 일어난다.

4) 면담 전략들

- 강박적인 환자들은 질병에 맞서는 동맹관계에서 다른 환자들보다 더 동등한 동반자로 대해야 한다. 상세하고 정확하고 구체적인 정보를 주는 것이 강박적인 환자에대한 좋은 대처방법이다.

- 강박적 환자에게는 정확하고 사실에 입각한 조사를 하지 않고 비현실적으로 안심시키는 것은 환자를 더 불안하게 하고 믿지 못하게 한다. 이런 환자들은 "걱정하지 마세요. 괜찮아 질 겁니다"라는 말에 잘 반응하지 않는다.

- 강박성격환자들은 불확실성을 두려워해서 반복적으로 질문하고 대답을 잘 듣지 않고, 치료자가 곤란해 하거나 말을 중지시킬때 화를 내어 치료를 방해하기도 하고 고소를 하기도 한다.

- 두가지 사례

의사 : 아무리 설명해주어도 제가 당신이 정말 찾는 것을 알려 줄 수 있을 것 같지 않군요. 당신은 제 말을 잘 듣지 않는군요. 이제까지 묻지 않았던 다른 질문이 있습니까?

의사 : 당신이 필요한 만큼 정보를 드릴 수는 없을 것 같군요. 이런 모든  상황중에서도 불확실하다ㅡㄴ 점이 매우 불편하신 것 같군요. 당신은 무슨일이 일어나고 앞으로 어떻게 될 것인지 정확하게 알기를 원하는 것 같습니다. 아픈 것은 이런 예측 불가능한 점들 때문에 매우 힘든 일이지요.

- 의사가 이렇게 숨겨진 불안을 언급해주면 환자는 자신의 두려움에 대해서 이갸기하고 불확실성과 통제력의 상실이 불편하다는 것을 깨달을 수 있다. 이러한 괴로움의 원인을 깨닫는 것만으로도 환자에게 위안이 되고 적응을 돕는다.

2. 의존적인 환자.

1) 일반적인 특성들

- 의존적인 사람, 지속적으로 정서적인 지지를 얻고 일상에서 중요한 결정을 하는데 도움을 받기 위해서 보통 하나이상의 특별한 사람을 찾음. 도움과 지지가 없을때 의존적인 사람은 버림받고, 상처받았다고 느끼고 화를 내고 더 많은 도움을 요구함.

2) 내적인 갈등과 요구

- 의존적인 사람은 거부와 혼자되는 것에 대한 숨겨진 두려움때문에 보살핌과 보호를 받기를 강력하게 원함. 다른사람들의 적극적인 돌봄과 도움이 있을때 환자는 일시적으로 불안함에서 벗어나 편안함을 느낀다. 따라서 의존적인 환자는 보호받으려는 요구를 끝없이 하게 된다. 보호받으려는 요구들이 증가함에 따라 의존적인 환자들은 자신이 가장 두려워하는 거부를 스스로 유발하게 된다.

3) 질병 스트레스와 질병행동

- 질병 자체가 주는 정상적인 걱정들 뿐만 아니라 질병이 애정의 상실을 유발할지도 모른다는 상상으로 의존적인 환자에게 질병은 특별히 두려운 것이다. 이렇게 증가된 불안은 그들을 돌보는 사람의 의존성을 증가시키고 신체화장애를 유발하기도 한다. 의존적인 사람들은 의사와 다른 치료자들이 질병으로 인한 불안 해소뿐만 아니라 일반적인 의존욕구도 채워주기 바란다.

- " 들어주셔서 너무 감사합니다. 정말로 저를 이해해주시는 의사는 당신 뿐입니다.

- 어떤 의사들은 자신의 환자들에게서 그러한 감사를 받는 것이 자랑스럽다고 느끼기도 한다. 그러나 경험많은 의사는 그러한 찬사가 실망으로 이어질 수 있음을 너무나도 잘 안다. 의존적인 환자는 의사의 돌봄과 관심을 잃는 것이 두려워서 끊임없이 신체적인 증상을 호소한다. 이러한 과정은 보통 무의식적으로 나타나고 증상의 성질과 강도는 점차 설명이 어려워지고 의사도 점차 갈피를 못잡고 좌절하고 화를 내면 만족스러워하던 환자와의 짧은 밀월은 끝이 나게 된다.

4) 면담 전략들

- 의사환자관계에서 의존적인 환자는 독립적인 동반자로서 대하려는 노력은 실패로 끝나고 환자로 하여금 거부당했다고 느끼게 하여 자신을 진정으로 돌보아주는 다른 의사를 찾아간다. 따라서 "부모와 같은"자세로 확신을 주는 것이 의존적인 환자에게 성공적인 방법이다.

- 적절한 한계설정 방법

"당신의 건강을 걱정하고 있으며 당신이 호전되고 이 어려운 시기를 이겨낼 수 있도록 가능한 모든 노력을 다하겠습니다. 그러나 매 진료시간마다 당신과 30분 이상을 있을 수는 없습니다. 이 시간이 당신에게는 도움이 되겠지만 다른 일들을 할 수 가 없습니다. 진료시간을 10정도로 하면 어떻겠습니까?

"10분정도로 제한하는 것 때문에 당신이 기분나쁘거나 거부당했다고 느끼실 수 있습니다. 죄송하게 생각합니다. 하지만 이게 최선의 방법이라고 생각합니다.

- 의존성이 강한 환자와 건강한 대화를 하려는 의사의 노력과는 무관하게 환자는 의사의 지지한계를 계속 시험하려 든다.

3. 히스테리성 환자들

1) 일반적인 특성들

- 히스테리적인 환자라고 불리는 환자들은 감정의 폭이 크다. 질병을 포함한 경험들이 그들에게 매우 감정적이고 감정의 정상과 매우 힘든 밑바닥까지 빠르게 움직인다. 그들은 감정적, 대인관계, 성적인 면에서 매력적이고 유혹적인 경우가 많다. 옷 입거나, 걷고 말하는 행동 양식이 화려한 편이다. 그들의 정서는 매우 불안정한 경우가 많고, 다른사람에게 종종 천박한 것으로 여겨지기 쉽다.

2) 내적인 갈등과 요구

- 히스테리적인 사람은 사랑대신에 찬양의 대상이 되기를 원한다. 그들은 칭찬을 사랑하고 혼동하고 이를 인식하지 못한다. 깊은 무의식속에는 사랑을 갈망하고 사랑받지 못하는데 대한 두려움이 있다. 남자와의 교제하에서 히스테리적인 여성은 의미있는 친교를 나누는 대신에 남자들에게 찬양을 받기 위해서 자신의 성적매력을 과시한다. 히스테리적인 남자는 칭찬을 받기위해 상황에 따라 시시덕거리고 허세를 부리고 유머를 사용하거나 공격적인 면을 나타낸다.

3) 질병 스트레스와 질병행동

- 가벼운 질환도 히스테리성 환자에게는 강렬한 경험이 된다. 아픈 사람이라면 누구나 느끼는 걱정과 함께 히스테리성 환자는 자신이 관심을 기울이는 매력에 대한 위협을 특별히 걱정한다. 히스테리적인 사람이 아프게 되면 그들은 돌봄과 관심을 받고 치료자의 주의를 끌기 위해 많은 노력을 한다. 이러한 노력에는 질병을 과장하고 병에 대해 극적을 생각하고, 의사에게 과도하고 부적절한 찬사를 하고 가장 좋은 면을 보여주려 하며, 의사가 이성이라면 유혹적인 옷차림과 행동을 한다. 그들의 증상에 대한 설명은 극적이고 강렬한 경우가 많다. 이는 증상이 강렬하기도하지만 의사로부터 최대한 찬사와 동정을 얻기 위해서이다. 이러한 행동은 철저하게 무의식적일 수 있다.

4) 면담 전략들

- 의사는 적절한 칭찬을 함으로서 히스테리적인 환자를 도울 수 있다. 치료를 하면서 유혹적이거나 도발적인 것으로 여겨질 수 있는 행동은 피해야 한다. 만약 환자가 성적으로 접근하면 정중하게 거절해야 한다.

- 만약 환자가 위협하거나 자신이 원하는 대로 위협하려고 하면 최선의 방법은 존중해주며 최종 반응을 보이기 전에 질병을 조사하는 것이 필요하다.

- 환자가 경험하는 불편에 대처하는 방법을 존중하고 관심을 가지면 히스테리성 환자의 과도한 신체적인 호소를 줄일 수 있다.

"당신이 지금 겪고 있는 고통에 아주 잘 대처하고 있다고 생각합니다(존중).

"이 문제를 해결하고 당신이 호전되도록 최선을 다할 것입니다(지지)

"이러한 문제들을 잘 해결해 가가는 방법에 대해 좀더 말씀해주십시요.

4. 자학적인 환자들(self defeating(masochistic) patiets)

1) 일반적인 특성들

- 자기 패배적이거나 자학적인 환자들은 삶에서 고통을 느끼고 이러한 고통의 경험이 계속되기를 바란다. 그들은 자신들이 항상 다른사람에게 헌신하고 고통을 당하고 있는 것으로 여긴다.

