실손형 의료보험 활용하기 : 주보험과 특약의 궁합 맞춰야

[최종임]

                                KFPA에서 2달에 한번씩 발간하는 FP잡지 기사입니다.

                                2008년 7/8월(Vol.39)

                                FP이슈

                                실손형 의료보험 활용하기

                                주보험과 특약의 궁합 맞춰야

                                지난 5월부터 생보사들이 실손형 민영 의료보험 시장에 뛰어듦으로써 기존의 손보사 상품과
                                함께 소비자의 선택폭이 넓어지게 됐다. 그러나 생보사와 손보사의 의료비 보장 한도와
                                내용에 차이가 나는 등 장단점이 있고, 단독 상품이 아닌 주보험의 특약형태로만 가입이
                                가능하므로 고객과 얼마나 잘 맞는지 꼼꼼히 따져야 한다.

                                
                                장진모 한국경제신문 경제부기자  jang@hankyung.com

                                생명보험사들이 실손형 민영의료보험 시장에 진출함으로써 민영의료보험 시장이 한층 활기를
                                띨 전망이다.
                                
                                의료비는 국민건강보험에서 보장하는 ‘급여부문’과 보장하지 않는 ‘비급여’로 나눠진다.
                                국민건강보험은 치료에 꼭 필요한 것으로 인정되는 부분을 ‘급여’로 정하고 공단에서
                                부담한다. 필요하기는 하나 재정에 미치는 영향이 큰 의료비 등은 ‘비급여’로 분류한다.
                                보험이 적용되지 않는다는 것이다. 급여는 치료방법에 따라 공단부담분과 본인 부담분이
                                섞여 있다.
                                
                                따라서 일반적으로 환자 본인이 부담하는 의료비는 비급여항목과 급여부문의 공단 부담분을
                                제외한 본인 부담분 두 가지 항목이다. 민영의료보험이 보장하는 항목이 바로 이
                                부분이다.
                                
                                민영의료보험은 국가에서 운영하는 의무보험인 국민건강보험과 별도로 민영보험회사에서
                                판매하고 있는 보험상품이다.
                                
                                민영의료보험 가입자들은 건강보험과는 별도로 질병이나 상해로 인한 의료비(진료비 수술비
                                입원비 등)를 보장받을 수 있다. 보장 형태에 따라 본인이 실제로 부담한 의료비를
                                보상하는 ‘실손형 보험’과 의료비 규모에 상관없이 미리 약정한 금액을 지급하는 ‘정액형
                                보험’이 있다. ‘암 진단시 3000만원 지급’과 같은 상품이 정액형 상품에 해당한다.
                                
                                그동안 국내에서 손보사들은 실손형 보험을 취급해 왔고 생보사들은 정액형 보험을 주로
                                판매해 왔다. 그런데 최근 사정이 달라졌다. 생보사들이 지난 5월부터 실손형 의료보험
                                시장에 본격적으로 뛰어들었기 때문이다. 삼성생명과 교보생명이 실손형 의료보험 상품을
                                선보였으며 대한생명 등 다른 생보사들도 조만간 관련 상품을 판매할 예정이다.
                                
                                생보사의 실손형 의료보험 상품은 기본적으로 손보사의 기존 상품과 유사하다.
                                국민건강보험에서 보장하지 않는 의료비를 실제 들어간 액수만큼 지급하는 구조이기
                                때문이다. 하지만 두 상품 사이에는 보험금 지급내역 등에서 상당한 차이가 있는 만큼
                                가입자들의 신중한 자세가 요구된다.
                                
                                양측의 가장 큰 차이점은 손보 상품의 경우 의료비 100%를 보장하는 데 반해 생보
                                상품은 80%만 보장해준다는 점이다. 삼성생명 관계자는 “보험금 청구가 남발되는 것을
                                막자는 취지로 환자가 실제로 부담하는 비용의 20%는 환자(가입자)가 부담하도록
                                했다”고 말했다. 이른바 ‘코페이먼트(co-payment)’ 방식이다. 예를 들어
                                병원에서 치료를 받고 환자부담금이 100만원이라면 손보 상품은 100만원을 다
                                지급하지만 생보 상품은 80만원만 지급한다는 것이다. 얼핏 보면 손보 상품이 절대적으로
                                유리해 보이지만 반드시 그렇지 않다는 것이 생보사들의 설명이다.
                                
                                보험금 지급 한도는 양측이 비슷하다. 입원의료비는 생보의 경우 연간 3000만원,
                                손보는 질병이나 사고당 3000만원이 한도다. 여러 질병에 걸리거나 사고가 반복될 경우
                                손보 상품이 더 유리하다는 의미다. 반면 생보사는 같은 질병으로 장기간 치료가 필요한
                                경우 유리하다. 왜냐하면 손해보험 상품은 질병이나 사고발생시 365일 한도가 정해져
                                있기 때문이다. 1년간 입원치료를 마치고 퇴원을 하게 되면 최종 퇴원일로부터 180일이
                                지난 뒤에야 다시 1년간 보장을 받을 수 있는 구조여서 공백이 생길 수 있기 때문이다.

