미국 말기의료결정 제도에 관한 졸작 논문 소개

[흰구름언덕(雲崗)희태]

말기의료에 관한 미국 법제의 연구
-말기의료결정 제도를 중심으로

(의료법학 제14권제1호 2013. 6. 30. 소수)

내용 목차

Ⅰ. 서 론

Ⅱ. 미국 각 주의 말기의료결정 관련법 제정동향

  1. 입법 배경과 연혁

    가. 1975년 이전

    나. 1976년 퀸란(Quinlan) 사건 판결 이후

  2. 각 주의 입법 상황

  3. 캘리포니아 주의 입법례

   가. 선구적 ｢자연사법(Natural Death Act)｣의 제정 과정과 내용 개요

   나. 자연사법의 폐지와 통일법모형의 수용

Ⅲ. ｢통일의료결정법모형(Uniform Health-Care Decisions Act)｣의
     성립과 그 영향

  1. 제정 배경과 과정

  2. 통일법모형 입안의 기본개념

  3. 통일법모형의 구성(목차)

  4. 통일법모형의 특징적 내용

  5. 문제점과 각 주에의 영향

Ⅳ. 연방 차원의 입법동향
       - ｢환자자기결정법(Patient’s Self-Determination Act)｣의 제정과 주요 내용

Ⅴ. 결 론

* 서론과 결론 소개(본론 생략)

I. 서 론

  미국에서 말기의료 방안의 결정제도는 환자 본인의 의사가 개입하는 경우 즉 사전의향표시의 경우와 본인이 의사를 표시할 수 없는 경우로 크게 나누어 논의된다.

  본인의 의사가 개입하는 사전의향표시 내지 사전의료의향(Advance Health-Care Directive) 제도는 다시 두 가지로 나누어지는데; 하나는 생전유언(Living Will) 혹은 개별적 의뢰(Individual Instruction) 제도이고 다른 하나는 의료대리인선임장(Power of Health-Care Attorney 혹은 Power of Attorney for Health Care) 제도이다.

  전자는 본인이 장래의 의사소통 불가능 상황에 대비하여 특정의료에 대한 자신의 호·불호 내지 희망을 미리 표명해두는 것이다. 이에는 서면 혹은 구두의 두 가지 방식을 모두 허용하는 경우가 있는가 하면, 오직 서면 방식만을 인정하는 경우도 있다. 그리고 법에 따라서는 이러한 개별적 의사표명을 단지 의향 내지 지시(Directive)라고 하는 경우도 있다.

  그리고 후자는 타인에게 자신을 대신하여 의료를 결정할 수 있는 권한을 수여하는 것으로서, 대체로 서면 방식을 요구한다. 대리권을 수여받는 임의대리인은 보통 Agent라고 하지만, Proxy 혹은 Representative라고 부르는 지역이나 경우도 있다.

  한편 본인이 의사를 표시할 수 없어서 개입이 불가능한 경우는 법원선임후견인(Guardian) 결정방식과 특별대리인(Surrogate) 결정방식으로 나누어진다. 전자는 Conservator라고도 불리는데, 피보호자 본인이 본래 심신상실·알코올중독 등의 사유로 법원에 의해 후견인이 선임되어 있던 중에 의료결정을 해야 하는 상황이 되어 그 결정을 하는 경우이고, 후자는 본인의 임의대리인이나 법원선임후견인이 없는 중에 의료결정을 해야 할 상황이 되어 가족·친지 등 법에 정해진 특별관계의 사람이 결정권한을 갖게 되는 경우이다.

  문제는 현실에서 누구의 어떤 종류의 의료조치 결정까지 법적으로 허용할 것인가인데, 미국 제정법의 대응 태도는 1976년 이래 매우 의미 있는 변화를 보여 왔다.

  아래에서 말기의료의 범주에 속하는 말기구호의료(Hospice Care), 연명의료(Life-Sustaining Care), 존엄사 지원(Medical Assistance for Death with Dignity) 내지 의사조력자살(Physician-Assisted Suicide) 중에서 말기구호의료와 연명의료의 결정에 관련된 주요 미국 법제의 변천과 과제를 살펴보고자 한다.