2) 내면의 갈등과 요구

- 자학적인 환자들은 고통을 당하는 사람의 역할을 지속하려는 심리적인 필요성을 가지고 있다. 무의식적인 죄의식이나 오랫동안 고통받은 부모와의 동일시 때문에 자기 패배적인 혼자들은 고통으로부터 벗어날 수가 없는 것 같다. 그렇지 않으면 가장 사랑하는 사람을 증오하거나 죄으식, 패배의식과 같은 견딜 수 없는 감정과 직면해야 하기 때문에 자기 희생을 하고 고통받기를 원하는 강렬한 욕구를 가지고 있다. 회복되거나 고통에서 벗어나는 것은 이러한 환자에게 더 큰 갈등이 된다.

3) 질병스트레스와 질병 행동

- 오랫동안 앓아온 사람은 질병에 잘 적응하지만 회복에 대해서는 두려움을 느낄 수 있다. 그들은 환자역할 행동에는 잘 적응할 수 있지만 회복에 대해서는 그렇지 않다. 이런 환자들은 신체적 질병이 가볍거나 전혀 아프지 않을 때도 쉽게 환자역할에 적응한다.

자학적인 환자들은 낫기를 바라지 않는 것처럼 보이기 때문에 의사를 힘들게 한다. 의사가 어떤 치료를 하든지 효과가 없는 것처럼 보인다.

4) 면담 전략들

- 진료에서 자기 패배적인 성격의 환자를 다룰때 그들의 고통을 존중해주어야 하고, 함부로 완치약속을 해서는 안된다. 이러한 환자들는 질병이 삶의 한 방식이며 질병이 없는 삶에 대한 두려움이 무의식적으로 괴롭히고 있다. 이러한 환자들은 진정으로 고통을 당하며 의식적으로 회복하려는 노력을 하지 않는다. 환자들은 힘들지만 자신이 계속 아프기를 원한다는 것을 알지 못한다.

- 의학이 모든 환자와 모든 질병에 대해서 완전히 알수 없다는 설명이 유용한 방법이다. 완전한 치유는 힘들다는 전망을 강조해야 한다.

- 환자들에게 아프면 다시 오십시요라는 말을 해서는 안된다. 이것은 환자가 의사의 관심을 끌기 위해 다시 질병행동을 되풀이하게 만드는 요인이 되기 때문이다. 환자는 아프든지 그렇지 않든지 상관없이 정기적인 방문계획에 따르도록 해야한다.

- 이러한 지지적인 태도로 환자와 적절한 한계를 정하고 환자와 오랫동안 함께 함으로써 치료로 인한 부작용과 과잉진료를 줄이고 오랫동안 아픈 환자들의 전반적인 적응을 도울 수 있다.

5. 경계성 환자들

1) 일반적인 특성들

- "경계성(boderline)"이란 말은 불안정한 대인관계, 불안정한 기분, 충동적 행동을 특징으로 하는 비교적 지속적인 인격특성을 보이는 환자집단. 이는 기능장애가 매우 심한 인격장애임. 신경증(neurosis)와 정신병(psychosis) 경계에 있는 정신병리학적 증후군..

- 경계성 병리환자들은 친밀한 관계에서 감정의 심한 변화-강렬한 애정, 사랑과 미움의 교차-를 경험.

- 다른 사람에 대해 사랑과 증오를 오가는 감정은 환자가 자신에게 느끼는 감정을 반영하는 것.

2) 내면의 갈등과 요구

- 경계성 환자들은 주위사람으로부터 사랑받지 못하고 위협받는다고 느낌.

- 경계성 환자들은 다른 사람과의 관계에서 감정적 지지와 일관성을 필요로 하지만 내부의 정신적인 장애와 불안정한 성격때문에 대인관계에서 실패함.

- 가까운 대인관계에서 쓸모없음, 거부, 쓰라림의 이러한 비극적인 순환이 경계성 환자가 질병으로 아프게 되면 의사-환자 관계에서 재현될 수 있음.

3) 질병 스트레스와 질병 행동

- 질병은 경계성 환자에게 특별한 적응과제를 준다. 믿을 수 없는 위협적인 세상에서 질병은 사랑과 지지의 더 많은 손실을 가져올 수 있는 스트레스가 된다. 불안, 좌절, 고통이나 불확실성을 참아내는 능력은 적응자원이 부족한 경계성 환자들에게 큰 도전이다.

- 경계성 환자는 하루는 의사나 병원직원을 좋아하다가 다음날은 증오를 표현할 수 있다. 이러한 극적인 변화는 의사가 인식하지 못하는 사소한 것에 의해서 발생하기도 한다.

- 증상의 호소도 마찬가지로 극적으로 변화하기 도하는데 환자가 사랑을 느끼느냐 증오를 느끼느냐에 영향을 받기 때문이다.

4) 면담 전략들

- 가장 유용한 원칙은 경계성 환자들은 "겁먹은 아이와 같다"는 것을 기억하는 것이다. 가장 최선의 전략은 어린아이를 대하듯 체계적이고 지속적인 지지와 한계를 정하는 것이다.

- 경계성 환자들은 깊고 지속적인 확신을 필요로 하는데, 의사가 제공하는 지속적인 관심과 돌봄은 환자가 원하는 감정에 불충분하더라도 환자를 누그러 뜨릴 수 있다.

- 환자의 정당한 근심과 두려움은 언급해주고, 부당한 요구에는 분명하고 지지적인 태도로 한계를 지어야 한다. 경계성 환자를 완전히 만족시키는 것은 불가능하게 보일때가 있다(아이의 지나친 요구를 모두 들어줄 수 없는 것과 마찬가지로)

- 입원한 경계성 환자에게 유용한 전략

가) 경계성 환자는 혼자있는 것을 두려워하므로 간호사와 가까이 있는 병실에 입원시킴

나) 치료자 한사람과 의학정보를 주고받게 함 - 경계성 환자는 의료지식제공자를 한쪽은 좋은 사람, 한쪽은 나쁜사람으로 보기 때문에 ..

6. 자기애적 환자들

1) 일반적인 특성들

- 자기애적 환자들은 자신이 특별한 재능이나 경험을 가지고 있어서 특별한 관심과 치료를 받을 권리가 있다고 생각함.

- 자신의 특권이 도전받는다고 느끼면 그들은 아주 당황해 함.

- 자기애적 환자들은 대개 사회경제적으로 고위층에 있거나 사업, 정치, 종교나 군대의 지도자임.

- 자기애적 환자들은 다른사람의 가치관을 이해하지 못함. 그들은 자신만의 독특한 세계에 휩싸여서 모든 경험은 자신의 가치관에 의해 걸러지고 채색됨. 그들은 자신의 욕구와 편의를 위한 규칙, 정책, 시술을 기대하고 다른 사람과 같은 대우를 받게 되면 화를 냄.

2) 내적인 갈등과 요구

- 자기애적 성격특성의 경우 불안정한 기초와 자아결핍이 있다. 환자들은 사회적으로 특별한 대우를 받지 못할때 위협을 느껴 분노나 우울반을 보인다.

3) 질병 스트레스와 질병 행동

- 질병과 입원은 자기애적 사람들이 자신의 나약함과 직면해야 하기 때문에 큰 위협이 된다. 그들은 무력하게 느끼고 자신을 조절할 수 없게 되고 그들이 가장 두려워하는 다른 사람과 마찬가지로 취급받는 세계로 들어감으로서 무의식적으로 분노와 우울 반응을 보인다.

- 자신의 증상의 독특함이나 권리를 인정해 주지 않으면 특정한 치료자나 치료기관에 대해 분노를 느낄 수도 있다.

4) 면담 전략들

- 자기애적 환자의 치료는 의사에게 커다란 도전이 될 수 있다. 이러한 환자가 고등교육을 받고, 큰 권력을 가지고 있으면 치료자에게 커다란 위협이 되기도 한다.

- 문제는 자기애적 환자들의 불합리한, 의료상황으로서 받아들일 수 없는 요구를 하는 경우이다. 적절한 협상이 필요한 상황..

7. 신체화 장애 환자들

1) 일반적인 특성들

- 신체화장애는 "정서적 불편감의 표현과 정신 사회학적 고통이 신체증상의 언어로 나타나는 것"이라고 정의되어 있다. 대부분의 신체화 사례에서 환자는 정서적 정신과적 기능장애와 신체적 질병의 겸험사이에 심리적 연관성을 전혀 모른다.

- 의사는 신체화 환자의 신체적 고통이 확인되는 병리태생리적 원인을 가진 고통처럼 실제라는 사실을 이해하는 것이 매우 중요하다. 의사는 신체화 과정을 생각에 달려있는것, 현실적이지 않은 것이라고 생각해서는 절대 안된다.

- 꾀병(Malingering)과 감별이 매우 중요한데 현실적으로 매우 어렵다.

