SLAP 환자 케이스 스터디

[문형철]

어제 밤 거의 10시가 다될때까지 김송준 소장님과 medical exercise therapy 케이스 스터디를 했다. 

medical exercise therapy 최고의 장점은 "등급을 정해서 항상 therapy exercise를 시행"할 수 있기 때문에

논리적으로 가장 빠른 속도로 회복시킬 수 있다는 것

케이스 스터디는 내가 무엇을 모르고 있고, 어디까지 알고 있는지를 알려주는 최고의 탐구법이었다.

새로운 강의법을 찾아서 너무 기쁘다.

이 강의법, 탐구법을 통해 얻을 수 있는 것들을 생각하니 행복하다.

어깨에 대하여(동영상 및 자료 모음, 클릭)

SLAP에 대한 동영상(클릭)

나의 탐구 과제.

외전 110도, 굴곡 130도, 외회전 10에서 rom제한은 통증때문.

1. 손상부위 

slap - 상완이두근 건 장두 labrum 손상

 관절순(glenoid labrum)

- 관절순은 관절와를 깊게 하기 위해서 만들어진 fibrocartilage rim이고, 상완관절와의 전반적 깊이에 대해 50%를 제공. 

- 흔히 slap lesion이 발생하는 곳

- 관절순은 위쪽부분과 위앞쪽부분에서 더 변이가 있고, 느슨하게 부착되어 있음. 

- 관절순의 위쪽부분은 상완이두근 장두건과 합해지며, 인접해있는 supraglenoid tubercle을 따라 정지부분을 제공함. 

참고) 상완골두의 탈구를 방지하기 위해서 "constant compressive pressure"가 필요함. 

- 일정한 압축력하에서 상완골두가 탈구되는데 필요한 힘의 측정은 손상되지 않은 관절순, 상완골두가 압박부하의 60% 탄젠트 힘에 저항함을 보여줌. 관절순의 절개로 20%의 압축-안정성 효과가 감소됨. 

- 전후 신전과 함께 상부순의 Detachment(Detachment of the superior labrum with anterior-posterior extension, SLAP)는 팔을 아래로 갑자기 잡아당기거나 반복적인 오버헤드 동작으로 견인이 발생할때 또는 넘어지면서 팔을 펴고 손을 짚는 압박을 받을때 발생함. 이러한 손상은 통증과 어깨 불안정성의 원인이 되고, 심각한 GH 이동이 발생함. 

 Measurements of the force needed to dislocate the humeral head under constant compressive pressure have shown that with an intact labrum, the humeral head resists tangential forces of  approximately 60% of  the compressive load; resection of the labrum reduces the effectiveness of compression·stabilization by 20% (Lippitt  ct aI.,1993). 

Detachment of the superior labrum with anterior-posterior extension (i.e., "SLAP  lesion") can occur from traction (repetitive overhead activities or a sudden pull on the arm) or compression (a fall onto an outstretched arm). This lesion can be  a cause of severe pain and shoulder instability (hoi, Hsu, & An, 1996)  as a result of significant in creases in glenohumeral translation when compared with the intact shoulder (Pagnani et al.,1995). (Fig. 12-11).

MRI 사례

http://www.radiologyassistant.nl/en/p4963d77684ef7/shoulder-mr-bankart-lesions.html

손상기전의 탐구..

2. 근육통과 근육 억제문제의 해결

3. 관절통과 관절기능부전 해결

- 3 synovial joint : sc joint, ac joint, gh joint

- 2 articulation : scapulothoracic articulation, acromiohumeral articulation

- Acromiohumeral. The head of the humerus moves under the coracoacromial arch formed by the accordion, coracoid process, and coracoacromial ligament. It is separated from the coracoacromial arch by the subacromial bursa. 

....

1. CMP ROM 진단

1) 외전 110도 제한 문제 - 170도까지 어떻게 회복할 것인가? 

   굴곡 130도 제한문제 - 180도까지 어떻게 회복할 것인가?

   외회전 10도 제한문제 - 50-60도까지 어떻게 회복할 것인가? 

