스크랩 폐암의 진단 및 치료

[겨울사랑]

비소세포 폐암에서 I-II(1-2) 병기의 경우에는 아직까지 수술적 치료가 원칙이지만, 대부분 새로이 진단되는 환자들에 해당하는 III 기 비소세포 폐암에 대한 치료는 과거에 수술이나 방사선요법만을 선택하던 것과 달리 항암화학 요법을 추가하는 경향이다. 또한 기존의 약제들보다 효과가 좋은 Taxene, Gemcitabine, Vinorelbine 등이 등장하면서 IV(4)기 비소세포 폐암에 대하여도 좀더 적극적으로 항암화학 요법을 이용하고 있다. 소세포 암에 대한 치료의 변화로 과거에는 항암화학 요법을 마치고 방사선 치료를 추가하였으나 요즈음에는 제한기 환자들이라면 화학 치료 시작과 함께 방사선 치료를 시작하며 예방적 뇌 방사선 치료도 적극적으로 추가한다.    이 글에서는 폐암을 조직형에 따라 그 특성과 임상증상을 설명하고 유전자 감수성 및 최근의 조기 진단을 위한 연구들에 대하여 정리하며 진단과정에서는 조직진단과 해부학적 병기를 설정하고 신체활동능력 및 폐기능을 측정하여 적절한 치료 방향을 결정하는 과정을 요약한다. 또한 치료에 있어서는 병기에 따른 치료방침과 시도되어지고 있는 연구들에 대하여 정리하고자 한다. - 폐암은 크게 두 종류로 구분된다. -  폐암은 크게 비소세포암(non-small cell lung cancer, NSCLC)과 소세포암(small cell lung cancer, SCLC)으로 구분하고 비소세포암에는 편평상피세포암(squamous cell carcinoma), 선암(adenocarcinoma) 그리고 대세포암(large cell carcinoma)이 포함된다. 전체 폐암에서 소세포암은 약 20%정도를 차지하며 나머지 80%는 비소세포암이다. 비소세포암과 소세포암으로 구분하는 이유는 임상적 경과와 치료에 대한 반응이 서로 판이하기 때문이다. 비소세포암은 조기에 진단하여 수술적 치료를 함으로써 완치를 기대할 수 있으나 항암화학 요법에 대한 반응은 소세포암처럼 좋지는 않다. 이와 달리 소세포암은 대부분 진단 당시에 국소적으로 수술적 절제가 어려울 정도로 진행되어 있으며 급속히 성장하여 전신 전이를 잘 하지만 다행스럽게도 항암화학요법이나 방사선 치료에 잘 반응한다.  우리 나라에서는 편평상피암이 전체 폐암의 약 50%정도로 그 빈도가 가장 높은 조직형이고 선암이 20-25%정도이다. 이와 달리 미국에서는 선암이 35%로 가장 빈발하고 편평상피암은 30%정도로 보고되고 있는데 우리나라에서도 선암의 비율은 해가 갈수록 높아지고 있다. 표 1에서는 세계보건기구에서 분류해 놓은 폐암의 조직학적 분류를 첨부하였다. 우리나라에서도 급속도로 증가되고 있는 선암은 결핵 등 양성 폐결절과 구분하기 어려워서 결핵으로 오인되어 진단이 지연되는 경우가 있다. 또한 선암의 한 아형으로 분류되는 기관지 폐포암(bronchioloalveolar carcinoma)은 암세포가 폐포면을 고기비늘처럼 덮어가면서 퍼져가므로 방사선 소견이 폐렴과 구분되기 어려워 늦게 진단되는 경우가 많으므로 주의를 요한다.  소세포 암의 조직학적 아형으로 전형적인 소세포형(oat cell)과 혼합형(mixed cell) 등은 임상적 경과나 악성도에 뚜렷한 차이를 보이지 않는다. 그러나 비소세포 폐암과 섞인 combined type은 치료에 반응이 더 좋지 않아서 불량한 예후를 보인다. 또한 이렇게 combined type으로 진단 당시에 결정되는 경우는 많지 않지만 소세포 폐암으로 항암 화학 요법 후에 결국 사망한 환자들의 부검 소견은 약 30%에서 부분적으로 비소세포폐암의 조직형태를 보이는 경우들이 발견된다. - 폐암이라면 어떠한 증상이 나타나는지 -  폐암은 폐암 종괴의 성장과 주변 조직 침범 또는 기도폐쇄, 림프절이나 원격장기 전이 등으로 증상을 초래하는 것이 보통이지만, 때로는 직접적인 원격지 전이가 없이도 부종양증후군(paraneoplastic syndrome)을 초래한다. 10-15%정도는 아무런 증상 없이 정기 검진에서 진단되지만 대부분의 환자들은 어떠한 증상을 가지고 내원하여 진단되는데, 기도를 폐쇄시키면서 자라나는 중심성 종괴인 경우, 기침 각혈 천명음 호흡곤란 그리고 기도폐쇄로 인한 폐렴 등이 주 증상 및 징후들이며 편평상피세포암 또는 소세포암이 주로 해당된다. 반면에 선암과 같이 말초의 비교적 작은 크기의 기도에서 자라나는 종괴의 경우에는 보통 증상이 경미하고 흉통 기침 등을 초래할 수 있다. 종괴가 폐 이외 주변 조직을 침범하면 연하곤란, 성대마비, Pancoast's 증후군, 상대정맥 증후군(SVC syndrome), Horner's 증후군 등을 초래할 수 있고 뇌, 골조직, 부신, 간 등에 전이로 인한 증상으로 병원을 찾는 경우도 있다.  원격 장기에 직접적인 전이 없이 증상을 초래하는 부종양 증후군들은 종양세포에서 생성하는 다양한 단백이 특정 호르몬이나 다른 단백과 비슷한 기능을 가지게 되어 나타나는 것으로 해석되며 표 2에서 정리해 두었다. 특히 소세포암 세포는 상피세포의 특징인 keratin을 발현하면서도 신경내분비 또는 신경, 내분비 계통 세포들의 특징 또한 가지고 있어서 ACTH, vasopressin 등을 생산하여 Cushing 증후군이나 SIADH (Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion)를 초래한다. 편평상피세포암에서는 부갑상선 호르몬과 비슷한 물질을 분비하여 고칼슘혈증을 만들기도 하며 선암에서는 hypertrophic pulmonary osteoarthropathy를 잘 초래한다.  - 폐암을 조기에 진단하려는 노력 -  폐암에 대한 전반적인 치료 성적은 현재까지도 5년 생존률이 13%정도에 불과하다는 점을 고려할 때 고위험군에 대한 집단 정기 검진으로 조기에 진단을 함으로써 치료성적을 높일 수 있으리라는 기대로 연구들이 있어왔다. 