Re: 불안장애, 공황장애 탐구 2022 jama!!

[문형철]

https://www.youtube.com/watch?v=x8pvVwfLd8s&t=1s

마음의 문제 진단, 해석 simple tool

1) affective vs non-affective

    (감정문제 - 우울증, 조울증 vs 사고문제 - 환각, 환청, 와해된 언어)

https://cafe.daum.net/panicbird/S3O6/417

기분장애(우울, 조울증), 사고장애(섬망, 망상, 조현)의 구별 DSM-5

2) somatic vs visceral

 somatic - 통증 vs 움직임 장애

 visceral - malfunction vs mass disease

불안장애 --> 공황장애는? 

Anxiety-Disorders 자마.pdf

406.96KB

본 리뷰는

2022년 JAMA에 게재된 Szuhany & Simon의 체계적 문헌고찰(101편 선별, 40편 meta-analysis 중심)로,

generalized anxiety disorder (GAD),

social anxiety disorder (SAD),

panic disorder (PD) ± agoraphobia에 초점을 맞춘

최신 임상·역학·치료 증거를 종합한다.

1. 역학 및 질병 부담 (Epidemiology & Burden)

• US lifetime preval‎ence: 34% (NCS-R 2004 기준; 12-month 21%). 여성 40% vs 남성 26%, median onset age 11세, 만성 경과(많은 환자가 수년간 미치료).
• 최근 트렌드: COVID-19 팬데믹 기간 성인 25%가 anxiety symptoms 보고 (meta-analysis of 43 studies). 국제 YLDs 26,417, 월 4.6일 근로손실 → 연 $4B 이상 경제적 비용.
• Comorbidity: Depression 20–70% (SAD), 50% (PD), 43% (GAD); substance use disorder 16.5% (12-month). Medical comorbidity (CVD, GI, migraine 등)도 높아 bidirectional worsening.
• 임상적 함의: Primary care 환자 20%가 anxiety disorder criteria 충족하나 detection sensitivity仅 44.5% (meta-analysis n=34,902). → USPSTF/WPSI routine screening 권고 (GAD-7, PHQ-4 등).

2. 임상 양상 및 진단 (Clinical Presentation & Diagnosis)

• • GAD: ≥6개월, multiple topics worry + ≥3 somatic (restlessness, fatigue, irritability, muscle tension, sleep/concentration disturbance).
  • SAD: Social/performance situations marked fear ≥6개월 (avoidance or intense anxiety).
  • PD: Recurrent unexpected panic + ≥1개월 anticipatory anxiety or behavioral change (± agoraphobia).
•  
• ToolCutoffSensitivitySpecificity용도

3. 치료 (Treatment) – Evidence Hierarchy

First-line: Pharmacotherapy (SSRIs/SNRIs) 또는 CBT (patient preference, comorbidity, access에 따라 선택).

(1) Pharmacotherapy (Table 2–3)

• SSRIs/SNRIs (sertraline, escitalopram, venlafaxine XR 등):
  • Network meta-analysis (Gosmann 2021): GAD SMD −0.55 (95% CI −0.64 to −0.46), SAD −0.67 (−0.76 to −0.58), PD −0.30 (−0.37 to −0.23).
  • Onset 2–4주, full effect 수개월. Low initial dose (jitteriness 예방), ≥1년 유지 (relapse risk ↓).
  • Benzodiazepines (clonazepam 등): Acute 효과 빠름 (Hedges g 0.50–0.87) but dependence/misuse/overdose risk → not first-line. Long-term RCT data 부족 (Shinfuku 2019 meta: 8 trials only).
• 기타: Pregabalin (d=0.55), TCAs (PD에서 SSRI와 유사하나 tolerability ↓), buspirone (GAD limited).

(2) Psychotherapy (Table 4)

• CBT (gold standard, 8–20 sessions):
  • Meta (Carpenter 2018): GAD Hedges g=1.01 (large), SAD 0.41, PD 0.39 vs placebo.
  • Core components: psychoeducation, cognitive restructuring, exposure (Hedges g 0.78 vs cognitive-only 0.38).
  • Primary care에서도 효과 (d=0.39). Internet-based CBT (iCBT) SMD 0.70–1.31.
• 기타 evidence-supported: ACT (SMD −0.98 vs TAU), MBSR (non-inferior to escitalopram in 2022 RCT), applied relaxation (GAD Hedges g=0.86).
• Combination: CBT + SSRI/SNRI – PD/SAD에서 modest additive benefit (Hedges g 0.61/0.17), GAD에서는 제한적.

