|
출처: 박시현선생 - <근육학 교실> 원문보기 글쓴이: fanta
연부조직 손상에 따른 원인 증상 진단 치료법
1. 연부조직이란
연부조직은 고무줄처럼 신연력, 전단력에만 저항할 수 있도록 만들어진 구조로서
비교적 자유롭게 압축과 회전을 할 수 있다.
연부조직의 탄성 계수와 강도는 골의 그것들 보다는 약하며 연성은 비교적 좋다.
강도는 건이 매우 높고 인대 → 근막 → 피부연골 → 근육의 순으로 낮아진다.
최대 신연은 피부가 100%, 근육, 연골, 인대, 건의 순이다.
연부조직 손상이란 인대, 근육, 활액초를 포함한 힘줄, 근막, 관절강내 연골의 손상을 의미한다.
이 조직들은 뼈의 골절이나 관절의 전위가 있을 때 손상을 받는다.
2. 연부조직의 구성
: 인대, 근조직, 건, 근막, 연골.
1) 인대(Ligament)
인대는 관절의 운동이 어떤 허용 범위 내에 있도록 제한하는 해부학적 장치이다.
그리고 관절의 활액낭의 내부나 외부의 띠를 형성하는 백색의 결합조직을 말한다.
인대는 질기고 잘 늘어나지 않으며, 딱딱하다.
그러나 장축방향으로는 유연성이 있어서 운동을 조절하고 운동의 범위를 제한한다.
인대는 골외막에 부착되어 골외막과 섞이게 된다.
인대는 운동영역의 한계에 도달하면 팽팽해져서 운동을 제한하지만
장시간 이 긴장이 계속되면 통증이 유발된다.
2) 근조직(Muscles tissue)
(1) 개요
·근육은 체중의 45%를 차지.
·섬유성 결합조직에 의해 지지되는 근섬유 구성.
(2) 근육의 기능.
·골격을 움직이는 전신적인 운동.
·호흡운동. ·심장의 박동.
·혈관이나 각종 선과 도관들의 수축운동.
·내장의 연동운동.
·제온유지 ·신체운동. ·자세유지. ·배분, 배뇨
·혈액순환 ·체열생산 ·음식물 이동...
3) 건(Tendon)
·질긴 백색의 섬유성 결합조직 다발로 골막에 부착.
·주머니 모양의 건초에 의해 보호.
·건초
+- 외층 : 섬유초(fibrous sheath)
+- 내층 : 활액초(synovial sheath) :
① 활액분비에 의애서 운동시 마찰이 감소.
② 운동이 많은 사지에 발달 되어 있다.
·근이 종지하는 부위에 위치한 건은 근육의 수축과 이완을 뼈에 전달.
혈관분포가 없고 건막이 움직이는 부분,
특히 손목과 발목은 흔히 염증이 발생한다.
4) 근막(fascia)
: 각각의 근이나 근군의 전체를 싸는 결합조직막.
5) 연골(cartilage)
(1) 역할 : 뼈와 함께 골격계를 구성하며 관절의 일부를 구성하는 결합조직.
(2) 기능 : 인체의 완충역할과 에너지 흡수능력, 그리고 마찰계수를 낮춰주어 마찰이 거의 없이
움직이게 한다.
Ⅰ. 인대의 일반적인 손상과 치료.
1) 정의 : 모든 인대손상은 염좌(sprain)라 하여 근육손상(strain)과 구분된다.
손상정도에 따라 1∼3도로 구분한다.
·1도 염좌 :
극히 소수의 인대 섬유의 단절 또는 섬유주위의 단절 또는 섬유주위 조직의 경미한 손상으로
인대섬유 사이로 출혈이 스며든 정도이다.
·2도 염좌 :
대부분의 인대 섬유가 단절되었으나 완전한 단절은 일어나지 않고 부분적 연결이 있는 상태로서
섬유부분, 인대의 골부착 또는 부착부의 골편이 부분 파열된 상태이다.
·3도 염좌 :
인대 섬유의 완전한 단절을 의미하며, 섬유부분, 골 부착부 또는 부착부의 골편이
완전 단절 또는 박리되어 연결이 전혀 없어진 상태이다.
적절하게 치료하지 않으면 인대 파열 부위가 반흔조직으로 변하여
만성적 인대 염좌 또는 아탈구 현상이 초래된다.
