중뇌 대동맥 MCA M2분지 뇌경색 60대 중반 .. 재발방지 탐구!!

[문형철]

64세 남성,

증상 후 aspirin 등 항혈소판제 복용,

생활습관 개선(체중 감량 8-9kg, 간헐적 단식, 식이 조절, 운동), 혈압 140/90대 유지(약 없이), 경동맥 경미한 동맥류(큰 문제 없음).

COVID 백신 후 고혈압/두통/후각장애 발생 이력 있음.

남자 만 64세 164cm,60kg 
코로나 예방주사 맞기 전 혈압은 저혈압이었으나 코로나 예방 주사 맞고 나서 이후로 두통발생

이후 두통 자주발생하고 혈압이 고혈압으로 바뀜
이때부터 냄새를 잘 맡지 못하는 상태가됨
두통이 심할 때 수시로 심적환을 복용함
큰문제 삼지않고 지내오다

Cardiotonic Pill(CP)은 단삼(Radix Salviae Miltiorrhizae), 삼칠(Radix Notoginseng), 빙편(Borneolum Syntheticum)으로 구성된 중국 전통 한약으로, 심혈관 질환 예방·치료에 널리 사용됩니다. 이 연구는 ICAM-1·VCAM-1 같은 접착분자가 취약 플라크(rupture 위험이 높은 불안정한 죽상경화 플라크) 형성에 중요한 역할을 한다는 점에 주목하고, CP가 플라크를 안정화시키는지 토끼 모델에서 확인했습니다.

연구 방법

• 45마리 뉴질랜드 흰토끼에 고지방식이 + 복부대동맥 풍선손상 → p53 유전자 transfection으로 취약 플라크 모델을 만들었습니다.
• 12주 동안 CP 저용량(5알/일), 고용량(10알/일), 대조군(위약)으로 나누어 투여.
• 초음파, 혈액 검사(지질·염증지표), 조직학적 분석, RT-PCR, 면역조직화학 등으로 평가.

주요 결과

• CP 치료군(특히 고용량)에서 내중막 두께(IMT), 플라크 면적·부담이 유의하게 감소했습니다.
• 플라크 파열률: 대조군 75% → 저용량 35.7% → 고용량 23.1% (큰 폭 감소).
• 취약성 지수(Vulnerability Index)가 낮아지고, 섬유성 피막이 두꺼워지며 지질핵·대식세포가 줄고 평활근세포가 증가했습니다.
• 혈중 지질(LDL-C, TC, TG)과 염증지표(hsCRP)가 개선되었습니다.
• 가장 중요한 기전: 혈청·플라크 조직에서 ICAM-1과 VCAM-1 (접착분자)의 단백질·mRNA 발현이 강력히 억제되었습니다.

2024년 12월 초순 많은 술을 먹고 추운데서 벌벌 떨고 숙소에서자고 나니  

왼쪽 팔에 힘이 빠지고 엄청난 두통이 나타남 

운동신경에 장애는 없고 감각 신경의 장애는 어느 정도 나타남

다음날 뇌 MRI MRA를 찍고 나니 
 중 대뇌 동맥의 폐색으로 진단됨
다음날부터  6일간 단식함 
신경과 혈액검사 당뇨.콜레스테롤 고지혈증 정상
신경과처방약 아스피린 계열약과 심적환복용함

https://cafe.daum.net/panicbird/SGlB/111

노인(고령자) 저용량 아스피린(항응고제) --＞ 출혈 위험때문에 benefit-risk balance 고려해야 2018 NEJM

3개월후 흉통이느껴져 혹심장문제가 있나해서 심전도 심장초음파 혈액검사등 정상

심장CT상 좌전하행동맥25~30% 좁아졌다

다른 거 별거할거 없다고 현재 먹고 있는 약 그대로 복용하라고 지시받음

이후 6개월 후 경동맥에 이상이 있나 싶어서 경동맥 초음파를 받아봄
나이에 맞게 생길 수 있는 정도의 경동맥에 동맥류가 생긴 것이 보임. 의사의 소견으로서는 큰 문제 없다고 함

경동맥류(Carotid Artery Aneurysm)의 분류

병변이 두개골 외부(두개외)에 있는지 또는

두개골 내부(두개내)에 있는지에 따라

완전히 다른 분류 체계가 적용됩니다. 