2) 내적인 갈등과 요구

- 신체화장애는 여러가지 정신장애의 공통된 결과이다.

- 모든 신체화장애환자는 고통스러운 신체증상을 실제 경험하지만 그 원인이 확실하지 않다. 일반적으로 신체화 환자는 그들의 고통의 원인을 알려고 많은 시간과 돈을 소비하게 된다.

- 환자들은 치료에 불만을 가지는 경우가 흔하고, 의사는 치료에 어려움을 겪는 경우가 흔하다.

- 신체환 장애환자를 성공적으로 치료하기 위해서는 의사가 상당한 지식과 기법으 ㄹ가져야 한다. 적절한 평가를 위한 지식외에도 신체화 장애 환자를 치료하는 의사는 관계형성과 치료의 동반자관계를 위한효과적인 의사소통 기법을 개발해야 한다.

3) 질병스트레스와 질병행동

- 신체화 환자들에게는 다른 신체적 질환이 동발될 수 있다. 신체화 환자들이 신체질병이 있을 경우 치료가 더욱 어려워 진다. 신체화 경향이 지속되고 신체질병에 의한 증상을 증폭시킨다. 문제가 악순환되고 환자와 의사 모두에게 혼란과 좌절감을 준다.

4) 면담전략들

- 많은 의사들이 신체화 장애가 다루기 어렵다는 것을 잘 안다. 신체화가 주 증상이라고 믿더라도 의사들은 많은 검사를 하고 전문가에게 의뢰를 병행한다.

- 5단계 전략

가) 우울과 불안장애가 있으면 진단하고 치료하라. 심한 신체화장애 환자의 50%가 우울이나 불안장애를 동반한다.

나) 좋은 관계를 형성하라. 환자의 어려움을 이해하고 공감하라

다) 의제를 바꾸어라. 완치가 아니라 대처를 강조하라.

라) 신체적인 문제를 경험하든 안하든 환자를 정기적으로 진찰하라.

마) 무엇인가 더 하려 하지 말고, 그냥 거기에 있으라

5) 관계형성하기

- 관계를 형성하기 위해 신체화하는 환자의 관점으로 세상을 보려고 노력하는 것이 중요하다. 환자가 호소하는 증상이 환자의 삶의 질에 미치는 영향을 이해하고 공감하려고 노력해야 한다.

- 면담초기에 환자의 증상이 삶의 질에 미치는 영향에 대해 관심이 있음을 명확히하라.

- 환자의 이야기를 듣고 환자의 고통에 공감하고, 고통을 정당화해줌으로서 환자와의 효과적인 동반자 관계를 형성하는 것이 중요하다.

"얼마나 불편하신지 잘 알겠습니다(반영)

"그 증상이 얼마나 고통스러웠을지 이해가 갑니다(정당화)

"왜 그렇게 의사들에 대해서 불만을 가지셨는지 이해가 됩니다. 5년간 고통을 받았지만 무엇이 잘못되었고 증상해소를 위해 무엇을 할 수 있는지 말해주는 사람이 없었군요(정당화)

" 그것이 힘든 증상들이군요. 이 증상들이 일상생활 예를 들면 일, 가정생활, 관계, 수면, 활력, 성생활, 기분 등에 어떻게 영향을 줍니까?

"이러한 증상의 원인들에 대해 당신이 가지는 생각과 두려움을 알려 주신다면 치료에 도움이 될 수 있을 것 같습니다.

"당신이 왜 그런 생각을 했는지 얼마나 걱정했는지 잘 알겠습니다.(정당화), 병력, 이학적검사, 기타 검사에 근거해볼때 당신의 증상은 암에 의한 것이 아니라는 것을 말씀드릴 수 있습니다. 이렇게 생각하는 구체적인 이유는 .....

6) 의제 변경하기

- 의제를 바꾼다는 것은 의사와 환자가 완치가 아니라 대처에 초점을 맞추는 것이다.

7) 환자를 정기적으로 진료하기.

- 의사는 환자가 정기적으로 병원을 방문하게 하여 증상을 관찰하고 증상이 환자의 삶의 질에 미치는 영향을 평가하고 만성적인 증상에 대해 더 잘 대처하도록 도와줄 대인관계를 맺도록 한다.

8) 어떤 것을 더 하려하지 말고 그냥 거기 있으라

- 의사가 새로운 검사들을 최소화하는 것이 중요하다. 그러나 신체화 환자들은 새로운 검사를 자주 요구한다. 더 검사를 해야하는 경우도 있지만 당분간이라도 검사를 더 하지 않도록 하고 다른 접근법을 권한다.

=> 문제 있는 대인행동과 만성 신체화에 관련된 많은 임상적 상황들은 의사들에게 큰 고통을 주며 임상적인 결과들도 좋지 않다. 이러한 문제있는 대인행동과 신체화의 결정인자들의 이해에 기초한 면담전략은 환자치료에 효과적이고 환자와 의사 모두에게 가치가 있다.

chapter 22. 불순응, 생활방식의 변화, 스트레스, 지지

1. 불순응

- 많은 의사들은 불순응 문제는 의사가 어떻게 할 수없고, 명확한 권고를 하고 환자가 따르기를 바랄 수밖에 없다고 생각한다. 순응도를 높이려는 체계적인 노력을 하면 생각보다 많은 것을 얻을 수 있다.

- 약물 불순응을 다루는데 의사의 다섯가지 기본 지침

가. 약물 순응도 증가와 관련된 네가지 내부적인 요인을 이해하라.

1) 간단한 처방

2) 단기간의 처방

3) 분명하게 긍정적인 효과들(처방시 바로 호전을 느낌)

4) 부정적인 효과가 적을 것(가격, 부작용, 생활방식의 파괴, 기타불편 등)

나. 약물 순응도 증가와 관련된 네가지 외부적(교육적, 동기부여적) 요인을 이해하라.

1) 환자의 신념과 기재에 맞추어 실행 가능한 처방을 제시한다.

2) 처방과 근거에 대해 환자를 명확히 이해시킨다.

3) 환자가 처방을 협상하고 결정하는데 적극적으로 참여한다.

4) 의사나 보호자가 순응도에 관심을 가지고 격려한다.

다. 의사들이 모든 사람을 돕거나 변화시킬 수 없다는 것을 인정하라.

- 특히 많은 흡연, 과도한 음주 등

라. 장기적인 안목을 가져라

- 생활방식과 관련된 순응도 문제들의 특징은 성공과 실패, 호전과 재발의 반복이다. 뿌리깊은 습관때문에 환자들은 성공과 실패를 반복한다. 의사는 이를 예상해야 한다. 그래서 장기적인 계획이 필요하다.

마. 행동변화의 통사론적인 모형을 이해하고 사용하라.

- 전형적인 행동변화에는 네가지 단계가 있다. 결심전, 결심후, 실행, 유지

- 의사는 환자가 어느 단계인지를 먼저 이해해야 한다.

- 결심전 단계라면 결심을 하도록 도와야 하고, 결심후 단계라면 실행계획을 세우도록 도와야 하고, 실행단계라면 그것이 유지되도록 도와야 한다.

=> 환자의 행동변호 단계에 맞추어 치료적 접근을 시행하는 의사는 실패할 가능성이 적고 도움을 줄 수 있다.

2. 약물 불순응

- 환자의 23-45%는 의사의 처방대로 약을 복용하지 않는다. 이것이 치료가 실패하는 중요한 요인중 하나이다.

- 의사는 가능한한 위협적이지 않고, 받아들일 수 있는 방법으로 불순응의 정도를 평가해야 한다.

"대부분의 사람들이 처방대로 정확히 약을 복용하기 어렵다고 느낍니다. 당신은 어떤점이 어렵습니까?

"약 복용을 잘하시지 다행입니다. 귀찮다는 것 잘 압니다. 특히 낮동안에는 약을 잘 뜨리게 됩니다.

"약 먹는 법을 잘 알고 계시는지 확인하고 싶습니다. 약물 복용이 왜 중요한지 알고 있는대로 말씀해 주시면 감사하겠습니다.

- 의사와 환자간의 적절한 치료계획이 세워진 후 순응도를 유지하고 재발을 방지하기 위해 정기적인 추적을 하는 것도 좋다.

3. 생활습관의 문제들

1) 술과 약물의 남용과 의존

- 의사들은 약물의존성, 과도한 음주환자들을 문제있고, 나약한 사람으로 보고 항상 치료에 저항한다고 생각한다. 의사들의 이러한 부정적인 태도는 문제가 많다.  책 참조

2) 흡연

- 책 참조

3) 비만

4) 운동부족 생활양식

4. 정신사회학적 위험 요인들 : 높은 스트레스와 낮은 사회적지지

1) 높은 생활 스트레스

- "생활에서 그렇게 많은 변화와 스트레스가 있었군요. 당신은 그러한 스트레스 수준이 건강에 영향을 준다는 것을 알아야 합니다. 스트레스를 감소시키는 방법에 대해서 알고 계십니까?

