체외충격파 분쟁조정기준 적용

[준호]

260914_(보도자료) 보험권 소비자보호, 보상담당 부서장 확대 간담회 개최 (1).hwp

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* 체외충격파 분쟁조정기준 적용

□ 금감원은 대한의사협회가 의학적 연구 등을 바탕으로 마련한 가이드라인을 토대로 체외충격파치료 관련 분쟁조정기준을 수립*

* [보도자료] 금융소비자 보호 및 실손보험금 누수 방지를 위해 체외충격파 치료 분쟁조정기준을 마련하였습니다.(‘26.6.24.)

◦다만, 관련하여 일부 민원이 발생하고 있으므로, 아래 구체적인 적용 사례 등을 참고하여 선량한 소비자가 피해를 입지 않도록 보상업무를 운영해 줄 것을 당부

<체외충격파치료 보상업무 관련 주요 사례(예시)>

사 례	보상 검토 예시
󰊱 주 1회 치료의 적용	치료 효과성 등을 감안한 주 1회 치료 기준과 관련하여, 환자 일정 등에 따라 7일이 경과하지 않더라도* 평균 주 1회에 해당시 보상 가능 * 예: 금요일 치료 후, 다음 치료는 6일 후인 목요일 치료 가능
󰊲 어깨 등의 좌우 치료	신체 좌우에 동시에 통증이 발생하여 치료할 경우, 좌우를 함께 치료한 후 1회 치료로 판단한다는 기준과 관련하여, 좌우의 통증 발생 및 치료시기가 다를 경우 각각 6회씩 치료 가능
󰊳 상해로 인한 치료의 보상 여부	- 전문의학회가 인정한 7가지 부위에 해당한다면 발생원인이 질병뿐 아니라 ‘상해’이더라도 보장 가능* * 예: 운동과정 등에서 상해로 인해 아킬레스건염, 요추부 근막통증증후군, 어깨관절 석회성 건염 등이 생기는 경우 보장대상 포함
󰊴 적응증 확인을 위한 서류 제출	- 진단서 등 외에도 의사협회가 마련한 ‘체외충격파(근골격계) 비급여 진료 설명서 및 동의서 양식’* 등을 통해 적응증 등을 기재한 동의서(주치의 서명 必)를 의료기관에서 작성 받아 제출 가능 * 금융감독원 홈페이지>민원·신고>분쟁조정정보>분쟁해결기준>‘20번 체외충격파 치료 관련 실손보험금 분쟁 해결기준’에서 다운로드 가능

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