의학 문헌 및 임상 현장에서 가장 널리 사용되는 경동맥류 분류 기준을 요약하면 다음과 같습니다.

1. 두개외 경동맥류 (Extracranial Carotid Artery Aneurysms, ECAA) [1]

두개외 경동맥류는 전체 경동맥 질환 중 1% 미만으로 발생하는 매우 드문 질환입니다.

해부학적 위치와 침범 범위에 따라 Attigah 분류법이 가장 널리 표준으로 사용

• Type I: 경동맥 분지부(Carotid Bifurcation)의 먼 쪽(원위부) 내경동맥(ICA)에 국한된 단일 경동맥류.
• Type II: 내경동맥(ICA) 전체를 길게 침범한 형태.
• Type III: 총경동맥이 내·외경동맥으로 갈라지는 경동맥 분지부에 위치한 형태.
• Type IV: 총경동맥(CCA)과 내경동맥(ICA)을 모두 침범하는 긴 세그먼트 형태.
• Type V: 총경동맥(CCA)에만 국한되어 발생한 형태. 

2. 두개내 내경동맥류 (Intracranial Internal Carotid Artery Aneurysms) 

두개내 뇌동맥류의 약 30~50%는 내경동맥(ICA)에서 발생.

두개내 분류는 복잡한 수술적·혈관내 접근을 위해 **Bouthillier 분류법(C1~C7 세그먼트)**을 기본으로 정립되어 있습니다. 

• 해부학적 세그먼트 기준 분류 (Bouthillier 7개 분절)
  • C1 (Cervical): 목 부위 (두개외 분절)
  • C2 (Petrous): 측두골 바위분절
  • C3 (Lacerum): 파열공 분절
  • C4 (Cavernous): 해면정맥동 분절 (파열 시 지주막하출혈 대신 동정맥루 유발 경향)
  • C5 (Clinoid): 전방 전상돌기 분절
  • C6 (Ophthalmic/Paraophthalmic): 안동맥 분절 (미세수술 및 혈관내 치료 난이도가 높음)
  • C7 (Communicating): 후교통동맥 및 종말 분절 [1, 2, 3, 4]
• 돌출 방향 및 벽면 기준 분류 (Paraclinoid/Ophthalmic 영역 등)
  • 배측(Dorsal) / 전벽 동맥류: 내경동맥의 상벽/앞벽에서 돌출되어 수술적 클립 결찰 시 찢어질 위험이 높은 복잡 동맥류.
  • 복측(Ventral) / 후벽 동맥류: 내경동맥의 아래벽/뒷벽에서 발생하는 형태. 

전체 논문 주요 내용 요약

• Unruptured Intracranial Aneurysms (UIA): 유병률 3.2%, 대부분 무증상. PHASES score, ELAPSS score 등을 이용한 위험 평가 강조.
• 치료 결정: 크기·위치·환자 요인(나이, 고혈압, 흡연, 가족력 등)을 종합적으로 고려. 7mm 미만이라도 위험요소가 있으면 적극 치료 검토.
• Aneurysmal SAH (파열성 지주막하출혈): 사망률·장애율이 높은 질환. 초기 재출혈 방지, 혈관내 코일링 vs 클립핑, Delayed Cerebral Ischemia(DCI) 관리 등이 핵심.

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Figure 2: Delayed Cerebral Ischemia (DCI) 

DCI는 SAH 환자의 가장 중요한 합병증 중 하나로, 30~40%에서 발생합니다.