2) 낮은 사회적지지

- 낮은 사회적 지지는 과거의 건강, 병원방문, 생활상의 스트레스, 흡연과 같은 다른 위험요인을 잘 통제해도 독립적으로 건강 악화와 사망률을 증가시킨다.

chapter 23. 정신병, 섬망증, 치매

- 책 참조

chapter 24. 나쁜 소식 전하기

- 나쁜 소식을 전하는 주제는 많은 주목을 받고 있는데, 그 이유는 연구에서 밝혀지듯이 대화기법이 치료결과에 중요한 영향을 미치며, 선진국 국민들의 수명이 늘어나서 만성적이고 치료가능한 병이 증가히기 때문이다.

chapter 25. 비언어적 의사소통.

- 언어는 사람을 속일 수 있고 잘못 이끌어 갈 수도 있다. 사람들은 거짓말을 할 수 있지만 비언어적 신호는 거짓말을 할 수 없다.

- 비언어적 의사소통의 네가지 범주

1) 몸짓과 표정(kinesics) - 얼굴표정, 몸짓, 접촉, 몸의 긴장도, 위치와 각도

2) 인간 공간학(proxemics) - 공간적인 관계와 장벽

3) 준언어(paralanguage) - 말투, 리듬, 크기, 강약, 말의 속도

4) 자율신경반응(autonimic output) - 안면홍조, 얼굴이 희어짐, 땀을 흘림, 눈물을 흘림, 털이 곤두섬, 호흡과 동공 크기의 변화, 입 마름 등

2. 기본적인 행동

의사와 환자의 관계에서 환자가 편안함을 느끼지 못한다면 "투쟁, 도피, 보존, 퇴축"과 같은 행위를 나타낼 것이다. 현명한 의사들은 비언어적 행위를 빨리 알아차리고 환자들이 어떤 비언어적 상태에서 편안함을 느끼는지를 잘 알아서 대처해야 한다.

1) 안정감

- 안정감은 느끼는 것은 자기 보호와 자기보존을 위해 가장 기본적인 인간의 욕구이다.

- 안정감을 느끼는 것은 이완과 물리적으로 열린 자세의 몸의 반응으로 표현된다.

2) 투쟁

- 싸우는 반응을 보이는 혼자의 자세는 불안정을 느끼는 것에 대한 방어로 교전과 공격이나 보복의 형태로 자주 나타난다. 전투적인 감정을 느낄 때 나타나는 가장 기본적인 비언어적 신호는 "몸을 앞으로 기울이고, 턱을 앞으로 내밀며, 주먹을 꽉 쥐고, 양미간을 찌푸리고, 입에 힘"을 준다. 그런 환자들은 안면 홍조, 숨이 거칠어지고 말소리가 커진다.

3) 도피(flight)

- 도피반응을 경험한 환자들에게서 나타나는 비언어적 반응의 대부분은 "이탈과 퇴축"이다. 환자는 물러나거나 의자에 등을 기대거나 고개를 숙이고 돌린다. 목소리는 작아지고, 숨이 가늘어지고, 얼굴색도 창백해진다. 눈을 돌리거나 고개를 돌리는 것과 같은 신체적인 장벽을 만들기도 한다.

4) 소극적- 퇴축

- 과도한 정보에 압도당한다는 느낌이 들때나 충분한 보호반응이 불가능할때, 자신이 용납할 수없는 소식을 들을때 나타난다.

- 전형적으로 이탈, 부동성이나 침묵 등의 비언어적 유형을 나타낸다.

3. 비언어적 기법

1) 비언어적 라포를 형성하라.

- 의사들이 환자들과 일치하기 시작하면 환자의 세계로 들어갈 수있다. 환자들은 무의식적으로 이러한 비언어적 개입을 알아차린다.

- maching 과 mismaching의 문제다.

2) 서로간의 공간을 조정하라.

- 공간의 구체적인 요소(책의 그림 참조)

가. 사람들 사이의 거리

나. 상하 높이의 차이

다. 물리적 장벽의 존재

라. 서로 바라보는 각도

3) 환자의 혼란스러운 표현을 정리.

- 환자의 혼란스러운 표현은 환자가 의사에게 자신의 느낌을 표현할 만큼 충분히 안전하지 못하다는 것을 의미한다.

4. 세가지 기능적 접근을 적용하기.

1) 첫번째 기능 : 관계형성

2) 두번째 기능 : 환자들의 문제들을 평가하기

3) 세번째 기능 : 환자들의 문제 다루기

=> 환자와 면담을 할때 상호작용에 있어 언어적인 것과 비 언어적인 것을 함께 사용하는 것은 아주 큰 만족감을 줄 수있다. 많은 의사들은 환자들의 감정을 인정하고 치료를 하면서 완자와의 의견차이를 극복하기 위해 시간을 투자하는 것이 불필요하다고 생각하지만 그렇지 않다.

시간을 들여 비언어적 행위를 관찰하는 연습을 한 의사는 열린 소통과 대화법의 새로운 측면을 이해하게 될 것이다.

chapter 26. 의학적 치료에서 자신의 이용.

- 환자에 대한 의사의 개인적 반응은 여러가지로 치료에 영항을 미친다. 의사들은 환자를 대하면 부모나 친구가 생각날 것이다. 의사들은 이러한 인상을 근거로해서 특정한 환자를 좋아하거나 싫어할 수 있다. 의사의 이러한 느낌은 환자들의 질병경험을 이해하는데 도움을 주기도 하고 방해가 되기도 한다.

- 의사들은 환자들을 위해 자신들의 자연스러운 반응을 사용할때 가장 효과적이다. 의사들은 진단과 치료의 도구로서 자신들을 사용하는데 관심을 갖고 자신을 사용하는 능력을 개발할때 환자 치료에 중요한 공감을 더 잘 경험하고 소통할 수 있다. 자기인식, 자기성장, 자신 돌보기로서 의사들은 질병을 치료할 뿐만아니라 illness을 치유할 수 있는 의사로 성장해간다.

chapter 27. 의학면담에서 심리학적 원리를 이용하기

- 환자를 대하기 어렵거나 문제가 있을때 상호작용의 효율과 효과를 높이기 위해 면담자는 높은 단계의 면담기술을 사용해야 한다.

- 많은 심리이론들이 의학에 적용되어 많은 효과를 보고 있다. 그중..

- 정신역동모형과 인지-행동모형이 참고할만하다.

1. 정신역동 모형

1) 심리적 갈등

- 프로이드와 뒤이은 정신역동학자들이 제창한 이론으로 인간의 마음은 욕동, 감정, 노력과 이감정들이 환경적, 심리적 결과들에 대한 학습된 두려움과의 사이에서 내인적, 무의식적 갈등이 생기기 쉽다고 한다.

- 심적 갈등의 기본적인 원리를 이해하는 것이 이 이론을 이해하는 목표이다.

2) 방어기제

- 논리적으로 볼때 심적 갈등을 이해하면 방어기제를 이해할 수 있다. 방어기제는 내적 욕동, 욕구나 노력을 표현하거나 의식적으로 인식함으로서 생기는 불안으로부터 사람을 보호하기 위해 작동하는 심리적 전략이다.

- 방어기제의 원리를 이해하고 공통점을 발견한 의사들은 환자들의 심리적인 면을 고려한 치료를 제공할 수 있다.

- 일반적으로 의사들은 이러한 원리를 숙달시키기 위해서 임상적인 지도감독과 함께 특별학습환경이 필요하다.

- 방어기제의 종류

가. 부정

- 자신도 모르는 사이에 부정함으로서 자신을 보호함.

- "기다리게 해서 죄송합니다.

   " 아닙니다. 선생님 바쁘신 걸 압니다. 기다려도 상관없습니다. 이런일로 화내면 좋을 게 뭐가 있겠습니까?

나. 투사

- 자신에게 금기인 감정과 충동을 다른 탓으로 돌림(투사함)

- "너무 기다리게 해서 죄송합니다.

   "화나지 않았는데요. 선생님 그렇지만 간호사가 제 진료를 늦추었다고 생각합니다.

다. 반동형성

- 금지된 감정이 그것과는 정반대되는 것으로 역전되는 것을 말함. 의식적으로 자각하지 않고 환자는 그의 분노를 반대로 바꾼다.

- "너무 기다리게 해서 죄송합니다.

  " 괜찮습니다. 이렇게 시간을 내어준 것도 고맙습니다.

라. 감정의 격리

- 감정 자체의 존재를 부정하지 않으나 대신 환자가 감정의 통상적인 표현과 연관된 정서로부터 자신을 분리시키는 것

-" 기다리게해서 죄송합니다.

  "괜찮습니다. 그러나 너무 오래기다려 매우 초조하였습니다.(환자는 감정적인 초조를 나타내는 징후를 전혀 보이지 않음)

마. 전환

- 감정이 신체 일부로 옮겨 가는 것.

- " 너무 기다리게 해서 죄송합니다.