2) 치료(양방의 재활적 관점)
(1) 손상 정도에 따른 치료
① 제 1 도 손상 : 대부분 압박붕대, 얼음 찜질로 치료하고 체중부하 기능도 가능하다.
② 제 2 도 손상 : 3주간 석고 붕대나 보조기 등을 이용.
③ 제 3 도 손상 : 복원술 또는 재생술로 수술적 방법 시행.
④ 완전 파열시 ; 인대 재건술 시행.
* 건 손상(Tendon injuries)
1. 건의 정의
건은 근육과 뼈를 연결하는 강한 구조물로써 흰색의 튼튼한 치밀 조직이다.
근외막이 건 근육 연접에서 건과 융합되고 건골 연접에서는 골외막과 융합되며
골막을 통과하여 골실질 속 깊이까지 진입하기도 한다.
건은 완전하게 평행으로 달리는 교원섬유의 다발로서 교원섬유 사이에는
건세포(tendon cell)로 불리는 섬유모세포가 서로 종으로 길게 연결되어 있다.
건에 따라서는 활막에 쌓여있는 것도 많다.
활액초를 갖지 않는 건은 심부근막 내에서 부드럽게 미끄러진다.
2. 손상의 원인
(1) 외상에 의한 경우
① 직접절단 : 유리, 교통사고, 칼에 찔림 등이 있다. 주로 완전 파열이다.
② 근육 수축시의 갑작스런 신장으로 근육이 찢어지기도 하고, 건이 찢어지기도 하며,
손상이 부분적일 수도 있고, 전체적일 수 도 있다.
(2) 자발적인 경우
변성이 건을 약하게 해서 외상없이 일어나며,
예로 이두근의 장두와 극상근, 장무지 신전근 등에서 나타난다.
Ⅱ. 견갑부 주위의 건 손상.
1. 극상근 건염.
1) 원인
상지를 외전시켜면, 극상근은 상완골 대결절과 견봉 사이에 끼이게 된다.
연령이 증가함에 따라 점액낭으 보호가 약해지며, 계속적인 외상에 의한 기계적 자극과
불충분한 회복은, 극상 건의 조기 마모와 국소 허혈(local ischemia)을 일으키며
염증성 반응과 석회화가 나타날 수 있고, 심하면 파열될 수 있다.
* 견봉하 점액낭은 매우 크며, 견봉과 삼각근 밑 그리고 극상근과 대결절 사이에 존재한다.
이 점액낭에 비정상적인 자극 등으로 염증이 발생하거나 활액의 분량이 늘면,
동통과 불쾌감이 발생할 수 있는데, 이를 견봉하 점액낭염(subacromial bursetis)이라 칭한다.
더구나 이 점액낭 자체나 주우 조직에 석회가 침착되면 상당히 심한 통증이 유발된다.
그러나 점액낭이나 관절 안으로 석회화 물질이 유리되면 이것이 흡수되면서 통증이 없어지기도 한다.
2) 증상 및 소견
(1) 급성 석회화 건염(acute calcareous tendinitis) = 급성염증
·25∼45세 사이의 젊은층에서 호발.
·견관절을 과용한 후 극심한 통증을 호소
- 화학적 종기(chemical furuncle)란 별명을 가짐.
·통증이 아주 심하다.(점액낭의 기저부위가 가장 심하다.)
·회전 및 외전 운동은 현저히 제하, 시상면(sagital plane)으로의 운동(굴곡, 신전)은
거의 제한되지 않는다.
·석회화 액(calcareous fluid)이 흡수되면 정상적인 치유 가능.
일부분은 만성으로 넘어가기도 한다.
(2) 만성 건염(chronic tendinitis)
·50∼60세 사이에 호발.
·견관절을 60∼90°외전시킨 상태에서 견봉밑에 병변이 접촉됨으로써 특징적인 경련, 통증이 있다.
·이 범위외에서는 동통이 없거나 경미 → 동통 궁 증후(painful arc syndrome)
·견관절 주위의 근위축.
(3) 건의 부분적 파열 혹은 없는 상태의 극상근 건염.
·무리한 상지의 외전이 극상근에 자극이 되어 상완골 대결절부에 압력과 마찰 유발.