DCI의 정의

• 동맥류 폐색 후 발생하는 새로운 국소 신경학적 장애 또는 GCS 2점 이상 저하 (1시간 이상 지속)
• 다른 원인(재출혈, 수두증, 전해질 이상 등)으로 설명되지 않아야 함

주요 특징 및 기전

• 과거에는 혈관연축(vasospasm)만으로 설명되었으나, 현재는 다인자성으로 이해:
  • 대혈관 연축
  • 미세혈관 연축
  • 미세혈전증
  • 염증
  • Cortical spreading depression
  • 뇌 자동조절 기능 이상

Figure 2의 핵심 관리 전략

1. 예방 (Prophylaxis) — 가장 중요
   • Nimodipine (경구, 21일간): FDA 승인 유일한 약물, 예후 개선 증거 있음.
   • Euvolemia 유지 (정상 혈액량 유지) — 과도한 과용량(hypervolemia)은 폐부종 등 합병증 증가.
2. 치료 (Treatment)
   • 유도 고혈압 (Induced Hypertension): DCI 발생 시 1차 치료 (MAP 20mmHg 정도 상승 목표).
   • 혈관내 치료: 혈관확장제 주입 (verapamil, nicardipine) 또는 풍선 혈관성형술 (balloon angioplasty).
   • Triple-H therapy (Hypertension, Hypervolemia, Hemodilution)는 과거 방식으로, 지금은 Hypervolemia를 지양하는 추세.
3. 모니터링
   • 신경학적 검사 (매우 중요)
   • Transcranial Doppler (TCD)
   • CTA / Perfusion imaging
   • DSA (gold standard)

결론 (논문 관점): DCI는 SAH 환자의 예후를 크게 좌우하므로, 예방이 최우선이며 발생 시 신속한 tiered approach (단계적 치료)가 필요합니다.

3. 형태학적 및 병인론적 분류 (공통)

위치와 상관없이 모든 경동맥류는 구조와 원인에 따라 세분화됩니다.

• 낭상 동맥류 (Saccular): 혈관 벽 일부가 주머니처럼 볼록하게 튀어나온 가장 흔한 형태.
• 방추형 동맥류 (Fusiform): 혈관 원주 전체가 동심원 모양으로 늘어난 형태.
• 가성 동맥류 (Pseudoaneurysm): 외상, 수술(동맥내막절제술 등) 또는 감염으로 인해 혈관 벽이 파열되어 외막 바깥에 혈종이 형성된 형태. 

연구 배경

• 낭성 동맥류(SIA): 목(neck)이 뚜렷한 풍선 모양, 혈관내 치료(Flow Diverter Stent, FDS)가 잘 정립되어 있음.
• 방추형 동맥류(FIA): 혈관 전체 둘레를 따라 길게 확장되는 형태 (전체 동맥류의 약 3%). 파열 위험 외에 허혈(ischemia) 위험도 높아 치료가 더 어렵습니다.
• 본 연구는 비전형적(non-typical) 형태의 FIA 3예와 위치·혈관이 유사한 SIA 3예를 비교하여, 건강한 상태(Pre), 병적 상태(Pathological), FDS 치료 후(Post) 혈역학적 차이를 CFD(전산유체역학)로 분석했습니다.

연구 방법

• 6명의 환자별 3D 모델 제작 (총 18개 시뮬레이션: FIA/SIA × Pathological/Treated/Healthy).
• Flow Diverter Stent (PED) 가상 삽입.
• 주요 분석 지표:
  • 벽 지표: TAWSS (시간평균벽전단응력), OSI (Oscillatory Shear Index)
  • 유동 지표: Velocity (v), Vorticity (ω), Oscillatory Velocity Index (OVI), Energy Loss (EL)

주요 결과

1. 형태학적 차이:
   • FIA에서 스텐트 확장률이 SIA보다 유의하게 높음 (FIA 2의 경우 122%까지).
2. 혈역학적 치료 효과 (Treatment Effect):
   • 혈류 속도(v): FIA와 SIA에서 비슷하게 감소 (FIA 37~60%, SIA 41~72%).
   • 와류(Vorticity, ω): FIA에서 더 크게 감소 (특히 case 2/3: 35~75%).
   • TAWSS: SIA에서 더 크게 감소 (FIA보다 치료 효과 좋음).
   • 스트림라인: 치료 후 FIA에서 유동이 더 직선화됨.
3. 전반적 결론:
   • FDS는 FIA에서도 긍정적인 치료 효과를 보임.
   • FIA의 비전형적 형태 때문에 SIA와 비슷한 혈역학적 반응을 보이는 경우가 많음.
   • 그러나 FIA의 경우 스텐트 과확장으로 인한 다공성 증가 가능성 등 주의 필요.