   " 괜찮습니다. 배가 자꾸 아파지내요. 당신이 안오실걸로 생각했습니다.

사. 승화

- 갈등이 있는 감정을 생산적인 활동으로 효과적으로 바꾸는 높은 수준의 성숙된 방어기제

- "너무 기다리게 해서 죄송합니다.

   " 시간이 오래 지났지요. 그러나 그 시간안에 다른 일을 하나 처리했습니다.

3) 저항과 저항을 다루기

- 저항은 환자들이 그들의 방어를 끈질기게 고수하려는 것을 말한다. 방어들은 통상 환자들이 불안을 느끼지 않도록 하기 위해 무의식적으로 작동한다.

- 저항을 다루는 것은 내적인 감정을 잘 표현하도록 하기 위해 저항에 관심을 갖고자 노력하는  것이다.

- 직면(confrontation)과 해석(interpretation)을 적절하게 이용해야...

- 직면은 의사와 환자 사이에 어느 정도의 갈등을 의미한다. 직면을 능숙하게 사용한다는 것은 환자를 당황케하여 정서의 자각을 수용할 수 있는 기회를 극대화시킬 수 있는 방법으로 환자가 정서적 문제를 자각하게 하는 것을 말한다.

4) 지지

- 심각한 질병을 부정하는 환자는 규칙적으로 약을 복용하지 않는다. 고혈압이 있는 환자는 "중풍에 걸리기는 내가 너무 건강하다"고 말한다. 그러한 환자를 지지하는 의사는 당장은 환자를 덜 불안하게 느끼게 하지만 지지의 결과로 환자의 생명에 위협을 주고 부적응 행동을 허용하게 되기도 한다.

- 반대로 직면이나 해석은 당장은 환자의 불안을 가중시키지만 장기적으로 적응행동을 하게 해주고 환자의 질병에 도움을 준다.

- 당장 불안을 감소시키며 지지를 강조할 것인가? 아니면 불안을 증가시키는 직면과 해석을 강조할 것인가를 결정하는 것은 어려운 일이다. 부적절한 지지는 때로 위험하거나 부적응 행동을 강화하기도 하므로 매우 주의해야 한다.

5) 전이

- 전이의 개념은 환자가 다른 중요한 사람들에 대한 감정을 의사에게 옮기는 경향을 말함.

- "너무 기다리게 해서 죄송합니다.

   "당신도 다른사람들과 똑같군요. 항상 나보다는 다른 것이 더 중요하죠. 우리 아버지도 나를 기다리게 하고 내 아내도 그렇고, 나는 기다리는데 익숙해요. 걱정하지 마세요.

- 환자가 전이를 전혀 모르는 경우도 흔하다. 그러나 전이를 이해하는 의사는 임상적 상황에서 적절하지 않은 환자의 "잉여"감정이 있음을 알아차리고 이 문제를 알아낼 것이다.

6) 역전이

- 역전이는 환자들에 반응해서 치료자에게서 생기는 감정을 말함.

- 환자들이 의사에게 전이의 감정을 느끼듯이 의사들도 환자들에게 역전이를 경험한다. 이러한 의사의 역전이 감정은 환자들을 치료하는데 복잡하게 하고 지나치게 감정적일 수 있다. 그러나 역전이 원리를 이해하는 의사는 자신의 감정의 부적절함을 깨닫고 의사와 환자의 이득을 위해 정서적 통제를 보다 잘 할 수 있다.

2. 인지-행동 모형

1) 인지의 중요성.

- 심리적 기능의 인지-행동 모형은 인지적 과정에 뒤따르는 행동과 감정에 큰 영향을 준다는 것을 강조한다. 이 이론에 의하면 우리가 어떤 것에 대해 생각하는 것은 우리가 그것에 대해 무엇을 느끼는지, 우리가 무엇을 해야 할지를 결정한다.

2) 임의적인 추론

- 임의적 추론은 환자들이 특정한 형태의 환경자극에 근거하여 내리는 자동적이고 그릇된 결정방식을 말한다.

3) 조작적 조건화(operant conditioning)

- 인지행동 심리학의 행동원리가 환경자극이 뒤따르는 행동형태를 결정하는데 중요하다는 것을 이해할 수 있게 한다. 조작적 조건화 이론은 특정행동에서 뒤따르는 수반관계(강화-처벌)를 이해함으로써 행동과 감정의 기원을 이해하는 것이다.

- 이 관점에 따르면 행동과 연관된 감정은 일관성있게 이 수반관계를 변화시킴으로써 변화될 수 있다. 바람직한 행동을 강화시키는 것이 바람직하지 않은 행동을 처벌하는 것보다 지속적인 행동변화를 초래하는데 더 효과적이다.

chapter 28. 구조와 기능을 통합하기

-  의사와 환자의 만남은 나주 미묘하고 다양하고 복잡한 현상이며 대부분의 숙력된 의사들 조차도 지속적인 개선을 원하는 분야이다.

- 통합적인 고급기능의 여섯가지 원칙들

1. 환자를 관찰하라

- 환자를 관찰하라는 고급면담의 매우 중요한원칙이다. 숙련된 관찰자는 핵심이되는 정서적인 기능뿐만아니라 신체적인것과 곤련되는 진단적 관리정보를 자세, 걸음걸리, 눈, 머리의 위치, 떨림, 피부의 습기와 같은 단순한 관찰로부터 식별해 낼 수 있다.

- 의사는 흔히 컴퓨터화면에, 챠트기록을 하면서 환자를 관찰하지 못함으로서 중요한 정보를 놓치기도 한다.

2. 당신자신을 관찰하라.

- 숙련된 면담자는 자기자신의 감정반응에도 주의를 기울인다.

- 의사는 면담중 자신의 감정을 인식할때 관계가설을 만들어 내야 한다. 자신이 면담중 화가날때

"지금 내가 왜 화가 나는가?

"피곤하고 바빠서 그런가?

"이환자에게 있어서 나를 괴롭히는 또 다른 어떤 측면이 있는가?

"나를 화나게 하는 다른 사람처럼 이환자가 반응하고 있는가?(역전이)

"내가 환자에게 이런 긴장관계를 만드는 환자의 인생에서 중요한 어떤 사람을 연상시키고 있는가(전이)

- 질문에 대한 가설은 숙련된 면담자가 좀더 효과적인 면담이 되게 하는 개입(접근, 관리, 라포형성)의 변화를 만든다. 좀더 효과적인 면담이 되면 의사의 감정적인 노력이 줄어든다.

3. 의심나면 점검하라.

- 면담중 무언가 부드럽게 진행되지 않고 이상한 방향으로 흐를때 점검의 기법이 필요하다.

-" 00님, 면담의 진행이 제대로 안되는 것 같습니다. 제가 당신의 이야기를 점검하고, 당신은 빠진것을 보충하도록 하는 것이 좋겠습니다.

- 대화의 상황을 점검함으로서 의사는 환자가 문제의 원인을 분면히 할 수 있는 기회를 준다.

4. 환자가 감정을 표현하면 그것에 반응하라.

- 숙련된 면담자가 라포를 형성하여 면담을 하더라도 급성이나 만성질환자들은 면담과정에서 다양한 감정을 경험한다. 만약 환자가 불안, 분노, 슬픔을 나타낸다면 이러한 감정에 즉각 반응하는 것이 중요하다. 많은 면담자들은 환자의 이러한 감정에 반응하는 것이 시간의 낭비라고 생각하기 쉽기 때문에 두려워하기도 한다.

- 하지만 "정서적 영역에 즉각 주의를 기울이고 반응하는 것은 단기적, 장기적으로 시간을 절약하는 길이다. 다루어지지 않은 감정들은 억압되고, 나중에 좀더 나쁜 형태로 다시 나타나기 때문이다.

5. 모든 질문에 즉각적으로 대답하지 마라.

- 너무 성급히 질문에 대답하는 것은 경험많고 숙련된 의사들도 진료에서 범할 수 있는 흔한 실수이다.

- 환자들이 의사에게 묻는 질문들은 중요한 감정적인 고통을 전달하는데 이러한 감정적 고통이 다루어지지 않는 대답은 의학적으로 대답이 틀려서가 아니라 감정을 다루지 않았기 때문에 환자를 만족시키지 못하게 된다.

- 원인을 알 수 없는 복통을 가진 환자가 의사에게 걱정스러운 억양으로 '선생님 뭐가 잘못된겁니까?"라고 물었다. 의사는 과민성 대장, 게실염, 바이러스성 장염 같은 많은 원인이 있을 수 있습니다라고 말할 수 있다. 만약 환자가 자신의 부친처럼 암을 걱정하고 있다면 이러한 대답은 아무런 소용이 없게 된다. 이럴때 "무엇이 이런 문제를 일으키는지 걱정하고 계시군요. 무엇이 가장 걱정되는지 말씀해주시겠습니까?

6. 환자들이 면담중의 "실수"를 용서하고 있다는 것을 이해하라.