·연령의 증가는 삼각근하 점액낭(subdeltoid bursa)의 활동저하 유발.
→ 계속적인 기계적 자극이 염증 유발.
·예리한 통증(sharp pain), 야간통(night pain)
·상지 외전시 어깨를 들어올리는 경향.
·새우등 자세(stooping position)에서 정상적인 운동 가능하고 60∼120도 범위에서 통증.
3) 치료(양방적 관점) ↔ 침구치료 및 추나요법, 약물요법(한의학적 관점)
(1) 천자(aspiration) : 급성 건염시 석회화를 동반하여 심한 통증과 장애가 있을 때.
(2) 안정요법(양방적 관점)
+- 급성인 경우는 견갑부를 편안한 위치인 외전 상태에서 안정부목,붕대고정법.
+- 건의 부분적 손상이 동반시 상지를 90도 외전 및 45도 외회선 상태에서 부목 또는 삼각끈으로 고정.
(3) 물리치료(양방적 관점)
·온열치료 : 전기패드, 적외선, 투열치료(diathermy),
초음파 - 통증제거(단, 온습포 이용시 압박을 피하는 자세로 치료)
·냉치료 : 온열치료로 증상이 악화되는 경우.
·마사지 : 통증, 불편감, 압통이 호전되면 실시.
수동적인 운동 범위가 좋아지면, 가능한한 조기에 능동적 운동을 시작해야 한다.
2. 상완 이두 건막염(tenosynovitis of biceps)
1) 원인
·견관절을 침범하는 염증성 질환에 의해 건초염 병변.
·건의 지나가는 통로가 좁아지거나 건 자체의 비후로 협착염을 일으키기도 한다.
·활액낭초 자체에 염증변화 즉, 출혈· 부종·세포침윤·섬유화가 나타나서 유착이 된다.
2) 임상증상
·상완이두근구의 직접적인 압통.
·삽질 혹은 운동선수들이 공을 던질 때, 견관절의 아탈구시 갑작스런 통증.
·호발연령 : 40세 초반의 여자에게 빈발.
3) 진단 방볍
상완 이두근건 위에 통증을 유발시키는 검사.
·수동적으로 상완부를 강력히 외회전 할 때, 상완 이두구(bicipital groove) 위에 통증을 일으킨다.
·Yergason's sign ; 주관절을 굴곡하고 일정한 저항에 대해 전완부를 회외전 할 때 통증이 유발된다.
·특징적 징후(pathognomonic sign)는 상완 이두구에서 직접 느낄 수 있는 압통이다.
4) 양방적 치료 ↔ 침구치료 및 추나요법, 약물요법(한의학적 관점)
·보존적 치료 : 고정, 온열요법, 운동 및 동작의 제한, NSAID의 투여 proacin 및 hydrocortison 주입.
·수술적 요법 : 상완 이두근건을 고정.
Ⅲ. 주관절 및 수근관절에서의 건 손상.
1. 테니스 주(Tennis elbow)
1) 정의
주관절에 가장 흔히 발생하는 퇴행성 건염으로 ext.carp.radialis longus(장요측수근시전)과
ext. radialis brevis(단요측수근신전)와 관련된 상완골의 외상과 압통이 있으나,
특정한 원인이 밝혀지지 않는 경우를 지칭하며 근육의 과도한 긴장(overstrain)에 의해
발생하는 병변이기도 한다.
2) 원인
·전완신근의 자나친 사용 - 무거운 것의 운반, 운동시 잘못된 동작, 익숙하지 않은 정원이나 목공일 등.
·외상과의 국소 염증.
·Common extensor(총 신근)의 기시부에 발생하 건의 견열 손상(avulsion injury),
다발성 파열, 석회화.
·윤상인대의 퇴행성 변화. ·점액낭의 염증
·활액막 비대. ·요골신경 압박.
3) 증상
(1) 통증
·주관절 외측동통을 호소하며 주먹을 쥐든지 손목관절을 능동적으로 후방굴곡 시키면 심해진다.
·수근 관절의 요골편위와신전시 저항을 준 상태에서 운동을 시키면 동통이 유발된다.
·원인
+- 주먹쥘 때 : 장·단요완신근건 수축.
+- 회전운동 때 : 회외근육 수축.
+- 총신근의 기시부에 장력이 가해짐.