대표적인 두 연구로 미국의 Mayo clinic과 체코슬로바키아에서 4000-6000명 이상의 폐암 위험군을 대상으로 정기적인 흉부 단순 방사선 촬영과 객담 세포진 검사의 의의를 연구하였다. 그러나 두 연구 모두 폐암으로 인한 사망율을 집단검진을 동원하여 낮추지 못함을 보고하여 현재까지 집단검진의 분명한 장점은 없는 것으로 정리되고 있다.  그러나 최근에는 폐암 고위험 대상자들에 대하여 흉부 방사선 촬영을 이용한 검진의 의의를 미국의 국립암연구소에서 55세-75세 사이의 15만명의 미국인을 대상으로 14년까지 추적할 계획으로 진행중이다. 또한 나선형 전산화 단층촬영, 분자생물학적인 종양표지자들을 이용한 객담 검사, 객담 cytometry, 형광 기관지 내시경 등을 이용한 조기 검진의 의의를 찾는 연구들이 진행중이고 이러한 연구 결과들이 축적되면 폐암 고위험군에 대한 집단 검진의 의의에 대하여 다시 한번 정리될 수 있을 것으로 전망된다.   전산화 단층촬영(Computed Tomography, CT)을 이용한 연구를 예로 들면 10갑연 이상 흡연력을 가진 1000명을 대상으로 초기에 CT 검사를 하여 이상 여부를 확인한 후에 흉부 단순촬영과 CT를 이용해서 추적한 결과 CT가 악성종괴를 단순촬영 보다 유의하게(2.7 대 0.7%) 더 잘 감지해 내었다. 그러나 양성 결절 역시 (20.6 대 6.1%) 더 잘 감지하여서 결과적으로 불필요한 검사가 요구되므로 앞으로 비용 대 효과에 대한 조사가 더 필요하겠다.  이러한 시도는 가능한 적은 수의 고위험군을 대상으로 검진한다면 비용 효과면에서 유리할 것이지만, 어떠한 대상을 고위험군으로 규정해야 하는지는 아직 정의하기 어렵다. 폐암의 가장 중요한 원인이 흡연이고 90%정도의 폐암은 흡연이 그 원인으로 설명되는데 한 편으로 흡연가 9명 중에 1명에서 폐암이 발생된다. 따라서 흡연가들 중에서도 폐암 발생의 가능성이 높은 위험 인자들을 알 수 있다면 좀 더 효과적인 검진이 가능할 것이다. 이러한 점에서 아래에 설명되는 유전자 감수성(genetic susceptibility)에 대한 많은 연구들이 진행되고 있다.  - 폐암이 유전되는지 -  이 질문에 대한 대답은 ‘Yes’이다. 그러나 유전되는 위험인자의 역할은 흡연에 비하면 크지 않은 편이다. 1960년대에 이루어진 한 역학 조사에서 폐암 환자들의 흡연하는 친척들이 다른 질환 환자들의 흡연하는 친척들에 비하여 2-2.5배 이상의 높은 폐암 발생율을 보임이 보고되었다. 이 후로 추가된 연구에서도 폐암 환자의 가족이 다른 질환 환자의 가족들에 비해 담배의 기여도를 제하고 계산하여도 폐암 발생의 비교위험도가 2.4-2.5 이었다. 또한 폐암 환자 가족들에서 폐암이 발생되는 경우 발생 연령이 더 젊다는 보고들을 종합하여 보면 유전되는 소인이 작용함을 추정할 수 있다.  폐암이 어떻게 발생되는가? 그 해답은 이미 암으로 성장한 암 조직에서 정상조직과 다른 유전자 변화들을 찾음으로써 얻을 수 있을 것이다. 암은 결국 다양한 유전자 이상들이 축적되어 발생된다고 이해되고 있는데 실제로 폐암 조직을 이용하여 다양한 유전자 수준의 변화들을 검사하여 보면 몇 가지 이상이 동시에 발견되는 경우들이 대부분이다. 폐암에서 흔히 발견되는 대표적인 유전자 수준의 변화들은 K-ras, P53, retinoblastoma gene, c-erbB-2, Bcl-2 단백의 이상등이 알려져 있다.  K-ras 암유전자의 돌연변이와 ras 유전자의 종산물인 p21 ras 단백의 과발현은  특히 선암에서 잘 발견되고 불량한 예후인자로 알려져 있다. 이러한 점을 이용하여 객담이나 기관지폐포 세척액에서 K-ras 유전자를 증폭하여 돌연변이 여부를 검색하여 암의 진단에 이용하려는 시도들이 있으나 K-ras 돌연변이는 선암에서 주로 발견되고 그 빈도도 30%정도로 높지 않아서 현재까지는 실험적으로 연구되어지고 있을 뿐이다. 또한 p53 암 억제 유전자의 돌연변이로 인하여 P53 단백의 유전자 보호 또는 감시 기능을 상실하게 됨으로써 암의 발생과 관계되는 것으로 이해되고 있으나 예후인자로써의 의의는 분명하지 않고 주로 유전자 치료의 대상으로 이용되어지고 있다. 그 외에도 retinoblastoma 유전자의 돌연변이, c-erbB-2 단백의 발현, Bcl-2 단백의 발현 등이 폐암의 발생과 관련되고 예후인자로써의 의의도 연구되어지고 있으나, 이러한 대부분의 연구들이 한 두 가지 분자생물학적 수준의 변화에 따른 예후와의 상관관계를 관찰하고 있다. 그러나 악성 종양의 발생에는 최소한 10-20단계 이상의 유전자 이상들이 중첩되어 발생된다고 추정되므로 여러 가지 유전자 수준 변화들의 상호작용 효과를 관찰하는 다변량 분석 연구결과들이 앞으로 더 축적되어야할 것으로 생각된다.  폐암이 조직학적으로 진단되면 다양한 영상진단 장비를 동원하여 해부학적 병기를 결정하고 이어서 생리적 활동능력을 평가 후에 치료방침을 정하게 되지만 같은 조직형, 같은 병기의 환자들이라도 종양의 임상경과와 환자의 예후는 천차만별인 경우들이 많다. 악성 종양이 근본적으로는 세포의 핵에 있는 유전자에 위와 같은 다양한 변화들이 중첩되어 발생된 결과로 해석할 때, 현재까지는 종양의 특징을 주로 조직형을 이용하여 규정하고 있으나 앞으로는 분자생물학적 이상들의 조합 양상에 따라 좀 더 세밀한 특성을 규정지을 수도 있을 것으로 예측된다.  - 흡연이 폐암을 일으키는 기전 -  그렇다면 이러한 다양한 유전자 수준의 변이들이 어떠한 기전으로 발생되고 축적되는 것일까? 폐암 발생의 원인으로 알려진 것들로써 흡연, 방사성 동위원소, 석면, 중금속 그리고 석유화학물질 등이 있으나 가장 중요한 원인은 역시 담배 연기이다. 오랜 기간 동안 흡연에 기도가 노출되면 기관지의 세포들에서 다양한 유전자 변이들이 초래될 것이다. 그러한 유전자 변이들은 유전자 감시 기전과 유전자 교정(DNA repair) 작용에 의하여 교정되거나 스스로 고사(apoptosis)되어 버린다. 