- 의사들은 흔히 환자들에게 끼어들고, 핵심적인 진단 단서들을 간과하고, 중요한 정서적 메시지를 빠뜨리고 모호한 치료제안들을 전달하는 경우가 많지만 다행히도 환자들은 의사의 이런 실수들을 잘 용서한다.  이것을 이해하면 의사는 실수를 교정할 기회를 많이 갖게 된다.

부록1. 면담학습법.

1. 책 읽기

- 면담기법에 대한 책 읽기는 지식을 제공할 뿐만아니라 태도와 성향을 바꾸는데 도움을 줄 수있다. 그러나 지식과 이 지식을 적용하는데 필요한 기술은 분명히 구별된다.

2. 강의

- 강의의 장단점은 책읽기와 유사하다.

3. 시범.

- 시범은 기법에 큰 영향을 준다. 모방은 모든 동물에서 가장 자연스럽고 기본적인 학습방법이다.

- 직접적 모방은 몇가지 기본적 기술을 학습하는데 적합하지만 학습자는 자신의 스타일에 맞는 적용이 필요하다.

- 효과적인 면담테이프, 교수가 실제로 환자와 면담하는 것을 관찰할 수도 있다.

4. 실습

- 가장 효과적이기 위해서 관찰, 되먹임과 함께 실습을 해야한다.

5. 관찰과 되먹임.

6. 반복 실습

7. 비디오촬영

8. 표준화 환자

- 환자가 아니면서 환자역할을 하도록 훈련된 사람과 가상 훈련하기.

9. 역할극

10. 실제환자 면담

11. 소그룹 학습

12. 학생 중심 학습

 The medical interview(의학 면담).                    
                                          edited by 한국의학.

1. medical interview는 환자의 건강문제를 확인하고 해결하는데 보건의료 전문가가 다루어야할 핵심 임상기술임에도   불구하고, 면담과정 전문가에 의해 자신의 medical interview를 감독 받거나 교육을 받지 않는다.
2. medical interview에 관한 논문이 8천건이나 된다.
3. medical interview의 기능 3가지 - 정보수집, 의사와 환자 관계의 발전과 유지, 환자교육과 치료계획에 대한 절충.
4. 1927년 JAMA에 발표된 The care of the patient에서....
 " 의사가 환자의 증상을 설명해줄 만한 아무런 질병을 발견하지 못하였다는 이유만으로 이상이 없다는 말을 들은    환자의 실망감에 대하여 언급하고 있다"
5. hard data and soft data -의사들은 soft data가 항상 hard data로 대체되어야 한다고 믿고 있으나 불행하게도   환자에게서 전달되는 정보는 soft data일 뿐이다.
  참고로 disease와 illness의 개념.......................

의학자들은 문제의 해결방법으로 세가지 방법을 시도한다.
1) 의료에서 개인을 무시한다. 개인적 요인은 진단과 치료에 방해되는 오염물이라고 생각한다.
2) 개인의 정보를 과학의 이상에 맞게 개조해가려는 노력을 한다, 즉 수치로 표현될 수 있는 척도나 설문을 개발하는 것 등이다.
3) 이중기준으로 살아간다. 
6. 진단의 70%는 환자 면담을 통해 이루어진다.

제 1 장. 같은 의미를 부여한다.
1. 객관성(objectivity) - 관찰자의 편견 없애기 : 효과적인 귀기울이기 기술이 필요하다. 
 되먹이기 기술이 필요하다. 환자로 하여금 자기 말을 의사가 이해하고 있다는 것을 인식하게 해야 한다. 2. Interpretation and observation - 시기 상조의 해석은 객관성을 떨어뜨린다.  
3. 정밀성(precision) - 피곤하다고 호소하는 환자에서 환자가 말하는 피곤하다고 하는 표현은 운동할 때 숨차다, 근육에 힘이 없다, 의욕이 없다, 졸립다 등으로 해석될 수 있다.
   New Brunswick syndrome(카나다, 미국).
4. 민감도(sensitivity) - 실제 질병이 있는 사례를 찾아내는 능력.
  특이도(specificity) - 정상인에서 질병이 없다고 해주는 검사 능력.
5. 재현성(reproducibility) - 서로 다른 관찰자라 하더라도 같은 결과를 얻어야 한다. 
  환자의 일차자료(지각된 증상)은 환자의 가설과 믿음을 통해 걸러지는 경향이 있으므로 면담을 통해 정확도를 ....

제 2 장. 존중(respect), 진실함(genuineness), 공감(empathy).
1. 존중 - 환자를 있는 그대로 받아들이고 비판적인 판단을 피하는 능력.
2. 진실함.
3. 공감.
 환자의 증상호소에 대한 응답방법 4가지.
  1) 무시하기(ignoring).
  2) 축소하기(minimizing).
  3) 교감나누기(interchangeable) - reflection(응답하기), paraphrasing(바꿔말하기).
  4) 덧붙이기(additive).
 증상과 느낌을 전달하는 말의 사용에 대하여.
  1) non-verbal communication - 표정, 눈짓, 몸짓, 자세 등이 말보다 더 정확하게 전달하는 수단일 수 있다.  이러한 준언어는 의사가 준언어를 해석함으로써 진단에 도움을 받듯이 환자도 의사를 살필 수 있다는 것을  명심해야 한다.

제 3 장. 주소와 현병력 등.
 면담의 시작단계에서 주의한다. 즉 환자의 사생활이 보호되는 느낌을 갖게 하고 면담을 시작한다.
 자신을 소개하고, 간단하게 필기하라.

1. 주소(chief complaint).
  의료지향자극(iatrotrophic stimulus) - 오늘 이 시간에 의학적 도움을 구할 결심을 한 이유.
  1) 증상이 심해져 더 이상 참지 못해 오는 경우.
  2) 증상에 대한 불안감 - TV, 친구 중에 뇌종양 진단을 받았다든지 하는 경우.
  3) 증상이 병원에 오기 위한 입장권일 수 있다.
  의사는 Iatrotrophic stimulus를 잘 파악해야 doorknob phenomenon을 막을 수 있다.
  특히, 만성병을 가진 환자, 모호하고 재발성의 증상이 있는 환자, 그냥 검사를 받겠다고 온 환자에서
  외견상 방문이유와 실제 방문이유가 다를 수 있다.
2. 현병력(present illness).
  Open-ended question,

  Closed-ended question,

  육하원칙, 차림표 질문, 

   non-directive question,

   directive question 등을 적절히 이용하여 파악.
  Minimal facilitator(최소한의 부추기기), 명료화 등을 이용하여 도움을 준다.
  반드시 피해야할 질문 - leading question(유도질문), multiple question(복수질문)은 피하라.
  마지막으로 요약하기(summarization), 맞서기(confrontation)를 통해 자료를 명료화한다.

환자의 특성 - 주소와 현병력 파악이 어려운 경우.
 1) 과묵한 환자 : 환자들이 말을 많이 하지 않는 이유는 우울증, 치매, 불안, 부정, 과묵한 성격, 의사에 대한 거리감 등
 2) 장황하게 말하는 환자 : 불안, 외로움, 연극적 성격, 정신질환, 일어난 일과 증상간의 관련성에 대한 특수한 믿음 등.
 3) 말이 분명하지 않은 환자 : 차림표 질문을 이용하여 명료화한다.
 
제 4 장. OAPs, past history(과거력), family history(가족력).
1. OAPs(other active problems).
 주소와 현병력을 파악하고 나서 OAPs를 파악한다.
 구체적인 질문 1) 그밖에 불편한 것은요?  2) 최근에 생긴 증상이 있습니까?
               3) 무슨 약을 드시고 있습니까?
2. Past history(과거력).
 과거의 건강상태는요? 과거에 심하게 앓은 질환은요?
 시간에 대한 너무 자세한 질문은 거짓말을 유발한다.
3. Family history(가족력).
 집안에 내려오는 병이 있습니까? 가족 중에 심하게 아픈 사람이 있습니까?
 가족 중에 비슷한 증상을 갖고 있는 사람이 있습니까?

제 5 장. Social history(환자의 개인 신상 : patient profile).
 직업과 질병, 일상생활과 질병, 특별한 스트레스(가족의 사망)와 질병. 즉, "환자의 개인적 특성, 생활양식이 질병원인에 기여하는가? 질병을 악화시키는가?" 를 파악해야 한다.
 인구사회학적 특성 - 연령, 교육수준, 인종, 민족적 배경, 종교, 주거지의 정보.
 문화적 신념과 건강신념 - 생명의 존엄성에 더 가치를 두는 사람이 있는가 하면 삶의 질에 더 큰 가치를 두는 사람도 있으므로 환자와 상의하여 치료지침을 잘 설정하여야 한다. 
 생활양식
  1) 영양과 식사 - 환자들은 자기들의 건강과 질병에서 식사의 역할이 아주 중요하다는 믿음을 갖고 있다.  의사가 환자의 식사습관을 파악해야하는 이유이다.
     가장 좋은 질문 : 병원에 오기 전부터 24시간 동안 먹은 음식을 말해보세요.
  2) 일상활동과 운동 - 전형적인 하루 생활에 대하여 질문, 운동의 종류, 규칙성, 운동시간을 구체적으로 질문.
  3) 흡연과 음주의 빈도에 대하여 
    참고) 금연침, 금주침의 경우 : 환자의 태도를 부정, 긍정, 양가감정으로 나누어 기록.
  4) 결혼 및 주요 관계 - 가족과의 관계에서 스트레스가 있습니까?
  5) 성생활 병력 - 환자에게 성기능에 대한 몇가지 질문을 하는 것만으로도 환자에게는 성기능 상태를 의논해도 좋다는 의사의 메시지로 읽힌다.