·활동후 점진적으로 생기며 휴식을 취하면 없어진다.
(2) 지각 증상
·수근관절 및 수지 신전력 약화.
·회내전 위체에서 물건을 들어올리기가 어렵다고 호소.
(3) 종창은 거의 없으며 관절운동은 정상.
4) 치료(현대의학적) ↔ 침구치료 및 추나요법, 약물요법(한의학적 관점)
·환부의 안정 : 신전상태에서 부목을 손목에 2-3주 사용.
·동통이완, 유착예방 → 온열맛사지. = 온습포, 적외선, 극초단파, 초음파, parafin bath,
단, 급성일때는 염증 경감을 위한 냉치료.
·맛사지 : 유날법, 무찰법.
·이완수동운동 실시 : 처음에는 가벼운 능동운동과 혼합하여 적용.
·능동운동은 보통 2-3주 경부터 실시.
·양극 평류치료을 실시 ; 동통 감소효과.
·이온도입법 : 진통억제.
·도수교정 : 부분파열된 총신전근을 완전파열 시켜줌으로써 만성골막염으로부터 신전근 분리.
* 방법 - Mill의 도수교정.
환자를 의자에 똑바로 앉히고 견관절을 수평위에 외전하고 상지를 내회전시켜
주두가 상방으로 향하도록 한 상태에서 물리치료사는 환자의 뒤에 가 선다.
환자의 수근관절을 완전히 굴곡하고 환자의 주관절을 신전시키는 jerking 운동을 첨가하여
4-12회 정도의 치료가 필요하다.
·전완근육의 신장운동이나 근력강화운동
+- 초기에는 등척성 운동.
+- 후기에는 등장성 운동.
2. 골퍼(golf)의 주관절.
·주관절 내측의 통증과 압통.
·손목굴곡시 저항을 주면 동통 호소.
·나이 : 40-60세 정도.
·호발 부위 :내측상과에 있는 comon flexor tendon(총굴곡근)
·치료 : 테니스 주관절과 거의 같다.
근육손상의 진단 치료
Ⅰ. 개요
근육은 체중의 약 45%를 차지하고 있다.
근육은 인체조직 중에서 수축성이 강한 조직으로서 화학적 에너지를 기계적 에너지로 바꾸어
수축이나 이완을 통해서 인접관절을 움직이며, 골격이나 피부에 부착하여 인체의 형태를 이루고
전신적인 운동이나 호흡운동, 심장박동, 혈관이나 각종 선과 도관들의 수축운동 및 내장의 연동운동 등 부착부위에 따라 매우 다양하다.
Ⅱ. 손상
1) 근의 장애
·운동 신경세포의 장애
·신경섬유의 장애
·근과 신경간 근접합부에서의 장애.
·근 자체에서의 장애.
Ⅲ. 진단 및 치료
<진단>
진단을 위한 근골격계 문제에 관한 객관적 자료수집은 활력 증강, 피부상태, 운동범위(ROM), 자세,
근력, 근력의크기 및 긴장도, 보행능력, 신경 혈관상태, 그리고 부종, 염증, 기형과 같은
비정상적인 상태를 사정함으로써 얻어진다.
<치료>
손상에 따라 급성기의 고통스러운 반응 시기가 지나면 손상 받은 근육과 관절 구조의 섬유 증식과
경직이 이차적인 문제가 되는데 이에 대하여 환자가 능동적으로 자신의 기능장애를 방지하는
예방책이 가장 최선의 치료이다.
Ⅳ. 근육 손상의 형태.
<손상의 형태>
·염좌, 좌상.
·파열
·타박상
<병리>
① 출혈이 손상 모세혈관으로부터 일어난다.
② 염증이 생긴다.
③ 부종이 삼출된 혈액과 염증성 삼출액으로 생긴다.
④ 건과 건막에 손상이 동반되면 활액이 근육내로 나온다.
⑤ 모세혈관은 2-3주 후, 섬유소에 의한 격리로 막힌다.
⑥ 혈병과 섬유소가 그 부위에 형성된다. 섬유소의 응고는 섬유성 반흔조직이 손상 근육섬유와의
융합을 초래한다.
이것은 손상 정도에 따라 7일에서 3주 정도 걸린다.
<참고> 염좌와 좌상의 비교.