* 미국의 표준 사전의료의향서(Uniform Advance Health-Care Directives) 양식

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제 1 부

의료대리인선임장

(1) 대리인 선임: 나는 다음에 열거하는 사람을 나를 위해 의료결정을 내릴 대리인으로 선임한다. :

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(대리인으로 선택하는 사람의 이름)

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(주소)

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(집전화) (직장전화)

선택사항: 내가 대리인의 권한을 철회하거나, 대리인이 결정을 하려고 하지 않거나, 할 수 없는 상황이거나, 의료결정시에 대리인이 적절하게 연락되지 않는 경우에 대비하여, 나는 제1 대체 대리인으로 다음 사람을 선임한다. :

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(제1 대체 대리인으로 선택하는 사람의 이름)

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(주소)

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(집전화) (직장전화)

선택사항: 내가 제1 대체 대리인의 권한을 철회하거나 대리인이 결정을 하려고 하지 않거나, 할 수 없는 상황이거나, 의료결정시에 대리인이 적절하게 연락되지 않는 경우에 대비하여, 나는 제2 대체 대리인으로 다음 사람을 선임한다. :

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(제2 대체 대리인으로 선택하는 사람의 이름)

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(주소)

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(집전화) (직장전화)

(2) 대리인의 권한: 나의 대리인은 나를 위해 모든 의료결정을 내릴 수 있는 권한을 가진다. 이에는 인공영양과 수액의 공급·유보·철회 및 다른 모든 형태의 생명유지 의료조치가 포함된다. 단, 내가 다음에 언급하는 경우는 제외한다. :

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(필요하다면 종이를 추가하시오.)

(3) 대리인 권한의 발효시점: 나의 대리인의 권한은, 내가 더 이상 스스로 의료결정을 내릴 수 없다고 주치의가 판정했을 때에 효력이 발생한다. 그러나 내가 [ ] 이 괄호 안에 표시를 한 경우에는 나를 위한 의료결정에 관한 대리인의 권한은 즉시 효력이 발생한다.

(4) 대리인의 의무: 나의 대리인은 이 의료대리인선임장과 내가 다음 제2부에서 지시하는 사항, 그리고 그 외에 대리인이 알고 있는 한의 다른 모든 내 희망사항에 따라서 나를 위해 의료결정을 내려야 한다. 나의 희망사항을 대리인이 알지 못하는 경우에, 대리인은 나의 최상의 이익에 부합한다고 결정한 것에 따라 의료결정을 내려야 한다. 나의 최상의 이익을 결정하는 때에 대리인은 자신이 아는 한에서 나의 가치관을 고려해야 한다.

(5) 법원선임후견인 후보: 법원이 나의 후견인을 선임할 필요가 있는 경우에는, 이 서면에서 선임한 대리인을 그 후보로 지명한다. 만약 그 대리인이 법원선임후견인 역할을 하려고 하지 않거나, 할 수 없는 상황이거나, 대리인이 적절하게 연락되지 않는 경우에는, 내가 선임한 대체 대리인을 순서에 따라 지명한다.

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제 2 부

개별의료의뢰서

(말기의료 결정에 관하여 무엇이 본인에게 최선인지 결정하는 것을 대리인에게 맡기는 것에 만족한다면, 다음의 양식을 작성할 필요가 없다. 이 양식을 작성하는 경우에는 원하지 않는 사항을 제외하면 된다.)

(6) 말기의료의 선택: 나는 나의 의료제공자와 그 외의 의료 참여자들에게, 다음에 표시한 바와 같은 의료의 제공이나 유보, 혹은 철회를 지시한다. :

[ ] (a) 생명연장을 하지 않는 선택

다음과 같은 경우, 나는 내 생명을 연장하는 것을 원하지 않는다.

만약 (i) 내가 비교적 단기간 내에 사망의 결과에 이르게 될 치료불능·회복불능의 상태에 있는데, (ii) 내가 의식불명 상태에 빠져서 의식을 되찾지 못할 의학적 확실성이 합리적인 정도이거나, (iii) 치료를 했을 때 나타날 수 있는 위험과 부담이 예상되는 이익을 초과할 때.

[ ] (b) 생명연장의 선택

나는 통상적으로 용인되는 의료수준의 한도 내에서 최대한 내 생명을 연장하기를 원한다.

(7) 인공영양과 수액: 내가 다음의 괄호에 표시하지 않는 이상, 인공영양과 수액의 공급·유보·철회는 (6)번 항에 따라 행해져야 한다. 만약 내가 [ ] 이 괄호에 표시를 한다면, 인공영양과 수액은 나의 상태나 (6)번 항에서의 내 선택과 상관없이 무조건 공급되어야 한다.

(8) 고통의 완화: 다음의 빈 공간에 진술한 경우를 제외하고는, 그 의료처치가 나의 사망 시기를 늦추더라도 고통이나 불편의 완화의료를 계속 제공할 것을 지시한다. :

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(9) 기타 희망사항 : (위의 선택사항 그 어느 것에도 해당하지 아니하고 자신이 희망하는 것을 직접 작성하고 싶거나 앞에서 제시한 지시사항에 추가할 것이 있으면, 이곳에서 할 수 있다.)

나는 다음과 같이 지시한다. :

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(필요하다면 종이를 추가하시오.)