제 6 장. Review of system(ROS, 계통별 문진), 신체 진찰.
 1. ROS의 목적.
  1) 아직 거론되지 않은 OAPs를 밝혀내고,
  2) 환자가 진찰 받으러온 증상과 관련이 될  수 있고, 영향을 줄 수 있는 추가 증상을 밝혀내기 위함.
  ROS는 표준화된 질문지를 이용할 수 있다.
   이건 모든 사람에게 다 물어보는 질문입니다.
   열이 자주 나는 편입니까? 오한은요? 체중, 키, 두통, 어지러움, 시력, 의식소실, 청력, 이명, 숨참, 정충, 기침,
   배변습관, 갈증, 식욕, 수면상태 등.
 2. 신체 진찰 - 진찰의 목적, 방법 등을 설명하면서 실시한다.
   정상이라는 말을 아끼지 마라.
 3. 면담 끝내기 - 가능하면 요약하고, 마지막으로 말할 기회를 주는 것이 doorknob phenomenon을 막을 수 있다.

 면담, 진찰 후 환자의 관심.
  1) 증상의 개선.
  2) 예후.
  3) 구체적인 진단명.
  진찰소견을 명확히 하고 행동계획(치료계획)에 대하여 합의하고 환자를 교육한다.
  참고) 대개 의사들은 증상의 치료보다는 진단에 더 흥미를 보이나 그것은 환자가 원하는 것이 아니다.

제 7 장. 챠트의 기록.
 개인 정보의 기록 - 기록의 적절성을 판단하는 기준으로 환자가 챠트를 본다고 상상하라.
                    병적으로 만드는 언어를 피함으로써 왜곡을 최소화하라.
                    환자의 증상표현을 심판을 내리는 식이 아닌 서술적으로 하라.
 의무기록의 기능
  1) 기억보조.
  2) 의사소통.
  3) 질 평가와 연구.
  4) 법적 및 행정적 문서.

제 8 장. 노인 환자의 면담.
 주의할 사항.
  1) 노인에서는 모호한 증상이라도 위중한 질병의 증상일 수 있다.
    예) 폐렴이 병발한 90세의 노인 - 기침과 발열 증상보다는 식욕부진, 미열, 쇠약감만 나타날 수 있다.
  2) 만성증상과 급성증상을 감별할 필요가 있다.
  3) 자세한 약물 복욕력이 있으므로 주의한다.
  4) 의식의 명료성(level of alertness)문제는 중요한 문제이다.
 정신상태검사.
  예) Folstein mini-mental status examination(163page).
      20점을 기준점으로 한다.

제 9 장. 일차진료에서 환자와 대화하기(doorknob phenomenon).
 일차진료에서 예방의학적 관점을 견지하는 것은 환자의 건강증진을 위해 중요하다.  최초 병력청취단계에서 social history를 통해 심혈관 위험요인, 암 위험요인으로 흡연, 식사, 운동습관, 직업성 폭로,
  술, 기타 약물복용에 대한 정보를 알아내고 대화를 이끌어낸다. -->ROS단계에서 설문지를 이용할 수 있다. 의료과오의 소송은 일차진료에서 환자와 의사가 얼마나 좋은 관계를 맺느냐에 달려있다.

 일차진료에서 의사소통 문제의 해결.
  1) 의사가 내말을 듣지 않아 / 나에게는 시간이 충분하지 않아.
   예) 심장병 환자가 관절염에 대한 평가를 제대로 받고 있지 못하는 일이 빈번하다.
   해결책) open-ended question이 필요하다. 150초의 환자진술시간을 보장해야한다.
  2) 의사가 나의 모든 건강문제를 다루지 않아 / 이 환자는 문제가 너무 많아.
   환자의 관심사가 여러 가지인 경우 우선 순위를 정하여 치료에 임한다.
   자주 요약하고, 환자의 이해를 점검하고, 치료계획을 명확히 하고, 환자를 안심시킨다.
   만성질환 환자가 새로운 증상이 있을 때 질문법 - 최근에 새로운 증상은 없었어요? 오늘은 어떻게 오셨어요?
   마지막으로 하시고 싶은 말씀은?
  3) 의사가 제대로 설명하지 않아 / 이 환자는 이해를 못해.
   여러 연구에서 밝혀진 사실은 의학적 지시가 약 50%이하에서 지시대로 이행되고 있다.
   환자의 순응도를 높이기 위해서 환자의 이해가 가장 중요하다.
   환자를 최대한 이해시키기.
    ▷ 의학 전문용어를 사용하지 말고 평범한 말을 쓴다.
    ▷ 구체적이고 명확한 말을 구사한다 - 모호한 참조를 피한다.
    ▷ 중요한 정보를 먼저 말하고 이를 강화하기 위해 반복기법을 사용한다.
    ▷ 환자에게 전한 말을 다시 말하게 한다.
    ▷ 되먹임을 실시한다.
    ▷ 질문할 기회를 준다.
   참고로 vague reference(모호한 참조)는 환자에게 최악을 상상하게끔 부추기기 때문에 건강문제에 대한 환자의  불안을 증폭시킬 수 있으므로 주의한다.
  4) 의사가 내 고통을 인정하지 않아 / 이것은 환자가 스스로 만든거야
   담배를 피워서 만성 폐질환에 걸린 환자(그러면서 여전히 흡연을 하고 있는 환자)
   비만과 고지혈증, 당뇨병이 있는데도 식사조절을 제대로 하지 못하는 환자.
  5) 의사는 나를 화나게 해 / 나는 이 환자가 두려워

제 10 장. 잘못된 면담을 진단하고 치료하기.
환자의 유형에 따른 면담에 대하여.
 1. 의존적이고 요구가 많은 유형.
  Dependent clinger라 불릴 수 있는 환자 유형으로 자신의 모든 요구가 긴급하다는 것을 의사에게 인상지우려고 애쓰는 환자로 의사는 처음에는 낙관적이고 순응하는 좋은 환자로 보지만 곧 그 환자가 끝도 없는 배려와 돌봄을  요구한다는 것을 알게 된다. 급성환자에서 이런 의존적 경향은 일시적으로 나타날 수 있다.

  유용한 기술
   1) 시간이 넉넉지 않다는 것을 상기시킨다.
   2) 회복하는데 필요한 일을 하는 사람은 환자 자신임을 반복적으로 확인시켜 환자에게 책임을 맡긴다.
 2. 정돈되고 통제된 유형.
  증상이 발생하면 합리적으로 자신의 문제를 다루고 불안을 해결하기 위해 가능한한 많은 지식을 얻음으로써 대처하는 유형의 환자로 시간약속, 약물복용이 성실하다.
  유용한 기술
   1) 검사결과를 말해줄 때 조심해야 한다.
   2) 청진을 오래한다든지 병과 관련없는 병력을 물어보면서 왜 그렇게 하는지 설명을 등한시하면 환자는 심한 불안을 느끼므로 환자에게 정확한 설명과 이해를 구해야 한다.
 3. 연극적인 유형.
  증상을 극적으로 표현하고 과장하는 말을 하는 환자로 이런 사람은 무대의 중앙에 서려는 욕구가 강하고 의사가 다른 업무나 다른 환자에게 관심 갖는 것을 원망한다.
  행동 지침.
  1) 환자의 말을 귀기울여 듣고 환자가 어떤 이득을 얻고 싶어하는가를 파악하라.
  2) 자주 요약한다.
  3) 병을 앓기 전의 환자모습을 이야기함으로써 환자의 장점을 찾아내고 그 장점을 환자에게 되먹임한다.
 4. 오랫동안 고통을 받고 자학적인 유형.
  의학적인 도움을 거부하는 환자이다.
  행동지침
  1) 별로 좋아질 희망이 없다고 생각하시는 것 같습니다와 같은 말로 환자의 비관을 받아준다.
  2) 금방 낫도록 해드리겠습니다와 같은 말을 피한다.
  3) 제가 도울일이 있으면 좋겠는데...
 5. 경계하고 피해망상적인 유형.
  의료인과 의료체계를 의심하는 경향이 있는 환자로 자기 병을 다른 사람 탓으로 돌리고, 다른 의사가 자신을
  어떻게 잘못 치료했는지를 공개적으로 지적한다.
  행동지침
  1) 환자의 의심과 좌절을 인정하고 받아준다.
  2) 진단과 치료의 방침을 명확하게 설명하는 것이 중요하다.
 6. 거만한 유형.
  독선적이고 많은 요구를 할뿐만 아니라 때로는 소송할 듯이 위협하면서 의사를 통제하려는 환자유형이다.   대책은 ???????
 7. 신체화(somatization)하는 환자.
  증상은 많은데 기질적 원인을 찾을 수 없는 환자유형.
  의학적 질병이 있는 사람보다 의료 이용율이 높고 건강하지 않다는 인식을 하고 있는 환자.
  행동지침.
  1) 완전한 patient profile을 얻어라. 특히 과거력에 특별한 관심을 가지는 것이 중요하다.
  2) 환자와 치료목표를 설정하라.
  3) 모호한 참조는 피하라.
  4) 신경성이라는 말 대신 호소하는 증상을 자율신경계와 연관지어 설명하라.
  5) 증상에만 집중하지 말고 건강한 이야기에 일정한 주의를 집중하라.
  6) 반복적인 신체진찰을 통해 환자에게 믿음을 줘라.
  7) 적절한 대증치료를 시행하라.
  표 7-1. 신체화의 감별진단
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    1. 잠재된 신체질병
     가. 원인미상의 증후군.
       1) Fibromyalgia 2) Chronic fatigue syndrome 3) 승모판탈출증후군(?)
     나. 발견이 쉽지 않고 다장기 침범증상을 갖는 질병
       1) SLE 2) Multiple sclerosis 3) 부갑상선기능항진증.
    2. 이차성 신체화.
     가. 잘 알려진 만성질환에 이차적으로 나타나는 경우.
     나. 정신과 질환에 이차적으로 나타나는 경우.
       1) 우울증 2) 적응장애 3) 알콜등 남용 4) 공황장애, 기타 불안장애
    3. 일차성 신체화.
     가. 일시적 기능적 신체증상.
     나. 신체형 장애. 1) 신체화장애 2) 건강염려증 3) 전환장애 4) 심인성 동통 5) 미분화된 신체형 장애.
    -----------------------------------------------------------------------------------

