차상위 본인부담경감대상자_요양급여비용 산정방법

[우리아이]

□ 요양급여비용 산정방법

○ 수진자요양급여비용총액

- 1~S항까지의 기본진료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않는 요양급여비용(약제상한차액 제외)과 요양기관 종별가산율이 적용되는 진료행위료와 가산금액을 모두 합한 금액에서 10원미만의 단수는 절사하여 기재한다.

○ 요양급여비용총액

- 약제상한차액총액과 수진자요양급여비용총액을 합하여 기재한다.

○ 본인일부부담금

- 국민건강보험법 시행령 별표 2 제3호 라목1) 및 같은 호 라목2)에 의한 본인일부부담금을 기재하며, 차상위 장애인 만성질환 · 18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재한다

※ 의원급 외래에서 본인일부부담금은 100원미만 절사한 금액으로 산정해야 하나 장애인의료비가 발생된 경우에는 정액본인부담액에서 장애인의료비(750원)를 제외한 금액으로 기재

○ 청구액

- 요양급여비용총액에서 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재하며, 장애인의료비가 발생한 경우에는 요양급여비용총액에서 본인일부부담금과 장애인의료비를 제외한 금액을 기재한다.

○ 장애인의료비

- ‘장애인의료비 지원사업’에서 지원하는 본인일부부담금 지원금액을 기재한다.

구 분	장애인의료비 지원금액
외 래	의원급	750원
	병원급이상	본인일부부담금 전액
입 원	본인일부부담금 전액(단, 식대금액은 제외)

※ 장애인의료비 청구시 요양기관에서 별도 보장기관기호를 표기할 필요 없음

□ 작성예시 : 첨부파일 참조

차상위 본인부담경감대상자 요양급여비용 산정방법 작성예시

차상위 본인부담경감대상자_명세서 구분 및 적용방법

|368 |심사전산개발부 |2009-07-15

공통

공통

□ 명세서만 별도 구분 · 작성하여 일반 건강보험 진료분과 함께 청구한다.

□「본인부담경감대상자」진료분 구분을 위한 별도의 명세서 구분자를 기재한다

공상 등 구분	대 상 자
C	차상위 희귀질환 본인부담경감대상자
E	차상위 만성질환 · 18세미만 본인부담경감대상자
F	차상위 장애인 만성질환 · 18세미만 본인부담경감대상자

□ 각종 진료수가, 요양기관 종별 가산율 등 요양급여비용은 건강보험 적용방법에 의거 산정(적용)한다.

차상위 본인부담경감대상자_일반원칙
|367 |심사전산개발부 |2009-07-15
	공통
	공통
□ 대상자 ○ 희귀난치성질환자 -「의료급여법 시행령」제3조제2항제1호라목에 따라 보건복지부장관이 고시하는 희귀난치성질환을 가진 자 ☞「의료급여수가의 기준 및 일반기준(보건복지부 고시)」제17조의2에 따른 107개 상병을 말함 ○ 만성질환자 - 희귀난치성질환 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료를 필요로 하는 자 ○ 18세 미만인 자(18세가 도래되는 날이 속하는 년) □ 대상자 지원 및 관리 ○ 건강보험 체계 내에서 “차상위본인부담경감대상자”로 관리한다 ○ 대상자(신규대상자 포함)에 대하여 의료급여에서 부담한 본인부담금 수준으로 하되, 그 차액분은 국고에서 지원한다. ○ 동일 조건 해당자가 있을 경우 지속적으로 발굴 · 관리한다.