"비급여 의료비"의 70%에 해당하는 금액(실손의료비보험)(판매개시일:2021.07.01)

[INSU]

(2) 질병비급여
실손의료비보험 특별약관(비급여 실손의료비)
상품명:무배당 삼성화재 다이렉트 실손의료비보험(2107.1)
판매개시일:2021.07.01
현재 판매 중
삼성화재 실손의료비보험약관자료


① 회사는 피보험자가 질병으로 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우에는 비급여의료비(3대비급 여는 제외합니다)를 제5조(보험가입금액의 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다. 다 만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의 료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담 한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 비급여 의료비를 계산합니다.


1. 입원 (입원실료, 입원제비용, 입원수술비)
‘비급여 의료비(비급여 병실료는 제외합니다)’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 70%에 해당하는 금액


2. 상급병실료 차액
비급여 병실료의 50%. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하 며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 비급여 병실료 전체를 총 입 원일수로 나누어 산출합니다.


3. 통원 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)
통원 1회당(외래 및 처방·조제비 합산) ‘비급여 의료비(비급여 병실료는 제외합니다)’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다) 에서 ＜표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액(매년 계약해 당일부터 1년간 통원 100회를 한도로 합니다)


＜표1> 통원항목별 공제금액


1) 항 목
「국민건강보험법」 제42조제1항제1호에 의한 의료기관, 동법 제42조제1항제4호에 의한 보건 소･보건의료원･보건지소, 동법 제42조제1항제5 호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 「국민건 강보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동 법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀･필수의 약품센터에서의 처방･조제)


2) 공제금액
3만원과 보장 대상 의료비의 30% 중 큰 금 액






② 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종 료일 다음날부터 180일까지 보상합니다.


③ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종 료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하며 최대 90회 한 도 내에서 보상합니다.


④ 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제 2항과 제3항을 적용하지 않습니다.


⑤ 하나의 질병으로 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산 하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1회로 보아 제1항, 제3항 및 제4항을 적용합니다.


⑥ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 하나의 질병으로 간주하며, 하나의 질병으 로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니 다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발 견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류 의 질병을 갖고 있는 상태에서 통원한 경우에는 하나의 질병으 로 간주합니다.


⑦ 하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원 치료(외래 및 처방조제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 보 아 제1항, 제3항 및 제4항을 적용합니다.


⑧ 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.
1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여의료비 항목만 해당합니 다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실 제로 부담한 금액에서 같은 조 제1항 <표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.
2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의 료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금 액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적용하지 아 니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1 항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상 합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공 자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가64/108 입금액의 한도 내에서 보상합니다.


⑨ 회사는 피보험자가 질병으로 의료기관에서 본인의 장기등(「장 기등 이식에 관한 법률」 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니 다)의 기능회복을 위하여 「장기등 이식에 관한 법률」 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여 적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항 내지 제8항에 따라 보 상합니다.