임상적 의의

FIA는 희귀하지만 치료 난이도가 높습니다. 본 연구는 CFD 기반 가상 치료를 통해 FIA에서도 FDS가 혈류를 효과적으로 안정화시킬 수 있음을 보여주며, SIA와의 비교를 통해 치료 전략 수립에 도움이 됩니다.

조사 중이신 경동맥류가 **목 부위(두개외)**의 박리/동맥경화성 병변인지, 혹은 **뇌 내부(두개내)**의 지주막하출혈 위험이 있는 병변인지에 따라 매칭되는 분류 가이드라인이 다릅니다.

이후 문치연을 알게 됨
깊게 공부하지 못하여 알고 있는 것 중 밀가루 과당 유당 설탕 종류의 음식을 될 수 있으면 안 먹으려고 노력함 

탄수화물은 끊지 못해서. 계속 먹었음

문치연을 알기 이전에서부터 열심히는 하지 않았지만 

간헐적 단식을 2~3주에 한 번 정도는 계속해 옴 별 효과를 보*는 못했음 

술도 완전히끊고했으나 현재의 정상은 처음과 비슷함. 

혈압은 140에서 90 정도를 유지하고 있음. 

따로 혈압약은 먹고 있지 않음. 

운동은 꾸준히 걷기및 계절에 맞는 운동을 하고있음

발병이후부터 지금까지 제중은 8~9KG정도 감량됨
얼굴살만 빠진듯함 

불면
우>좌하지불안증후군

올초3월 스키타다 넘어져 좌슬부MCL및 거위발근인대손상
요통(협착증)이 있습니다

환자의 주요 질환:

오른쪽 중대뇌동맥(MCA) M2 분지 segmental occlusion으로 인한

subacute to chronic staged infarction

(right middle frontal gyrus, inferior parietal lobular cortex, right occipital lobe).

주요 내용

• M2 분지: 80% (압도적으로 가장 흔한 위치)
• M1 분지: 16%
• M3 분지: 3%
• M4 분지: 1%
• Lenticulostriate arteries (렌티큘로스트리아트 동맥, 깊은 관통지)도 표시됨

M2 폐색의 특징:

• M1(근위부)보다 증상이 상대적으로 가벼운 경우가 많음 (특히 distal M2).
• 하지만 inferior division(하부 분지)인 경우 감각장애, 시야장애(occipital involvement), 팔 약화 등이 나타날 수 있음 
• 예후: M1보다 일반적으로 더 좋은 편이지만, 재발 방지(secondary prevention)가 매우 중요합니다.

참고) small vessel disease 

• Lenticulostriate arteries는 중대뇌동맥(MCA) M1 분지에서 나오는 아주 작은 관통 동맥 (지름 0.2~0.8mm 정도).
• 이 혈관들이 막히거나 병이 생기면 lacunar infarct (열공성 경색)가 발생하는데, 이는 cerebral small vessel disease (CSVD, 소혈관 질환)의 대표적인 형태입니다.

Small Vessel Disease의 특징

• 원인: 고혈압, 당뇨, 노화, 흡연 등으로 인한 lipohyalinosis (혈관벽 비후)나 microatheroma.
• 발생 위치: 기저핵, 내피막, 시상, 백질 등 깊은 부위.
• 증상: 비교적 가벼운 운동마비, 감각장애, 보행장애, 인지저하 등 (큰 혈관 폐색에 비해 증상이 덜 극적일 수 있음).

아래는 환자의 MCA M2 occlusion 관련 급성/만성 예후,

secondary prevention, lifestyle intervention 등을 다룬

최신(2023~2026) 고영향력/주요 논문.