* 염좌(Sprain) - 당겨진 근육
근육, 인대, 건 등 관절주위를 싸고 있는 연조직의 외상성 손상으로 좌상 보다 몇 개의 근섬유가
끊어진 것이다.
염좌는 관절의 정상가동범위를 강제로 벗어나게 했을 때, 인대가 손상되어 초래된다.
* 좌상(Strain)
인대의 손상 중 경한 것으로 신장이나 탄성회복(elastic recovery)의 비정상적인 변화가
없는 범위 내에서 긴장이 주어진 것이며(섬유의 파열이 없다.),
국소 통증과 팽윤이 있으나 관절과 관련된 삼출액의 양은 적다.
* 치료(현대의학적) ↔ 침구치료 및 추나요법, 약물요법(한의학적 관점)
1. 치료의 원리
·급성 염증 반응 : 침상에서 휴식.
·경우에 따라 지지를 한다.
·염증성 반응 : 예방과 치료가 중요.
·동통의 이완을 위한 치료 실시.
·운동성과 근력의증진을 위한 운동치료 실시.
·온열치료와 맛사지 실시 : 무찰법 → 마찰법.
2. PRICE 치료를 실시.
·Protection - 방어(보호)
·Rest - 휴식
·Ice. - 얼음
·Compression. - 압박
·Elevation. - 거상(삼출액의 흡수를 촉진)
슬관절의 연부 조직 손상에 따른 원인 증상 진단법
Ⅰ. 개요
대퇴골과 경골이 접하는 관절면은 관절강 내에서 십자형으로 교차하는 강한 두 개의 인대,
즉 전십자인대(anterior cruciate ligaments)와 후십자인대(posterior cruciate ligaments)로서
단단히 연결되어 있다.
이들을 합쳐서 십자인대(cruciate ligament)라 하는데 전십자인대는 경골 과간융기의 전측에서
시작하여 사외후방으로 대퇴골 과간와의 외측 벽에 정지하고 후십자인대는 거의 수직으로
과간융기의 후측과 과간와의 내측벽을 결합하고 있다.
전십자인대는 과도한 슬관절 굴곡시와 과신전시에 긴장상태가 되며 대퇴골 위에서
경골이 전방 전위되는 것과 회전되는 것을 막아준다.
여기에 비해 후십자인대는 굴곡상태나 신전상태 모두에서 긴장이 일어나고
경골의 후방전위를 막는 기능을 갖고 있다.
Ⅱ. 손상기전
십자인대만의 단독적인 손상은 매우 드문편이며 보통 다른 연부조직의 손상을 동반한다.
전십자인대는 슬관절의 과신전과 경골 내회선 때 무리한 힘에 의해 많이 손상을 당하고
후십자인대는 경골의 후방전위나 슬관절 굴곡상태에서 경골 상단이 지면에 충돌할 때
주로 손상을 당한다.
전십자인대, 내측 측부인대의 파열과 더불어 내측 반월상 연골의 파열이 동시에 있을 때,
이를 불행 삼주징(unhappy triad of O'Konoghue)이라고 부른다.
Ⅲ. 슬관절 인대의 손상.
1) 원인
·슬관절 자체가 외력을 받기 쉬운 위치.
·대퇴골과 경골의 긴 지랫대 사이에 위치해 광범위한 굴곡 운동과 회전운동(내선 및 외선) 감당.
·고관절의 구조에 배해 해부학적으로 불안정한 골격 구조.
·고관절 처럼 강한 근육에 둘어싸여 있지 못하기 때문에 가해지는 외력을 슬관절 인대가
긴장해야 하는 불리한 조건 때문에.
·외국의 경우는 우동중 손상이 많은 반면 국내의 경우 교통사고가 주된 원인.
2) 발생빈도.
(1) 연령별 분포 ; 20 - 30대 활동기.
(2) 성별 : 남자가 여자보다 6∼16배 정도 많이 호발.
(3) 호발부 : 내측부 인대 및 전방 십자인대의 파열이 많다.
국내의 경우 내측 측부인대가 많다.
* 동반손상은 골절이 가장 많고 그외의 두부손상, 반월상 연골 파열 및 비골신경마비가 동반되었다. Hughston은 내측 측부인대 파열의 10%에서 반월상 연골 파열이 동반 되었다고 하였다.