                                
                                통원치료비는 생보가 1회당 10만원, 손보는 1일당 10만원(일부 손보사들은 통원
                                1일당 20만원을 지급하는 상품을 별도로 판매 중)이다. 아울러 생보는 연간 지급한도가
                                180회이지만, 손보사는 1사고당 지급한도가 30일로 차이가 있다.
                                
                                처방조제 역시 통원치료비와 비슷한 구조다. 생보사는 1회당 지급한도가 5만원(공제금
                                3000원)이며, 연간 합산 180회를 넘지 못한다. 반면 손보사는 1일당 지급 한도가
                                10만원(공제금 5000원)에 사고당 30일이 한도다. 이밖에 해외에서 사고나 질병으로
                                치료를 받을 경우 생보는 보장이 안 되지만 손보 특약은 총액의 40%까지 보상이
                                가능하다. 무사고 갱신 때 생보사는 10%의 보험료 할인을 해 주지만 손보사는
                                할인혜택이 없다는 점도 다르다.
                                
                                실손형 의료보험은 생보 상품이든 손보 상품이든 주보험에 부가되는 특약형태이므로
                                단독가입이 불가능하다. 생보사 실손 의료보험은 종신보험이나 치명적 질병을 보장하는
                                CI보험 등과 같은 상품에 특약의 형태로 부가되고, 손해보험은 주로 여러 가지 보험을
                                하나로 묶은 통합보험에 특약형태로 부가된다. 따라서 주보험의 경쟁력이 실손특약의
                                경쟁력을 좌우한다고 할 수 있다.
                                
                                손보사의 통합보험은 재해사망과 이로 인한 장애를 주계약에서 보장하고 질병사망 및
                                치료,재물(화재),배상,자동차 등에 대한 보장은 특약으로 가입하는 구조다. 통합보험의
                                가장 큰 장점은 하나의 보험으로 다양한 특약을 선택할 수 있으므로 고객의 니즈에 맞춘
                                보장이 가능하다는 점이다. 회사별로 차이가 있지만 실손특약을 포함 총 90여개의 특약이
                                있으므로, 고객이 필요한 특약을 잘 선택해야 한다.
                                
                                생보사의 종신(CI 포함) 보험은 재해를 포함한 모든 사망에 대해서 연령 제한이 있는
                                손보사 상품과 달리 종신까지 보장되며, 고객의 상속설계나 장애시 납입면제 기능 등이
                                주요 장점이다. 생보상품과 실손특약이 결합해 고객이 사망하지 않더라도 암과 같은 중대한
                                질병에 걸렸을 때를 대비한 의료보장, 고액의 치료비를 실제로 커버해줄 수 있는
                                생활보장, 그리고 어떤 원인으로든 사망했을 때 남은 가족들에게 힘이 될 수 있는
                                가족보장으로 고객의 전 인생을 커버할 수 있다는 점도 체크 포인트다.
                                
                                생보사 관계자들은 “주보험의 보장 범위와 이를 보완해주는 실손 특약의 궁합이 맞을 때
                                최고의 의료보장 서비스가 가능하다”며 “주계약 보험의 경쟁력이 뛰어난 생보사 실손의료
                                특약이 손보에 비해 경쟁력이 높다”고 강조한다. 반면 손보사들은 “다양한 특약이 있는
                                손보상품의 경쟁력이 더 높다”고 주장한다.
                                
                                이처럼 실손형 의료보험은 생보 상품과 손보 상품에 각각의 장·단점이 있다. 따라서
                                소비자들은 어떤 상품이 자신에게 유리한지 잘 따져보고 가입해야 한다. 다만 유의할 점은
                                중복가입을 피해야 한다. 실손형 의료보험은 실제 들어간 의료비만큼만 지급된다. 그
                                이상을 초과해 지급하는 경우는 없다. 따라서 여러 보험사에 동시에 가입했다 하더라도
                                지급되는 금액은 총 의료비를 초과하지 않는 구조다.
                                
                                예를 들어 A씨의 경우 보험사 두 곳에 보장 내용이 같은 실손형 의보 상품을 가입했다고
                                하자. 병에 걸려 입원비로 200만원이 나왔다면 보험사에서 각각 200만원씩
                                400만원을 받는 것이 아니라 두 회사에서 100만원씩 200만원만 지급받는다. 가입자
                                입장에선 보험료만 이중으로 부담한 것이다.
                                
                                손보협회 박광춘 부장은 “손해보험사에 이어 생명보험사도 실손형 의료보험을 특약 형태로
                                팔기 시작하면서 고객들이 중복 가입할 가능성이 커졌다”며
                                “생보협회(klia.or.kr)나 손보협회(knia.or.kr)의 인터넷 홈페이지를
                                통해 실손형 상품의 가입 여부를 반드시 확인해야 한다”고 지적했다.