1. Should We Stop Endovascular Treatment of M2 Occlusions? (Stroke, AHA, 2025)

• 주요 내용: M2 occlusion 환자에서 endovascular thrombectomy (EVT)의 효과와 예후 분석. HERMES meta-analysis 등 pooled data에서 M2 EVT가 functional independence (mRS 0-2) 향상 (OR ~2.68). Dominant M2에서 특히 benefit 큼. Medical management 대비 안전하고 효과적.
• 환자 관련성: 환자는 이미 chronic stage지만, M2 occlusion의 자연 경과와 재발/예후 이해에 유용. Acute phase에서 EVT 고려 시 reference.

최근 ESCAPE-MeVO, DISTAL, DISCOUNT 같은 중간·원위부 혈관 폐색(MeVO) 대상 RCT들이 EVT의 전체적인 이득을 보여주지 못하면서 M2 치료에 대한 회의론이 생겼으나, M2 occlusion은 MeVO 중에서도 특별히 구분해서 접근해야 한다는 것이 이 리뷰의 핵심 결론입니다.

주요 내용 요약

1. M2 폐색의 특성
   • M2는 MCA의 주요 분지로, proximal M2 (특히 dominant M2)와 distal M2로 나뉨.
   • Proximal / dominant M2는 M1 폐색과 증상 및 예후가 비슷하며, 과거 HERMES 메타분석에서 EVT가 mRS 0-2를 유의하게 개선 (OR 2.68, dominant M2에서는 OR 4.08).
2. 최근 RCT의 한계
   • ESCAPE-MeVO 등 최근 연구들은 매우 distal하거나 small medium vessel을 많이 포함.
   • 따라서 M2 전체를 하나의 그룹으로 묶어 분석한 결과가 M2의 benefit을 제대로 반영하지 못함.
3. 관찰 연구 및 registry data
   • 성공적인 재개통률: 75~90% 이상 (높음)
   • 90일 functional independence (mRS 0-2): 45~76% (많은 연구에서 70%대)
   • 합병증 (sICH): 대부분 5% 이하로 안전한 편
   • 특히 선택된 환자(큰 infarct core가 아니고, proximal M2, 높은 NIHSS 등)에서는 EVT가 여전히 유리

임상적 함의 (환자님 상황과 관련)

• 환자님처럼 M2 inferior division segmental occlusion의 경우, 급성기였다면 proximal M2로 판단되어 EVT 고려 대상이었을 가능성이 높습니다.
• 이미 chronic stage이므로 지금은 secondary prevention(아스피린, 혈압관리, 생활습관)이 가장 중요하지만, 이 논문은 M2 폐색의 임상적 중요성을 다시 한번 강조합니다.

2. Predictors of functional outcome after thrombectomy for M2 occlusions (Scientific Reports/Nature, 2023; German Stroke Registry)

• 주요 내용: M2 occlusion MT 후 good outcome predictors — younger age, low baseline NIHSS/pre-stroke mRS, successful recanalization (TICI ≥2b), IV thrombolysis가 positive. Diabetes, higher passes, complications (ICH 등)이 negative.
• 환자 관련성: 64세, moderate-severe 증상 후 회복 중. Age/NIHSS가 예후 key factor로, secondary prevention 중요성 강조.

M2 occlusion 환자에서 혈전제거술(thrombectomy) 후 기능적 결과 예측 인자 (Predictors of functional outcome after thrombectomy for M2 occlusions)

배경

M2 (중대뇌동맥 M2 분지) 폐색은 중간 크기 혈관 폐색(medium vessel occlusion)으로, 대형 혈관 폐색(LVO)만큼 연구가 많지 않습니다. 이 연구는 독일 뇌졸중 레지스트리(GSR-ET) 데이터를 바탕으로 M2 폐색 환자에서 기계적 혈전제거술(MT) 후 좋은 기능적 결과를 예측하는 요인을 분석했습니다.