참고)어깨의 정상 rom

 ROM

- 어깨관절의 가동범위를 측정하기 위해서 중립자세를 유지해야

가) 굴곡(Flexion) - 0~180도

나) 신전(extension) - 0~50도

다) 외전(abduction) - 0~180도. 처음 30도까지는 GH joint의 움직임이고, 이후 scapulothoracic surface의 움직임이 2:1로 동반

라) 내전(adduction) - 45~50도

마) 회전(내회전, 외회전) 

 - arm in neutral position, elbow flexed 90도 상태에서 내회전 70도, 외회전 60도

 - arm이 90도 외전된 상태, 팔꿈치 90도 굴곡 상태에서 내회전 70, 외회전 90도

무엇이 문제인가? 

- 연부조직의 제한인가? 관절낭의 문제인가? 관절의 부딪힘문제인가? 

- 통증의 문제인가? 

- 관절의 부딪힘(충돌증후군)은 외전 110가지 가능하므로 .. 제외

- 관절낭(adhesive capsulitis) - 젊은 운동선수라는 병력으로 제외

- 연부조직 제한 - 약간은 있을 수 있지만 연부조직의 문제라면 connective tissue massage therapy로 쉽게 해결가능

- muscle spams - 가능하지만 스트레칭, 얼음팩, 침치료, met등으로 쉽게 해결가능

- 그렇다면 남은 통증은 손상부위와 연관되어 아직 회복되지 못한 통증이구나!!

- 특히 저항이 높아지면 통증악화. 수동적 rom검사로는 통증없음..

그럼 어떻게 할것인가? 

2. CMP 연부조직 이완

- 1주일이면 해결 가능. 1개월이 지났기 때문에 이미 문제 없음. 

3. CMP 짧아진 근육 스트레칭

- 모든 isolated exercise 후 바로 스트레칭 요망

4. CMP 관절가동

- sc joint, ac joint은 초기 1주일 이내에 필요하면 시행 이후 거의 필요치 않음.

-  scapulothoracic articulation과 glenohumeral joint 관절가동은 모든 재활운동시 필요에 따라 그때그때 시행함. 

- 외전 110도, 굴곡 130도, 외회전 10도 제한은 joint capsule 문제

- 해결책 sustained translatory joint play 반복 그리고 manipuatiion 시행

견흉관절 가동법

5. 견갑골 안정화 운동법

--- 견갑골 수기저항 운동법

6. CMP 근력불균형 측정

7. CMP 근력균형운동

8. CMP functional exercise

[문형철]

일단 구조를 파악하고, palpation technique 책으로 다시한번 체크하고...

[문형철]

ac joint와 sc joint은 안정성을 위해 관절을 가로지르는 근육은 없음.

[문형철]

관절인대와 구조의 안정성
인대 - conoid ligament, trapezoid ligament, coracohumeral ligament, coracoacromial ligament, acromioclavicular ligament, inferior glenohumeral ligament, middle glenohumeral ligament, posterior glenohumeral ligament 등의 수동안정성

관절순에 의한 안정성, 견갑골 각도에 의한 안정성...

[문형철]

근육에 의한 안정성
1. 견갑골 - 상부, 중부, 하부승모근, 견갑거근, 대소 능형근, 견갑하근, 극상근, 극하근, 소원근, 대원근, 전거근, 오훼완근, 상완이두근장두, 상완삼두근, 소흉근, 삼각근

견갑골의 안정화 근육 - 전거근, 하부승모근, 능형근
어깨의 동적 안정화 근육 - 삼각근, 상부승모근, 중부승모근, 전거근, 능형근

dynamic stabilizer - 삼각근과 상부승모근.. 상부승모근은 쉽게 활성화되므로.. 삼각근타겟이 핵심

[문형철]

신경조절 안정성
- 협응성

[문형철]

falty posture

[문형철]

scapulohumeral rhythm

[문형철]

시진은 어깨가 드러나는 옷을 입고 앞, 옆, 뒤에서 시행.
무엇을 볼것인가?
1. SC notch, sc joint, ac joint
2. clavicle fossa, supra and infraclavicular fossa
3. rounded dontour
4. 흉쇄유돌근, 상부승모근 upper border, 극상근, 극하근, 삼각근
5. 견갑골 위치, 견갑극 위치, 익상견 등
6. 척추의 측만 등