그러나 어떤 유전자 변이가 발생되어 이러한 교정기능 등에 의해 제거되지 않은 채로 세포가 계속 살아갈 수 있게 된다면 발암과정이 시작된다(initiation). 그런데 특히 그 변이가 세포 성장을 촉진한다거나 세포고사를 억제하는 기능을 세포에게 갖게 한다면 새로운 특성을 획득한 세포들이 증식하게 될 것이다(promotion). 이렇게 증식된 세포들에게 또 다른 유전자 변이들은 계속 부가될 것이며 결국 조직을 침범하고 전이하는 능력을 갖게 되어 악성 종양이 만들어진다(progression).  담배 연기 속에는 다양한 물질들이 포함되어 있는데 대표적인 발암전구물질(procarcinogen)은 polyaromatic hydrocarbon (PAH)과 nitrosoamine이다. 특히 benzy[a]pyrene으로 대표되는 PAH는 그림 1에서 보이는 것처럼 인체 내에서 (P450 산화효소들, Epoxide hydratase 등) 다양한 효소들에 의해 몇 단계의 대사를 경유하여 발암물질(carcinogen)로 활성화되고, 이 발암물질들이 유전자에 결합(DNA adduct)하여 유전자의 변이를 만들게 된다. 이렇게 하여 초래된 돌연변이는 정상적으로는 P53, retinoblastoma 단백 등이 동원되는 유전자 감시 기전과 유전자 교정(DNA repair) 기능 의하여 교정되거나 스스로 고사(apoptosis)되어 버린다. 이러한 방어기전 외에도 인체에서는 이러한 발암물질들은 Glutathione S-transferase를 이용하여 conjugation시켜서 배설하거나 비활성화 시키는 방어기전이 있다.  최근에 선암이 편평상피세포암에 비해 급속도로 증가하고 있는 이유를 저타르 필터담배의 보급과 관련지우는 학자들도 있는데 그 이유는 저타르 필터 담배연기에 PAH는 감소하지만 nitrosamine은 여전히 높기 때문이다. Nitrosamine은 CYP2E1 효소에 의해 쉽게 활성화되어 유전자 손상을 일으키며 N-acetyl transferase(NAT)에 의해 acetylation 되어 대사된다. 최근에 CYP2E1 효소의 활성이 상승되는 유전자 다형성과 NAT2-slow genotype이 특히 선암의 높은 빈도와 연관됨이 보고되어지고 있다.     추정될 수 있는 것처럼 ① 발암전구물질들을 발암물질로 대사하는 효소계의 의 기능이 상승되거나 ② 유전자 감시 기전이나 교정기능에 결함이 있는 경우 ③ 또는 Glutathione S-transferase나 N acetyl transferase 와 같이 발암물질을 대사하는 효소의 기능이 감소되는 경우에는 암의 발생확률이 높을 수 있겠다. 그러나 ①과 같은 경우라 하여도 ②와 같은 결함이 없거나 ③에 해당되는 효소들의 기능이 역으로 상승된다면 암으로 이행할 가능성이 꼭 높지는 않을 것이다. 따라서 한 가지 기전의 이상만으로 폐암의 유전자 감수성이 결정되기보다는 ④ 다양한 기전들의 불균형이 폐암 발생의 유전자 감수성을 초래할 수도 있을 것이다.   현재까지 폐암의 발생 위험도와 관계 있다고 알려진 유전자 수준의 변화들을 분류하여 보면 표 1 과 같다. 표에서 볼 수 있는 것처럼 다양한 유전자 부위의 유전자 다형성이 폐암의 유전자 감수성과 연관됨을 보이는 결과들이 최근에 빠른 속도로 축적되어 지고 있으나 많은 연구 성적들이 서로 다른 결과를 얻는 경우들이 많다. 연구대상이 된 표본 집단이나 인종에 따른 차이도 그 원인으로 추정할 수 있으나 여러 가지 단계의 변화 또는 상호작용을 고려하여 여러 가지 인자의 변화를 함께 연구하는 시도들이 향후 더 필요할 것으로 생각된다. 결국 이러한 연구결과들이 축적되어 고위험 유전자형을 정의할 수 있게 된다면 고위험군에 대하여 좀 더 효과적으로 예방적 조치를 취하고 조기 진단에 대한 적극적 검사를 시행하는 등의 응용이 기대된다.  - 폐암의 진단 방법, 조직학적 진단 -  폐암의 치료 방침의 결정을 위해서는 세포진 검사나 조직검사를 이용하여 소세포 암 또는 비소세포 암으로의 구분이 필요하다. 세포진 검사에 이용될 수 있는 검체들로는 객담, 기관지 세척액, 기관지 폐포 세척액, 기관지 솔질액, 경기관지 침흡인액, 경피적 침흡인액 등이다. 조직을 얻는 방법으로는 기관지 내시경을 이용하여 기관지 내 종괴를 직접 생검하거나 말초에 위치한 경우에는 경기관지 폐생검을 시행할 수 있고, 경피적 폐생검도 가능하며 개흉 폐생검 또는 흉강경을 이용한 생검도 가능한 방법들이다. 비침습적이면서도 가장 간단한 객담 세포진 검사는 고장액 흡입으로 유도된 객담에서 양성율이 일반 객담보다 높으며 최소한 3회 이상 검사를 하도록 권유된다.  굴곡성 기관지 내시경(Flexible fiberoptic bronchoscopy, FFB)로써 중심성뿐만 아니라 말초형 종괴의 조직진단도 가능한데, 검사를 시행하는 임상적인 목적은 조직학적 진단뿐만이 아니고 병기결정을 위함이다. 중심성 종괴에 대한 FFB의 진단율은 70% 정도이고 내시경으로 종괴가 보이는 경우라면 90%이상이다. FFB를 경유한 생검과 솔질 검사는 상호 보완적으로 진단율을 높이지만 기관지 세척액 세포진 검사는 진단율을 더이상 높이지 못하는 것으로 보고된다. 생검은 3-4개의 조직을 얻을 수 있으면 일반적으로 진단에 적절하다. FFB의 주요 합병증은 출혈이다. 소량의 출혈은 흔히 발생하지만 대부분 문제되지 않고 50 mL이상의 출혈은 약 2%정도에서만 발생된다. 또한 위험할 정도의 기흉도 2% 미만에서 발생된다.  말초에 위치한 종괴를 FFB로 진단하기는 쉽지 않아서 biplane fluoroscopy의 도움을 받으며 경기관지 폐생검, 솔질 세포진 검사, 기관지 세척액 세포진 검사를 시행하여도 진단율은 40-80%에 불과하다. 진단율을 결정하는 주요 인자로는 종괴의 크기인데 직경이 2 cm 이하인 경우 기관지 내시경으로 진단할 수 있는 확률은 30% 이하이고 2 cm 이상인 경우는 60-70%, 4 cm 이상인 경우는 80%정도에서 진단이 가능하다.  