3) 치료목표
파열된 것 및 주위 조직을 해부학적 위치 및 긴장도로 수복하여 관절의 안정성과 운동성을
정상범위로 회복시키는 데 있다.
1. 십자인대의 손상.
1) 개요
<십자 인대 cruciate ligament>
·대퇴골과 경골이 접하는 관절면의 관절강내에서 십자형으로 교차하는 강한 두 개의 인대.
·활액막의 조직.
·역할 : 관절의 안정성에 매우 중요하며 대퇴골에 대하여 경골이 전후방으로 이동되는 것 방지.
슬관절 전후방 운동을 제한하며 안정성을 유지하고 회전 운동시 축으로 작용.
십자인대는 경골을 외회전하면 서로 풀리고 내회전하면 서로 꼬인다.
(1) 전십자 인대
① 역할 :
과도한 슬관절 굴곡시와 과신전시 긴장상태가 되며 대퇴골위에서 경골의
전방전위(anterior islocation)와 회전을 방지.
주기능은 대퇴골에 대하여 경골이 전방 이동 및 내회전 되는 것 방지,
과신전 방지(hyperextension) 및 경골의 회전 제한 기능 외회전과 과신전 방지 기능.
② 손상기전.
슬관절의 과신전때에 흔히 대퇴 부착부가 단열되나, 인대 자체 또는 경골 부착부가 손상되기도 한다. 또한 단독 손상은 드물다.
전방십자인대 손상으로 관절의 불안정성이 발생하고 반월상 연골판 파열등이 동반 또는 합병되어
관절연골의 퇴행성 변화로 외상성 관절염을 유발하여 점차적으로 슬관절 기능의 장애를 초래한다.
(2) 후십자 인대
① 역할
·굴곡, 신전 상태 모두에서 긴장이 일어나고 경골의 후방전위(이동) 방지 기능.
·슬관절의 어떤 위치서도 등장 상태로 작용하며 경골의 후방탈구 방지
·경골 후방전위 방지의 95% 담당.
·슬관절의 인대 중 가장 강하고 슬관절의 안정제 central stabilizer로 작용.
·슬관절의 안정성을 유지하는데 가장 중요한 역할.
·경골의 내회전 및 외반을 제한.
② 손상
대개의 경우 슬관절의 다른 구조물의 손상 또는 탈구와 동반되어 발생하며
후십자인대의 단독 손상은 드물다.
(3) Stress 검사
① 전십자 인대의 손상을 위한 검사.
·환자를 바로 눕힌 상태에서 슬관절을 90도 굴곡시키고 발바닥이 침대 시트에 닿도록 한다.
·만일 대퇴로부터 경골이 전방으로 미끌어지면 전십자 인대의 손상을 의미하는데
이것을 양성 전방 끌림 징후(positive anterior draw sign)라고 한다.
·검사자가 만일 양성 전방 끌림 징후를 발견하였다면 환자의 하퇴를 내회선 혹은 외회선한 상태에서 반복 검사하는 것이 중요하다.
② 후십자인대 손상을 위한 검사.
·전십자인대 검사와 같은 자세에서 대퇴로부터 경골이 후방으로 미끌어지면
후십자 인대의 손상을 의미하는데 이것을 양성 후방 끌림 징후(positive posterior draw sign)라고 한다.
·전방 끌림 징후가 후방 끌림 징후에 비해 좀 더 흔한데 이것은 전십자인대의 손상이
후십자 인대의 손상보다 발생율이 높음을 의미한다.
(4) 물리치료 (현대의학적) ↔ 침구치료 및 추나요법, 약물요법(한의학적 관점)
① 수술을 실시하지 않은 환자의 경우.
·부종방지나 순환증진을 위해 가능한 범위의 등척성 수축운동(isometrec contraction ex')이나
능동운동(active ex') 실시.
·하지를 약간 높인 상태에서 슬관절을 약간 굴곡하여 안정시킴.
·초기는 냉치료로서 부종을 가라앉히고,
후기는 적당한 온열요법을 실시하고 일반적인 물리치료 실시.
② 수술을 실시한 환자의 경우(양방적 관점)
·수술후 10일 까지 : 부종방지 및 순환증진 드의 간단하 예방적 치료실시.
·수술후 2∼3주 : 석고고정.