 어려운 감정을 다루는 일반적 전략.

1. 불안 - 불안의 흔한 원인은 도움을 받을 수가 없다는 느낌, 통증과 불구에 대한 두려움, 동정과 애정을 받아들일 수가 없는 느낌, 미래에 대한 불확실성 등이다.
      ---> 검사와 결과를 자세히 설명하고 안심시킨다.
 2. 분노
      ---> 분노를 인정하고 받아준다.
 3. 우울 - 정신과 질환의 한 증상, 최근의 비극적인 일에 대한 반응, 염세주의자, 일시적 감정상태 등
      ---> 슬퍼보이네요, 환자에게 우울한 심정을 토로할 기회를 주고 의학적인 증상으로 넘어간다. 
 4. 부정 - 환자에 따라 부정의 기능이 너무 강해 증상을 무시하거나 기억해 내지 못하는 경우가 있다.
           예) 흉통이 있었는데 1시간 밖에 안가더라구요라고 표현하는데 실제로는 실신까지 경험한 경우도 있다.

제 11 장. 설문지의  사용.
 의학적 면담의 보조역할을 한다.
 환자의 기억을 상기시킨다.
 과거력, 가족력, ROS를 대체할 수 있다. 이 경우 특이도가 낮은데 의사가 면담을 통해 점검해야 한다.
 정신질환을 위한 설문지
  자가평가우울척도(Self-rating depression scale) - page 244.

제 12 장. 임상적 판단.
 임상적 판단의 구성요소.
  1. 임상적 확률 - 연구에 의하면 경험 많은 의사는 환자를 만나고 30초에서 2분 이내에 질병의 원인이 되는 다양한
     가설을 세운다고 한다.
  2. 임상적 효용 - 임상적 판단은 확률 뿐 아니라 효용(utility)에 따라서 달라진다.
     치료가능성도 효용의 또 다른 면이다. 환자에게 이득이 없다면 진단을 위한 진단 추구는 전혀 소용없는 짓이다.
     항상 비용을 고려한 효용을 따져야 한다.
 임상적 판단의 치우침, 편견에 대하여.
  1. 이용가능성(availability) 치우침 - 더 낯익고 많이 아는 병이 확실하지 않고 모호한 병보다 더 잘 떠오르는 경향이
    있다. 이러한 치우침은 올바른 진단에 필요한 자료획득의 실패로 이어진다.
  2. 대표성(representativeness) 치우침 - 교과서나 임상문헌에 고집스레 의존하는 의사들에서 잘 볼 수 있는 치우침
    으로 이런 의사들은 아주 드문 질병이라도 어떤 환자에게 그 병의 대표적이고 전형적인 증상이 있으면 그 질병의
    가능성이 대단히 높다고 생각한다.
  3. 손실비용(sunk costs) 치우침 - 주어진 진단 전략을 추구하면서 얼마만큼의 비용과 노력을 이미 투자했다면 그
    전략의 결과가 실제보다 더 가능성이 있어 보이고 의사는 이미 시행한 것을 헛되이 낭비하지 않기 위해서 검사를
    계속해 나갈 것이다. 이것이 손실비용 치우침이다.
  4. 완벽성(completeness) 치우침 - 의학에서 실수를 분류하는 한가지 방법은 수행실수와 누락(태만)실수로 나누는
    것이다. 많은 의사들은 완벽성을 방어진료로 정당화한다.
    "하나의 누락실수를 방지하기 위해서 비용이 많이 들고 위험하기까지 한 얼마나 많은 수행실수를 범해야 하는가"
  5. Rule-in favoritism(포함진단의 선호) 치우침 - 의학은 실행을 요구하기 때문에 가능성 있는 가설 중에서 진단을
    내리고 싶어하는 치우침이 있다. 의사들은 자신이 세운 가설을 지지하는 증거는 찾아서 평가하는 반면 그 가설을
    배제하는 증거를 찾는데는 매우 인색하다. 이러한 경향을 rule-in favoritism이라 한다.
    예) 요통을 호소하는 환자 - 방사통의 유무를 closed-ended question으로 반복적으로 묻는다.
  6. 오캄의 면도날(Occam's Razor) 치우침 - 사물을 설명하는 가정은 필요이상으로 늘려서는 안되며, 설명되지 않는
    사실의 해석은 여러 가설 중에서 가장 단순한 것을 택하는 것이 최선이라는 철학의 원칙.
    의사로서 절약의 원칙에 따르는 것이 합당한 임상지침이나 다수의 만성퇴행성질환을 가지고 있는 환자의 경우에는
    반드시 옳은 방법은 아니다.

제 13 장. 환자가 믿고 있는 것 발견하기.
  표 13-1. 질병에 대한 환자의 개인적 인식과 가능한 환자의 반응.
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  개인적 인식           환자의 반응
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  질병은 도전           적극적으로 적응한다.  합리적이고 과업 중심적인 행동을 유발한다.
  질병은 벌             불안, 우울, 또는 분노를 느낀다.  속죄의 기회로 볼 수 있다.
  질병은 적             싸우거나 도망가거나 항복할 준비를 한다.  다른 사람을 탓한다. 적대감을 보이고 공격적이다.
  질병은 허약           부끄러움이나 통제력 상실을 느낀다.  질병을 감추거나 부정한다.
  질병은 구원           다른 의무를 덜어준다.
  질병은 전략           조종하기 위한 전략적 계획으로 질병을 이용한다. 의존적인 역할을 하거나 매달린다.
  질병은 상실, 손해     우울, 적대감 또는 저항을 경험한다. 자살하기 쉽다.
  질병은 가치           되돌아 볼 기회를 갖는다. 성격을 확장시킨다. 창조적 촉매로 질병을 이용한다.
  ----------------------------------------------------------------------------------------------
 환자의 건강신념 알아내기.
  주의할 것은 정통의학이 전혀 가치가 없다고 생각하는 형태의 치료에 대해 많은 시간과 돈을 쓰는 환자의 경우에  환자의 건강신념을 파악하는 것이 중요하다.
 

[문형철]

다음 단계로 MBTI(Myers-Briggs Type Indicator)라는 성격유형과 삶의 양식을 공부해볼까 생각중인데 책을 펼쳐보니 혼자공부한다는 것은 거의 불가능해보인다. 어찌 불가능하겠느냐마는 .....

[문형철]

1주일 1회 한시간씩 8주정도 소요해서 스터디를 했다. 정말로 너무나 많은 것을 배웠다. 환자들의 반응은 놀라웠다. 하지만 아직 부족한 점이 너무나 많다.

[문형철]

learning by doing의 문제이다. doing의 문제. 코칭이 없는 doing이 더 큰 문제다.

[김철민]

값진 자료 정말 감사합니다. 치료 못지 않게 중요한게 환자와의 면담 기술인 것 같습니다.

[이영호]

읽기-이해하기-적용하기
읽기 시작~~

[홍철]

정말 주의깊게 읽었습니다. 감사합니다.