기관지 폐포 세척액(BAL)을 이용한 세포진 검사는 말초에 위치한 폐암의 진단에 시도되었는데 3 cm 이상 크기의 기관지폐포암에서 가장 좋은 양성율을 보이나 일반적인 폐암의 진단에 추가적인 의의는 아직 확실하지 않아서 일상적으로 사용되지는 않고 있다.  폐 선암과 같이 말초에 고립성 결절 형태로 나타나는 경우에는 기관지 내시경의 진단율이 좋지 않은 반면에 CT나 fluoroscopy 유도하에 검사하는 경피적 세침 흡인술은 진단율이 80-95%로써 기관지 내시경보다 진단율이 높다. 그러나 악성질환으로 진단되었을 때 양성예측도는 극히 높지만 nondiagnostic 또는 negative 결과를 보인 경우들 중 20-30%는 실제에 있어서 악성종양을 가지고 있는 경우들이므로 문제가 된다. 따라서 임상적으로 악성이 강하게 의심되면 세침 흡인에서 암세포가 발견되지 않는다 하여도 수술적 절제를 하는 것이 필요하고 이러한 이유로 많은 의사들은 경피적 흡인이나 기관지 내시경을 시도하지 않고 바로 수술을 권유하기도 한다. 경피적 세침 흡인이 첫번째 검사에서 음성일 때 다시 한번 시도하면 35-65% 정도에서 악성을 진단할 수 있다. 경피적 흡인의 가장 흔한 부작용은 기흉인데 25-30%에서 발생되고 5-10%에서는 삽관이 필요하다. 다른 합병증으로 폐출혈, 드물게는 대량 각혈, 공기 색전증, 세침이 통과한 피부 주위로 암세포가 자라나는 경우들이 있다.      영상진단으로는 종괴를 발견하지 못하였으나 객담 세포진 검사에서 암세포를 발견한 경우를 occult lung cancer라고 하는데 이러한 경우에는 상기도를 면밀히 진찰하고 전신마취하에 기관지 내시경을 이용해서 모든 세엽기관지를 각각 다른 brush를 이용하여 솔질세포진 검사를 시행하여 원인부위를 찾아서 수술적 치료를 시행한다.  새로운 형광 기관지 내시경법이 개발되어 연구되고 있는데 조기 폐암의 진단에 일반 기관지 내시경이 48%정도의 예민도를 보이는데 비하여 형광기관지 내시경은 73%정도의 예민도를 보인다고 보고되어지고 있으나 아직은 연구단계이다. - 건강진단에서 우연히 작은 폐결절이 발견된 경우  -  악성 질환의 가능성을 확실하게 배제할 수 없는 고립성 폐결절에 대한 가장 확실한 치료는 개흉 또는 흉강경을 이용한 폐절제술이다. 그러나 양성 결절이라면 수술이 필요치 않으므로 양성 결절의 가능성을 몇 가지 방법으로 타진해 본다. 양성 결절임을 시사하는 소견들로써는 CT 소견에서 지방 성분이나 특징적인 석회화 양상이 결절 내에 보이는 점, 2년 이상 추적된 방사선 소견에서 결절의 크기가 변하지 않는 점, 그리고 35세 이하이고 담배나 다른 발암물질에 노출된 과거력이 없는 경우 등이다. 따라서 2년 이상 경과된 과거의 단순촬영과 비교해 봄으로써 여러 가지 불필요한 검사들을 피할 수 있는 경우들이 적지 않다.   이와 반대로 악성종양의 가능성을 의심하게 하는 조건들로는 흡연력이나 종괴의 크기가 클수록 가능성은 높고, 50세 이상이거나 과거에 악성종양을 가지고 있던 경우 등이다. 이러한 고립성 폐결절의 진단에 대부분의 연구들은 굴곡성 기관지 내시경이 도움이 되지 않는다고 보고하고 있는데 조직을 얻는 점에 있어서도 그렇고 병기결정에 있어서도 별다른 추가적인 소견으로 도움을 주는 경우가 적기 때문이다. 그러나 수술을 위해서는 기관지 내의 병변 여부를 관찰하여야 하므로 기관지 내시경은 필요한 검사단계이다.  PET의 암성 결절에 대한 예민도는 85-95%이고 특이도는 80-90%로 높게 보고되고 있어서 향후 그 이용이 증가할 것으로 예측된다. 그러나 우리나라와 같이 결핵성 결절이 많은 경우에는 결핵으로 인한 염증과 악성 종양을 PET로 구분하기 어려운 경우도 많으므로 진단적 의의에 대한 연구들이 현재 추가로 진행중이며 PET를 사용하는 경우 그림(1)과 같은 순서도로 진단에 이용할 수 있다.  [ 그림 1 ] Positron Emission Tomography 를 이용한 고립성 폐결절의 감별진단 - 비소세포 폐암의 병기 구분과 병기결정을 위한 검사 -  1. 병기구분체계   폐암으로 일단 조직 진단이 이루어지면 병기와 활동 능력 정도에 따라 치료 방침을 결정하게 된다. 병기는 비소세포 폐암의 경우 TNM 체계를 이용하여 I 기 에서 IV기까지 병기를 구분한다(표 4). 비소세포 폐암에 대한 수술적 치료는 IIIA 병기 이하에서 가능한데 IIIB이상이 되는 여건으로 T4 이거나 N3 (IIIB) 또는 원격장기나 다른 폐엽에 전이된 M1(IV)이다. 표 4에서 자세히 기술되어 있으나 T4가 되는 여건으로는 대혈관이나 기관지 분기부 또는 심장을 침범하거나 암성 흉수가 있는 경우들이다. 그 외에도 회귀성대신경이나 횡경막신경을 침범한 경우도 일반적으로 수술은 어려운 경우들이다. N3가 되는 여건은 반대측 종격동 림프절이나 쇄골상부 림프절에 전이된 경우들이다.  2. 검사실 검사   미국(American Thoracic Society, ATS)과 유럽의 호흡기 학회(European Respiratory Society, ERS)에서는 폐암으로 진단된 모든 환자들에게 다음과 같은 검사를 권장하고 있다. 우선 CBC (complete blood count)와 혈청 전해질(칼슘 포함), alkaline phosphatase, albumin, AST, ALT, total bilirubin, 그리고 creatinine 등을 시행하여 간기능의 이상이 발견되면 복부 전산화 단층 촬영이나 초음파 검사를 시행하고 또한 alkaline phosphatase나 칼슘이 증가되어 있다면 골주사 검사를 권한다. 다양한 종양 표지자들의 진단적 또는 예후인자로써의 가치가 연구되어지고 있지만 아직까지 제한적으로 사용되어지고 있을 뿐이며 공식적으로 권장되어지는 표지자는 없다.   3. 