치료 선택 알고리즘 (Figure 1):

• Comorbidity (depression → dual-efficacy drug), age/pregnancy (teratogenicity 고려), prior response, cost/access.
• Response 45–65%, remission ~40–51%. Relapse: antidepressant discontinuation OR 3.55.

4. 예후 및 한계 (Prognosis & Limitations)

• Untreated 12-year recovery 37–58%. CBT booster session으로 relapse 관리.
• Review limitations: Non-systematic search, older studies 포함, effect size heterogeneity (placebo response d=1.29), long-term benzodiazepine safety data 부족.
• Post-COVID implication: Anxiety preval‎ence ↑ → digital intervention (iCBT, apps) scalability 필요.

5. 연구·임상 함의 (Implications for Graduate Research/Practice)

• Personalized medicine: Anxiety sensitivity (ASI-3), genetic/metabolic factors (CYP2C19 for citalopram), reproductive planning.
• Research gaps: Head-to-head long-term trials, culturally tailored CBT, psychedelic/ketamine augmentation (emerging), AI-driven screening.
• Primary care translation: GAD-7 routine use + patient education brochure (ADAA) → detection 30.5% → 63.6%. Exposure homework even in pharmacotherapy visit.

본 리뷰는 “SSRIs (e.g., sertraline), SNRIs (e.g., venlafaxine XR), CBT”를 명확한 first-line으로 제시하며, evidence-based shared decision-making을 강조

Box. Anxiety Disorders에 대한 흔히 묻는 질문

1. 임상의는 정상적인 불안 수준과 병적인 불안을 어떻게 구분하나요? 각 불안 장애(예: 범불안장애, 공황장애, 사회불안장애) 진단에 대한 구체적인 증상 기준은 《정신장애 진단 및 통계 편람 제5판, 텍스트 개정판》(DSM-5-TR)과 《국제질병분류 제11판》(ICD-11)에 명시되어 있습니다. 증상의 중증도, 빈도, 지속 기간, 그리고 사회적·직업적 또는 기타 중요한 기능 영역에서의 심각한 고통이나 장애 여부가 종합적으로 고려되어 불안 증상이 불안 장애 진단 기준을 충족하는지 판단합니다.
2. 일차 진료에서 불안을 어떻게 선별 검사하나요? 여성 및 13세 이상 소녀의 불안 장애 선별 검사는 Women’s Preventive Services Initiative에서 권고하며, 최근 US Preventive Services Task Force에서도 18~64세 성인을 대상으로 한 초안 권고를 발표했습니다. GAD-7 같은 간단한 자가보고 선별 도구는 5분 이내에 완료 가능하며, 불안 장애를 의심할 수 있는 임계값을 식별하는 데 합리적인 정확도를 보입니다. 특정 불안 장애별 검증된 자가보고 척도는 감별 진단과 치료 경과 추적에 유용하며, 임계값 이상 시 증상의 지속성·고통·기능 장애를 확인하는 후속 질문이 반드시 필요합니다.
3. 불안 장애의 1차 치료는 무엇인가요?선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)와 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제(SNRI)가 증거 수준과 안전성을 고려한 1차 약물 치료입니다. 불안 장애에 대한 1차 심리치료는 인지행동치료(CBT)이며, 증거 수준이 가장 높습니다. 대부분의 CBT 프로토콜과 FDA 승인 약물은 개별 불안 장애를 대상으로 한 무작위 대조 임상시험에서 입증되었습니다.
4. 치료에 반응한 환자는 치료를 얼마나 오래 지속해야 하나요? 약물 치료에 반응하고 부작용이 없는 경우, 재발 방지를 위해 최소 1년간 유지하는 것이 권고됩니다. 약물 중단 시 금단 증상과 재발을 구분하기 위해 수주~수개월에 걸쳐 점진적으로 용량을 줄여가며 모니터링해야 합니다. CBT는 보통 8~20회 주 1회 세션으로 구성되며, 증상이 재발하면 이전에 배운 기술을 강화하거나 장애물을 해결하는 부스터 세션이 효과적입니다.