V. 결 론

  말기의료 방안의 결정은 생사와 직결되는 문제이기 때문에 그 요인은 매우 복잡하고 난해하기 마련이다. 전 사회 보편의 관념과 각인의 고유한 관념의 편차가 이보다 더 큰 사안은 없을 것으로 생각된다. 그만큼 국가법의 역할과 그 기전은 난감하고 모호한 것이다. 그런 중에 국가가 법의 수단으로 그 난삽한 대중의 사생관에 대하여 향도적 개입을 감당하기로 기도한다면, 그 허무감과 열패감은 더욱 심화되고야 말 것이다. 그렇다고 보호라는 이름의 개입을 전면 위기할 수도 없는 일이다.

  역시 이성보다는 의사(意思)를 존중하는 쪽으로의 결정권력 분배가 다수의 동의를 얻어 내고 법의 존재이유도 확립하는 방안이라고 하겠다. 그렇다고 무한정으로 이른바 ‘치명적 의사’까지 존중하여 정당화해 줄 수는 없음이 오늘의 한계이다.

  이런 점에서 미국 다수 지역의 자연사법 계열의 제정법과 통일의료결정법 계열의 제정법의 태도는 법의 역량과 한계를 직시한 지혜로운 노선 선택이었다고 생각된다. 그리고 그 중에서도 과학만능화 시대에서 기교적 연명보다 가치 있고 아름다운 존재와 종생을 좀 더 간결하게 선택할 수 있도록 더 많은 결정권능을 생사의 주체에게 배분해 준 통일의료결정법 쪽이 더 우수한 입법태도라고 평가하고 싶다.

  우리나라에서도 불원 우수한 관련 법률이 탄생하기를 기대한다.

[죽림비현]

의술이 고도로 발전되어가는 현 시대에 한 번쯤 고민하게되는 사안이라는 생각이 들고 이에 대한 연구가 활발해지길 기도하며 석교수의 선구자적 안목에 경의를 표합니다.헌데 제목 옆 ()안에 '소수'는 무슨 뜻이고 V 결론 둘째줄 '그 기전은 난감 ...'이것은 무슨 뜻인지?

[김신기]

해득이 어렵네......... 법대 다시가야 할까봐...........

[흰구름언덕(雲崗)희태]

관심을 갖고 읽어주신 형들에게 감사합니다. 작폐할 것 같아서 논문 전부를 옮기지 못한 점 양해 바랍니다. 또한 글 중에 괴상한 한자어를 남발한 점 사과합니다. 단지 좀 짧게 표현해야겠다는 일념에서 그렇게 된 듯합니다. 두가지 해명합니다.
1. 소수(所收):수록함, 수록됨.
2.국가법의 역할과 그 기전은 난감하고 모호한 것:국가법의 역할이 용이하지 않고(이러기도 저러기도 어렵고) 그 작용기전이 모호한 것.
**기전(機轉)=기제(機制)=mechanism : 단일 혹은 복수의 원인요소(물질, 현상, 사상 등등)가 작용하여 어떤 결과가 발현하였을 때, 그 작용의 과정과 방식을 '작용기전'이라고 함. 의학 약리학 심리학 등에서 자주 쓰고 있음.

[흰구름언덕(雲崗)희태]

이 용어는 중국과 일본에서도 두루 쓰이는데, 다만 일본어에서 '기전'은 재치 기지(機智)의 뜻으로 쓰입니다. 이것은 본래 "베틀의 부품 상호간에 체계적 협합적 작용을 통해 직조를 완성하는 과정과 방식"에서 연유한 말이라고 생각합니다.
그 유명한 알렉산더 플레밍이 1928년 항생력이 있는 푸른곰팡이를 '우연히(???)' 발견한 뒤 페니실린 제조 및 임상실험에 성공한 것이 1941년이었는데, 그 간극이13년이었던 것은 바로 그 곰팡이의 '항생작용기전'을 밝혀내는 일에 소요된 시간이었던 것입니다.
우리 인삼이 항암 등 면역력강화에 놀라운 효능이 있음은 주지의 사실이지만,

[흰구름언덕(雲崗)희태]

그 성분 중의 하나인 사포닌의 경우를 제외하고는 다른 여러가지 좋은 성분의 작용기전은 아직 충분하게 밝혀지지 않았다지요?
아! 저 위의 '우연히'에 대해서 아는 이는 아시겠으나 혹 더 자세히 논하고 싶으신 형이 있으면 다음 산행길에서 꼭 변론 제기를 해 주시기 앙망합니다.
변설(辯說? 便泄?)이 길어졌습니다. 찜통 더위에 모두 강건하시기를 빌며 여불비례!