영상진단검사   병기 설정을 위한 방사선학적 검사로써 가장 흔히 이용되는 전산화 단층촬영(CT)에 대하여 ATS와 ERS는 10 mm 이하의 두께 영상을 2초 내에 얻을 수 있는 3-4세대 단층촬영기를 사용하도록 권장하고 있고, 위로는 폐첨부 상부에서 시작하여 아래로는 부신까지를 포함하여 영상을 얻도록 권장하고 있다. 그 이유는 부신이 폐암 전이가 호발하는 장기이기 때문이다.   그러나 CT에서 부신의 종괴가 관찰되는 경우에는 양성 종양(adenoma)일 가능성을 생각하여 조심스럽게 판독해야 하며 결국 생검이 필요한 경우가 많다. 부신의 선종(adenoma)은 일반인의 2-10% 정도에서 일어나는데 일반적인 방사선 소견으로는 homogeneous하고 경계가 분명하며 직경은 3 cm 이하인 경우들이 대부분이다. 때로는 종괴 내에 지방 성분 때문에 10 Hounsfield units [HU] 이하로 낮은 attenuation을 보이기도 한다. 최근에는 MRI나 PET를 이용한 chemical shift imaging으로 부신의 선종과 전이를 구분해내는 시도도 진행중이다. 그러나 불분명한 부신의 종괴에 대하여는 결국 생검을 통하여 확진이 필요하다. 1000명 이상의 폐암 환자들에 대한 연구를 종합 분석한 연구에 의하면 폐암 진단 당시에 부신에 전이성 종양의 빈도가 6.9%인 반면에 선종은 2.1%로 폐암 환자들에서 부신에 종양이 발견되는 경우 전이성 종양의 가능성이 더 높다고 보고되었다.  간을 흉부 CT에서 부신과 함께 일부 포함되지만 간 전체의 영상을 얻어야 할 것인지에 대하여는 아직 논란이 있다. 대부분 발견되는 간 병변은 양성 질환이며 일반적인 CT로는 간 전체의 영상을 얻기 위하여 더 많은 시간과 조영제 투여가 필요하므로 간 전이가 의심되지 않는다면 권장되지 않는다. 그러나 helical 또는 spiral CT로는 한 차례의 조영제 주사로 짧은 시간 내에 폐와 간의 영상을 동시에 얻을 수 있으므로 쉽게 검사할 수 있다는 장점이 있다.   CT 검사는 종양의 크기와 무기폐의 정도 그리고 흉수 저류를 잘 판단하게 할 수 있으나 흉벽과 종격동 침범 여부를 정확하게 구분하기는 어렵다. 170명의 폐암 환자들을 대상으로 관찰하였을 때 흉벽 또는 종격동 침범여부를 진단하는 CT 검사의 예민도는 62%에 불과하였고 특이도는 84%였다. CT의 종격동 림프절 전이 여부 판별력도 역시 제한이 있어서 2-4 cm 크기의 종격동 림프절 중에 37%는 hyperplastic 한 소견 외에 악성 종양의 증거가 없었다는 보고도 있다. 따라서 CT는 종격동경 검사 등 조직진단의 위치 선정에 유용할 뿐 최종적인 결론을 위해서는 조직진단이 필요함을 알 수 있다.  자기공명 영상진단(Magnetic resonance imaging, MRI)은 종괴가 종격동에 인접해 있을 때 종격동 침범 여부를 판단하는데 CT보다 좀 더 정확한 것으로 알려져 있고 폐첨부와 횡격막 침범 여부를 보는데도 좀 더 유리하지만 아직까지 CT에 보조적인 검사로 인정받고 있다.      fluoro-2-deoxyglucose (FDG)를 이용한 positron emission tomography (PET)는 종양세포의 높은 대사율로 인하여 FDG가 축적되는 성질을 이용하여 종격동 림프절과 원격지 전이 여부를 진단하는데 사용되어 지고 있다. 한 전향적인 연구에 의하면 비소세포 암 109례에서 전신 PET 검사를 이용하여 33%에서 N 병기가 바뀌었고 14%에서 M 병기가 바뀌었다고 보고하고 있다.  또다른 99명을 대상으로 한 연구에 의하면 PET로써 11%의 의심하지 못하였던 전이 부위를 찾아내었고 CT에서 진단한 14명의 위양성 전이 중 13명을 전이가 아니라고 진단해 낼 수 있었다고 보고하고 있다. 또한 뇌, 흉부 그리고 복부 CT 와 골주사 모두를 종합한 성적(65%)에 비해 PET(83%)의 accuracy가 더 높다는 보고도 있어서 향후 PET의 더 활발한 이용이 기대된다.  여러가지 영상진단법들을 이용하여 임상적으로 의심되지 않는 원격지의 전이 여부를 찾는 것은 권장되지 않는다. 예로써 265명의 1-2기로 수술 받은 비소세포암 환자들을 대상으로 수술 전에 골 주사, 복부 및 뇌 단층촬영 등 다양한 영상진단으로 전이 가능성을 제외한 군과 그러한 검사 없이 수술한 두 군간에 생존율을 비교하였을 때 차이를 볼 수 없었다. 뇌전이에 대한 16개의 연구 결과롤 종합한 중재분석 결과에 의하면 수술 전 뇌 전이가 의심되는 증상, 징후가 없었던 785명 중 26명(3%)에서만 뇌 전이가 발견되었다. 그럼에도 불구하고 어떤 학자들은 뇌에 전이가 발견되는 경우 불필요한 흉부 수술을 피할 수 있다는 이유로 뇌 CT를 반드시 검사하도록 권유하고 있다. 그러나 수술 전 뇌 CT를 무조건 검사하는 경우 위양성율이 11%나 된다는 점도 감안하여야 하므로 수술을 포기하기 전에 조직 진단을 확인해야 한다. 따라서 진단된 비소세포 폐암환자에서 뇌 CT 촬영은 두통이나 경련 등 뇌 전이를 의심하게 하는 임상 증상이 있는 경우, 전신 전이가 의심되는 체중감소 빈혈 등이 심한 경우에 한해서 권고된다. 어떤 병원에서는 증상이나 징후가 없는 환자들 중에서도 원발 병소 종괴의 크기가 3 cm 이상이면서 원격지 전이를 잘 하는 선암이나 대세포 암인 경우에는 뇌 CT를 시행한다. 또한 최근에는 CT보다 예민도가 높은 MRI를 수술 전에 검사하기도 한다.   골 전이 역시 폐암의 흔한 합병증이며 골 주사로 쉽게 진단할 수 있으나 골 주사는 위양성율이 높으므로 해석에 주의를 요한다. 따라서 골 전이를 의심하게 하는 골통, 골절, alkaline phosphatase나 혈청 calcium의 상승 등 임상 증상이나 검사실 소견이 있을 경우에만 검사하도록 권유하고 있다. 