·수술후 7주 : 석고를 제거하고 실질적인 물리치료 실시.
·수술후 8주 : 체중부하 훈련실시하며 부분적 체중부하에서 점차적으로 증가.
3. 측부인대의 손상(Injury of collateral ligament)
1) 해부학적 개요
내측 측부인대는 표층과 심층의 두 층으로 구성되어 있는데,
표층은 대퇴의 내측 상과(medial epicondyle)위와 경골의 내측 과(medial condyle) 하방에 부착되고
심층은 경골의 상연(upper margin)과 대퇴의 내측 과 하부에 연결되어 있다.
이들 중 보통 심층섬유가 손상을 당하고 심층섬유의 경골 부착부 손상이 가장 흔하다.
2) 손상기전.
내측 측부인대의 손상은 관절의 외측에서 직접적으로 가해진 외력이나 관절의 외회선, 외전, 등에
의해 발생하고 외측 측부인대 손상은 반대로 내전이나 내회선력이 슬관절에 가해졌을 때
많이 발생한다.
전술한 바와 같이 외측 측부인대보다는 내측 측부인대의 손상이 더 많은데,
그 이유는 관절의 내측에서보다는 외측에서 외력이 가해질수 있는 기회가 더 많기 때문이다.
3) 증상
① 손상직후 ; 국소동통(local tenderness), 반사성 근경련(reflective m' spasm)
→ 관절강 내 출혈, 삼출액 → 슬관절 굴곡위에서 운동제한 →보행, 체중부하 곤란
→관절강 내 출혈, 삼출액 증가 → 종창이 확실해 진다.
② 급성기 이후 : 손상부위 자발통, 압통은 점차 소실 된다
그러나 무력감(weakness), Givingway, 근위축(m' atrophy) → 슬관절 불안정성 심화.
<참고> 불행삼주징(unhappy triad of O'Donoghue)
운동제한, 혈종, 종창등은 경미한 반면 피하출혈(ecchymosis)이 조기에 나타난다.
4) 치료 ⇔ 양방의 재활 의학적 관점의 경우 소개
① 경미한 손상(안정성이 유지되어 있는 경우)
탄력붕대(elastic bandage), 신전위 석고(cast splint, cylinder cast)로 3∼4주 고정.
고정기간동안 crutch 사용 → 부분적 체중 부하(partial weight bearing) 허용. 대퇴사두근 수축 훈련(quadriceps setting ex') → 손상 직후부터 시행, 근위축 예방.
② 중증도(modrate) 손상(경미한 불안정성이 증명된 경우)
약간의 굴곡 및 내전 위에서 장하지 석고(long leg cast) 시행 (운동선수 제외)
③ 조기 수술(완전한 인대 파열 → 슬관절 불안정성이 확실한 경우)
십자인대 손상, 반월상 연골 손상 등이 동반하고 손상 조직 봉합은 손상 직후가 가장 효과적이며
예후도 좋다.
수술후 5∼6주간 long leg cast 후 → 물리치료.
Ⅳ. 반월상 연골의 손상
1. 해부학적 개요
·반월상 연골은 대퇴골과 경골의 관절면 사이에 위치.
·섬유성 연골로 되어 있고 반월상이며 외면은 두겁고 내면은 얇다.
·대퇴골 하단으 내·외측과는 말안장 같이 돌출되고 경골의 내·외측과 역시 고르지 못하여
이를 적합하게 하기 위하여 좌우 두 개의 연골륜이 부착하여 완전한 관절와를 이룬다.
→ 내측 반월 및 외측 반월(medial and lateral meniscus)
2. 반월판의 기능.
① 체중 전달 : 직립시 슬관절에 부하되는 체중의 약 40∼60%는 반월상 연골을 통하여 전달.
② 외력의 분산
③ 대퇴골 및 경골의 접촉면을 증가시켜 관절면에 가해지는 sterss를 분산 감소시켜 관절 연골은 보호④ 활액을 관절에 골고루 분산시켜 윤활기능을 촉진,
관절 운동시 활액막이 관절 사이에 끼는 것을 방지.
⑤ 무릎의 회전을 용이하게 함.
·신전을 제한하는 screw home 기전으로 대퇴에 대해 경골의 외회전
(관절의 잠김위치)
·굴곡시 열림 위치에서 대퇴에 대해 경골의 내회전.