연구 방법

• 환자 수: 1,348명 (2015~2021년, 독일 25개 센터)
• 주요 평가: 90일 후 modified Rankin Scale (mRS)
  • 좋은 결과 (Good outcome): mRS 0–2
  • 우수한 결과 (Excellent outcome): mRS 0–1
  • 나쁜 결과: mRS 5–6 또는 사망
• 다변량 로지스틱 회귀 분석 사용

주요 결과

좋은 기능적 결과(mRS 0-2)를 증가시키는 요인 (OR = Odds Ratio):

• 성공적인 재개통 (TICI ≥ 2b): OR 4.27 (가장 강력)
• 높은 ASPECTS 점수: OR 1.25
• 정맥 내 혈전용해제 (i.v. thrombolysis): OR 1.28

좋은 결과를 감소시키는 요인:

• 고령
• 높은 pre-stroke mRS (사전 장애)
• 높은 입원 시 NIHSS (뇌졸중 중증도)
• 당뇨병
• 시술 중 pass 횟수 증가
• 뇌내 출혈 (ICH)
• 시술 시간 지연

추가 관찰:

• 치료 관련 합병증(혈관 박리, 천공, 혈전 이동/색전, 출혈)은 mRS 악화(신경학적 악화)를 증가시킵니다.
• 정맥 내 혈전용해제는 특히 성공적 재개통 시 좋은 결과를 높이는 데 도움이 됩니다.

결론

M2 occlusion에서 혈전제거술 후 예후는 대형 혈관 폐색(LVO)과 유사한 패턴을 보입니다. 젊은 나이, 낮은 기저 장애, 낮은 중증도, 정맥 내 혈전용해제 병용, 성공적인 재개통이 좋은 결과를 예측하며, 당뇨병과 다회 pass, 합병증은 나쁜 결과를 예측합니다.

3. Long-term prognosis of patients with stroke associated with middle cerebral artery occlusion (Archives of Medical Science, 2022; follow-up ~47개월)

• 주요 내용: MCAO 환자 cohort (n=119)에서 5년 survival ~71%, recurrence 13.7%, mortality 19.6%. Age와 NIHSS가 poor outcome/death 독립 위험인자. Coexisting vascular occlusion이 recurrence ↑.
• 환자 관련성: Long-term survival과 recurrence risk 직접적. Aspirin + lifestyle이 예후 개선에 핵심.

4. Aspiration thrombectomy of M2 middle cerebral artery occlusions (Frontiers in Neurology, 2023; registry data)

• 주요 내용: M2 occlusion aspiration thrombectomy — 90일 mRS 0-2 72.5%, mortality 8.8%, high technical success. Selected patients에서 safe & effective.
• 환자 관련성: Acute management reference. Chronic stage 환자의 residual deficit 및 secondary prevention 전략에 간접 도움.

5. Updated Perspectives on Lifestyle Interventions as Secondary Stroke Prevention (PMC/Recent review, 2024)

• 주요 내용: Stroke 후 lifestyle modification (diet, exercise, weight loss, intermittent fasting 관련 논의 포함)이 cardiovascular mortality 최대 92% 감소 가능. Mediterranean diet, physical activity, BP/glucose control 강조. Antiplatelet (aspirin)과 병행 시 효과 극대화.
• 환자 관련성: 환자의 체중감량, 간헐적 단식, 식이조절(밀가루/설탕 줄임), 운동, 금주가 정확히 맞음. Secondary prevention 핵심 evidence.

추가 참고:

• MCA stroke 일반 예후: Infarct size, timely treatment, rehab, comorbidities (hypertension, lipids)가 결정적. Smaller cortical infarct는 회복 좋음.
• COVID vaccine 관련: 일부 case report에서 neurological side effects (headache, anosmia, vascular events) 언급되지만, 대규모 연구에서는 vaccination 후 heart attack/stroke incidence가 오히려 감소하거나 비슷. Infection 자체가 더 큰 risk.
• 경동맥 aneurysm: Age-related mild change는 monitoring으로 충분한 경우 많음.