예로써 110명의 비소세포 폐암 환자들에게 전신 골 주사를 시행하였을 때 37명(34%)에서 이상 소견이 보였지만 이들 중에서 9명만이 실제 골 전이로 인한 것이었고 이들 9명은 모두 이미 골 전이를 의심할 수 있는 증상, 징후 그리고 검사실 성적의 이상이 있는 경우들이었다.    4. 종격동 림프절 생검   비소세포 폐암의 치료방침을 결정하기 위하여 N2 또는 N3 여부를 밝히는 것이 중요하다. 따라서 CT에서 N2 또는 N3 가 의심되는 경우에는 치료방침을 결정하기 전에 종격동 림프절 생검이 필요한데, 종격동 림프절 조직을 얻는 방법으로는 경부를 통하여 종격동경을 삽입(cervical mediastinoscopy)하거나 anterior mediastinotomy 또는 흉강경을 이용하고 세포진 검사법으로 경기관지 침흡인(Transbronchial needle aspiration, TBNA)과 최근에는 식도 초음파 유도 하에서 침흡인 생검(endoscopic ultrasonography with fine needle aspiration, EUS/FNA)을 하는 방법도 시도되고 있다.   cervical mediastinoscopy는 상부기관주위(stations 2R, 2L), 좌측기관주위(station 4R)이나 대동맥궁 상방의 좌측기관주위 림프절(station 4L), 그리고 기관분기부하 림프절 (subcarinal station 7), 그리고 양측 폐문부의 림프절 (stations 10R, 10L)의 검사에 용이하여 가장 많이 사용된다. anterior mediastinotomy (Chamberlain procedure)는 좌측 기관주위 림프절 (station 4L), supraaortic (station 6), aortopulmonary window (station 5), 그리고 기관분기부하 림프절(station 7)로 접근이 용이하다.  흉강경으로는 azygos (station 4R), aortopulmonary window (station 5), paraaortic (station 6), paraesophageal (station 8), or pulmonary ligament (station 9) 림프절들에 접근하기 위해 사용된다. 흉강경은 종격동이나 흉벽에 침범여부를 확인하기에 가장 좋은 검사방법이다. 예로써 64명의 IIIB 병기가 의심되는 환자들을 대상으로 흉강경을 적용하였을때 수술전 병기결정을 훨씬 더 정확하게 할 수 있었다는 보고가 있는데, 흉수 세포진 검사에서 음성이었던 10명중에서 6명은 흉강경 검사 후에 악성 흉수로 진단되었고 CT에서 종격동에 침윤이 의심되었던 30명중 15명에서 종격동 침윤을 배제할 수 있었다.  TBNA를 이용하여 종격동 림프절의 세포진 검사를 시행할 수 있는데 만약 암세포가 발견되면 96%의 특이도를 보이므로 종격동경 검사를 생략할 수 있다는 장점이 있다. 그러나 TBNA의 종격동 림프절 암침윤 여부에 대한 검사의 민감도는 보고에 따라 50-90에 불과하여 높은 위음성율을 감안하여야 한다. 암세포가 기관지나 기관지 경 내에서 오염되는 것을 막기 위해 TBNA는 다른 모든 검사들에 선행해서 시행하도록 권장되며 TBNA의 주요 합병증은 기흉과 출혈이나 극히 드물다.  과거에는 식도 초음파를 이용하여 영상진단만을 시도하였으나 최근에는 세침 흡인 검사를 함께 동원하는 EUS/FNA가 진단 및 병기 설정을 위해 널리 이용되고 있으며 좋은 결과들이 보고되어지고 있다. 특히 종격동 림프절 8(inferior mediastinal), 9(posterior mediastinal), 5, 6 (aortopulmonary window) 그리고 7(subcarinal) 수준의 림프절의 진단에 용이하며 종격동경으로 접근하기 어려운 부위의 진단에 좋으므로 종격동경과 상호보완적으로 사용된다. 아직까지 검사의 합병증은 거의 없어서 안전하게 시행할 수 있으며 최근의 보고들에서 민감도는 90%, 특이도는 83-100%, 양성예측도는 100%, 음성예측도는 83%정도이다. 또한 EUS/FNA를 이용함으로써 진단 및 병기설정에 95%의 도움을 받았고 58%의 환자들(세포진 검사가 양성)에서 불필요한 수술을 피하게 할 수 있었다는 보고도 있다.   5. 흉수에 대한 검사   비소세포 폐암의 약 30%에서는 진단 당시에 흉수를 가지고 있고 대부분의 경우 흉막에 암세포가 침윤된 결과(T4)이지만 일부는 부폐렴 흉막염이거나 수술적 절제가 가능한 sympathetic effusion일 수도 있다. 따라서 흉수의 원인을 확인하는 것이 치료방침의 결정에 중요한데 흉강 천자를 하여 얻은 50-100 mL 정도의 흉수를 이용하여 세포진 검사를 시행하면 65% 정도의 악성 흉수는 진단해 낼 수 있고, 이 때에 흉막 생검은 진단율을 의미있게 향상시키지 못하므로 조직생검은 권장되지 않는다. 만약 처음 흉수 세포진 검사에서 악성세포가 관찰되지 않으면 다시 한번 흉강 천자를 시행하여야 하는데 처음 검사에서 음성이었던 악성 흉수 환자 중에 30% 정도에서 암세포를 증명할 수 있다. 만약 두 번의 흉강 천자 세포진 검사가 음성이라면 흉강경 검사를 해야 하는데 흉강경 검사의 예민도는 95%에 이르며 흉벽과 종격동 침윤 여부 그리고 림프절 침범 여부를 동시에 확인할 수 있으므로 중요한 검사방법이다. - 소세포암의 병기 구분과 병기결정을 위한 검사 -   대부분 수술은 고려하지 못하고 항암화학치료가 주요 치료방법인 소세포암은 병기를 제한기(limited disease, LD, 30%)와 원격전이기(extensive disease, ED, 70%) 두 단계로 구분하는데 이는 방사선 치료의 추가 여부를 결정하기 위함이다. 방사선 치료를 위해서는 최소한 일 측 폐를 남길 수 있어야 가능하므로 한쪽 흉강에 종괴가 국한되어 있고 림프절 전이는 반대측 폐문 림프절과 동측 또는 반대측 쇄골상부림프절의 침범까지 있는 경우라도 제한기로 구분하고 방사선 치료를 추가한다.  