⑥ 반월상 연골은 무혈성 조직(avascular tissue) :
가장자리 3∼5mm는 혈액 공급을 받고 있어 이 부분의 손상은 봉합술로 치유가능.
3. 손상기전 및 양상
슬반월상 연골의 손상은 슬 굴곡위에서 회전 운동이 가해질 때
즉, 땅에 고정된 하퇴에 대하여 대퇴의 내회전력이 가해지면 내측 반월상 연골의 손상이 일어나고
외회전력이 가해지면 외측 반월상 견골의 손상이 일어난다.
예) 약간 굽힌 상태에서 갑작스런 무릎의 회전
- 활발하게 걷거나 뛰다가 구멍에 발이 빠지거나 하면 반월판이 관절면 사이에 끼이게 됨,
체조의 착지, 농구에서 급격한 정지.
4. 진단
1) 임상 검사법(physical examination)
(1) Mcmurray test
앙와위(supine position)에서 슬관절의 최대 굴곡 상태로 족근 관절부 또는 발꿈치를 잡고
회전 시키면서 서서히 신전 시킨다.
외회전(external rotation)으로 내측 손상을, 내외전(internal rotation)으로 손상을 진단한다.
신전시 동통과 마찰음이 나오면 양성이다.
슬관절 선의 내외측을 촉진할 때 유발되는 압통은 반월판이 단열된 것을 의미한다.
후부 반월판 단열은 감별이 어렵기 때문에 맥머리 테스트는 이 진단을 돕기 위해 고안된 것이다.
(2) Apley test
① 압박 또는 연마검사(compression or grinding test)
이 검사는 단열된 반월판의 진단을 돕기 위하여 고안된 방법이다.
검사자는 환자에게 진찰대에 엎드려 누운 자세로하여 한쪽 무릎을 90도로 구부리라고 한다.
환자의 대퇴를 고정하기 위하여 환자의 대퇴 후면에 검사자의 무릎을 구부려 올려 놓는다.
경골과 대퇴골 사이의 내외측 반월판을 압박하기 위하여 환자의 뒷끔치 위에서 검사자의 체중으로
지그시 누른다.
계속 지그시 누른채로 대퇴골에 대해서 경골을 내회전, 외회전 시킨다.
이 방법을 시행할 때 통증이 발생하면 반월판의 손상을 의심할 수 있다.
환자에게 가능한 한 동통의 위치가 어딘지를 정확히 말하게 한다.
내측의 동통은 내측 반월판의 손상을 의미하며 외측의 동통은 외측 반월판의 손상을 의미한다.
② 견인검사(distraction test)
견인 검사는 슬관절의 반월판 손상과 인대 손상을 감별하기 위한 검사이다.
우선 논리적으로 압박 검사부터 실시해야 하고, 압박검사와 같은 자세를 유지하고
대퇴 후면을 고정한 다음 대퇴골에 대해서 경골은 내회전, 외회전 하면서 발목을 위로 잡아당긴다.
이방법은 반월판의 압력을 감소 시키며 외측과 내측의 측부인대를 긴장시킨다.
만일 인대가 손상되었다면 환자는 동통을 호소하게 되며 반월판만 단열이 되었다면
이 검사를 시행하는 동안 환자는 통증을 느끼지 않을 것이다.
③ 웅크리기 검사(squattion test)
환자에게 선 상태로 양 하지를 내회전 또는 외회전한 후 앉았다 일어섰다 하도록 한다.
손상받은 반월상 연골이 관절면 사이에 끼어서 감돈되는 경우 동통을 호소한다.
슬관절의 완전 신전이 불가능한 것을 평가하기 위하여 고안되었다.
환자를 진찰대에 바로 높히고 검사자는 손바닥으로 환자의 뒷끔치를 감싸쥐고
환자의 무릎을 완전히 구부리도록 한다.
그 다음 수동적으로 슬관절을 신전 시킨다.
이때 슬관절을 완전히 신전하는지 또는 신전의 최종점에서 되튀기게 되는지를 관찰한다.
만일 슬관절을 충분히 신전하지 못하고신전에 대하여 탄력잇는 저항을 나타내면 반월판의 단열이나 어떤 다른 장애가 있는 것이며 bounce home montion은 일어나지 않는다.