병기 결정을 위한 검사들로써 흉부 단순촬영, 이학적 검사, 흉부, 간 부신을 포함하는 CT, 뇌 MRI, 골 주사, 일측 또는 양측 골수 흡인 생검 등을 시행한다. 유럽에서는 보통 관혈적인 골수 검사를 가장 마지막 검사로 순서를 정하여 두고 그 전 단계의 검사들에서 원격지 전이가 증명되면 더 이상의 병기결정 검사들을 생략하는 방법을 사용하는데 이러한 방법이 차츰 더 흔히 행해지고 있다. 또한 많은 연구들은 혈청 lactate dehydrogenase (LDH) 가 정상인 경우 골수 검사에서 전이가 증명되는 경우가 드물다고 보고하고 있다. 또한 다른 장기에 전이가 발견되지 않는 경우 골수 검사를 추가함으로써 전이가 증명되어 ED로 병기가 변화되는 경우는 5% 미만이어서 최근에는 소세포 암의 병기결정 과정에서 임상연구 대상이 아니면서 LDH 증가나 말초혈액 이상이 보이지 않는 경우 골수 검사는 필요치 않는 것으로 정리되고 있다. 중요하게 강조되는 점은 소세포 암의 급격한 진행 속도로 인해서 병기 결정을 위한 검사들을 위해 치료 개시를 7-10일이상 지체시켜서는 안된다는 것이다. - 폐기능과 신체활동 능력을 이용한 수술 가능성의 판단  -  NSCLC의 수술을 위해서 우선 위에서 열거한 해부학적 병기결정 결과 폐절제가 가능한 경우들일지라도 신체적 활동능력이 만족되어야 수술이 가능하다. 수술을 위해서는 신체 활동능력이 좋아야 하며 3개월 이내에 심근경색이 발생된 병력이나 조절되지 않는 위험한 부정맥, 중증의 폐동맥 고혈압 등이 없어야 한다. 신체활동능력은 ECOG 의 점수체계를 흔히 이용하여 0점은 증상이 없는 경우, 1점은 약간의 증상이 있으나 일상생활에 장애가 없는 경우, 2점은 증상이 있어서 낮 시간의 50% 이하를 침대에 있어야 하는 경우, 3점은 낮 시간의 50% 이상을 침대에 누워있어야 하는 경우이고 4점은 종일 누워지내는 경우이다. 일반적으로 ECOG 점수 0, 1 이면 어떠한 치료도 가능하지만 2 이상이면 수술은 권하지 않으며 3일 경우에는 증상 완화 목적 이외의 치료는 권하지 않고 4일 경우에는 증상 완화 목적일지라도 적극적 조치는 취하지 않는다.  또한 폐기능 검사를 하여 현재의 폐기능 정도와 치료 후에 남을 폐기능을 예측한다. 그래서 치료 후에 생활에 필요한 최소의 폐기능이 남을 것으로 예측되는 경우에 수술이나 방사선 치료가 가능하다. 폐기능 지표로는 보통 FEV1이 2.0-2.5 L 또는 예상치의 60%이상이면 일측 폐를 절제할 수 있고, 1 - 2.4 L 정도 인 경우는 부분적인 폐기능의 기여도를 폐관류 주사 검사로 예측하여 절제 후 폐기능을 추정하여야 한다. 만약 절제하려는 부위의 폐관류가 전체 폐관류량의 30%라면 폐 절제술 후에는 30%의 폐기능을 잃게될 것이라고 예측하는 방법인데, 절제 후 FEV1이 1 L 이상 남을 것으로 예측되어야 폐절제가 가능하다.  그 외에도 최대 호흡량이 예측치의 50%이상이거나 일산화탄소 확산능(DLCO)이 예측치의 60% 이상이거나, 잔여환기량(residual volume)이 전폐용적의 50%미만인 경우도 일측 폐절제술이 가능하다고 예측되는 지표이다. 동맥혈 산소 분압도 유용한 지표인데 실내공기를 흡입하면서 검사하였을 때 동맥혈 산소 분압(PaO2)이 60 mmHg 이하이거나 이산화탄소 분압(PaCO2)이 45 mmHg 이상인 경우도 폐절제술의 상대적 금기 소견이다. 운동폐기능 검사로 수술의 위험도를 평가하는 방법도 동원되는데 최대 산소 섭취량이 20 mL/kg/min 이상이라면 수술 주변 합병증의 발생율은 정상인과 차이 없으나 반대로 10 mL/kg/min 이하라면 수술 주변에 합병증과 사망률이 높을 것으로 예측할 수 있다. - 비소세포 폐암의 치료 -  비소세포 폐암의 경우 I - II 기로 진단되면 생리적 활동능력이 좋고 폐기능이 충분한 환자들에 대하여 수술적 절제를 권장한다. 수술이 어려운 경우 방사선 치료를 대신하는데 최근에는 수술 전 또는 수술 후에 항암화학 치료를 추가하거나, 화학예방치료를 추가해 주는 연구들이 진행중이다.  IIIa기로 진단되는 경우 수술적 절제가 가능하다면 과거에 수술을 바로 시행하였으나 최근에 neoadjuvant chemotherapy 의 잇점이 계속 보고되어지면서 수술 전 유도화학치료 후에 수술을 해 주는 것이 보편적인 추세이다. IIIb기로 진단되거나 IIIa기라 하더라도 수술이 어려운 경우에는 방사선 치료가 표준적인 치료이다. 그러나 요즘에는 방사선치료와 화학치료를 병행해 주는 것이 보편적인 추세이다.  IV기 비소세포 폐암에 대한 치료는 전이로 인한 통증과 신경증상 등의 증상을 조절하기 위한 방사선 치료, 수술적 치료 그리고 대증적 약물치료를 포함한 보조요법이 필요하며 생리적 활동능력이 좋은 환자들에게는 항암화학 치료를 권한다. 과거 Taxene 등 새로운 약물이 개발되기 전 cisplatin을 위주로 한 항암화학 치료군과 대증적 치료만 해 준 군간의 비교에서 항암화학 치료를 해 주는 군의 생존율과 삶의 질이 더 좋았음이 밝혀졌다. 더군다나 최근에 개발된 Taxene, Vinorelbine, Gemcitabine 그리고 Carboplatin 등 약물들은 부작용이 적으면서도 항암효과는 월등하여 과거의 약제들 보다 더 좋은 효과를 기대할 수 있어서 IV기 비소세포 폐암 환자들에게도 좀 더 적극적인 항암화학 치료를 해 주는 경향이다.  이렇게 비소세포암의 병기를 진단하여 절제 가능한 IIIA 병기까지 수술적 치료를 하고 IIIB 이상 병기에 대하여는 방사선 치료와 항암화학 치료를 사용하여도 5년 생존율은 여전히 높지 않아서 IA 61%, IB 38%, IIA 34%, IIB 24%, IIIA 13%, IIIB 5%정도이다. 그러나 이러한 성적은 과거의 치료방침에 따른 생존율이며 현재의 보다 적극적인 치료로써 앞으로는 좀 더 낳은 생존율을 보일 수 있을 것으로 기대된다.    - 소세포 폐암의 치료 -  가능한 조기에 발견하여 수술적 치료를 하는 비소세포 폐암들과 달리 소세포 폐암은 진단 당시에 대부분 수술적 절제가 불가능할 정도로 국소적으로 진행되어 있고 많은 경우 원격 장기에 전이되어 있어서 전신 질환이라고 보는 것이 타당하다. 다행스럽게도 항암화학 요법과 방사선 요법에 좋은 반응을 보여서 LD 환자는 50%, ED의 경우에도 30%이상의 환자들에서 완전 관해를 보인다.  LD의 소세포폐암 환자들에게 항암화학 요법에 방사선 요법을 추가하는데 방사선 치료의 시기는 항암화학 치료를 마친 후에 하였으나, 최근에는 방사선 치료를 조기에 함으로써 국소적인 재발의 빈도가 감소되고 생존기간도 증가됨이 보고되면서 항암화학 치료 개시와 더불어 함께 방사선 치료를 병행한다.  ED로 진단되면 전신 항암화학 요법 외에 대증요법이 주된 치료이지만 최근에는 ED의 환자들에게도 완전 관해 된 경우에는 흉부에 방사선 치료를 추가해 주는 시도도 있다. 소세포 암에 대하여 주로 사용되는 항암화학 치료 약물은 Etoposide 와 Carboplatin 병합치료(EC) 또는 Cyclophosphamide, Adriamycin, VP16(Etoposide) 병합치료(CAV) 이다. 어떤 경우는 EC와 CAV를 서로 교대해 가면서 사용하는 교대요법도 사용된다.  완전 관해된 환자들의 60%에서 2-3년 내에 뇌에서 재발이 나타나고 이들 중 대부분은 뇌 재발로 인하여 결국 사망하게 되는데 그 이유는 뇌가 혈뇌장벽(blood brain barrier)으로 인하여 항암화학요법제들이 도달하기 어려워 전이 병소가 치료되지 않고 남아 있다가 후에 재발하게 되는 것으로 생각된다. 따라서 예방 목적의 뇌 방사선 치료(Prophylactic Cranial Irradiation, 이하 PCI)가 치료에 이용되는데, 과거에는 PCI를 이용함으로써 뇌 재발의 빈도를 50% 이상 줄일 수는 있으나 이상이 발견되지 않는 뇌에 방사선을 조사하는 것이 정상적인 뇌 신경계에 부작용을 초래할 수 있다는 우려가 대두되어 PCI의 이용이 한 때 위축되었다.  그러나 PCI를 받은 환자와 받지 않는 환자들을 전향적으로 비교한 연구에서 양군간에 뇌신경 손상의 정도는 차이가 없음이 보고되었고, 최근의 한 중재분석에 의하면 PCI를 해 준 경우들에서 뇌 재발의 빈도가 감소되었고 무병생존기간(disease free survival)도 향상되었다. 따라서 PCI로 인한 뇌신경계 부작용도 우려되었던 것처럼 증명되지 않았고 PCI를 해 줌으로써 뇌 재발의 빈도를 줄일 뿐 아니라 생존 기간도 연장시키므로 완전 관해된 소세포 폐암에 대한 PCI는 이제 표준적인 치료의 일부로 여겨진다.   아직까지 소세포암의 치료성적은 중앙생존기간이 LD의 경우 14-20개월, ED의 경우 8-13개월이고 5년 생존율은 LD는 20-40%, ED는 5%정도이나, 좀더 적극적인 치료의 결과 앞으로 좀 더 높은 치료율이 기대된다. - 결 론 -  위에서 정리된 것 처럼 조기 진단을 위한 시도들과 다양한 치료방법들을 동원하여 폐암의 치료율이 더욱 향상될 것으로 기대된다. 최근에는 폐암에 대한 유전자 치료도 차츰 연구가 시도되어지고 있는데, 종양세포에 대한 인체의 면역기능을 높여주는 방법, 종양억제 유전자의 기능이 소실된 종양에 정상적인 종양억제 유전자를 투여해 주는 방법, 암세포를 죽일 수 있는 유전자를 종양세포에 투여해 주는 방법 등이 다양하게 시도되어지고 있다. 그러나 임상연구들은  일반적인 치료에 보조적인 요법 수준으로 조심스럽게 시도되어지고 있는 단계이다.  이러한 점을 고려할 때 폐암 사망율을 줄일 수 있는 최선의 대책은 무었일까? 최 첨단의 치료방법 보다도 조기에 진단하는 것이 더 효과적이고, 조기 진단보다도 폐암의 발생을 예방하는 것이 더욱 효과적인 최선의 방법이다. 90%의 폐암은 담배 때문이므로 흡연 인구를 줄이는 것이 가장 효과적인 방법일 것이다. 스트레스를 줄여준다고 흡연의 장점을 주장하기도 하지만, 담배에 정신과 생활습관이 종속되어 주위의 눈총을 의식하면서도 계속 피워야 함으로써 받는 스트레스가 더 크지 않을까? 잘 알려진 담배로 인한 수많은 암과 성인병들이 자신에게 다가오는 것을 두려워하면서 사는 것은 스트레스가 아닐까? 또 그것을 알면서도 계속 피우는 자신에 대한 실망을 끊임없이 되풀이하는 것은 스트레스가 아닐까?  담배는 끊기 어렵다고 하지만 담배를 그만 두는 많은 분들은 오히려 쉽다고 한다. 담배로 인한 신체적인 중독과 중단할 때의 신체적인 금단증상은 경미하며 대부분 정신적인 문제들이다. 많은 신체적인 또는 감정적인 상태에 대처하는 방법 중의 일부가 흡연이었기 때문에 예전에 습관적으로 흡연하던 상황에 이르면 무엇인가 부족한 느낌을 당분간 갖게 되는 것일 뿐이다. 자의이든 타의이든지 좋아하는 것을 하지 못하게 억제하는 것은 정신을 피곤하게 하고 오히려 더 하도록 하는 반작용이 있다. 차라리 담배를 끊는다는 생각보다 탁한 담배 연기 대신에 맑은 공기를 새로 나온 건강 담배 삼아 피운다고 생각하면 어떨까? 흡연 대신 맑은 공기를 마시는 순간부터 그 동안 느껴왔던 만성적인 피로감 대신에 좀더 창조적으로 사용할 수 있는 여분의 에너지를 느끼게 될 것이다.  [ 표 1 ]  폐암의 조직학적 분류 (세계보건기구)  1. 편평상피세포암 (squamous cell, epidermoid)     Spindle cell (squamous) carcinoma 2. 소세포암  (Oat cell carcinoma)     Mixed small cell/large cell type,     Combined small cell carcinoma ( + squamous or adenocarcinoma) 3. 선암     Acinar adenocarcinoma, Papillary adenocarcinoma, Bronchioloalveolar carcinoma     Solid carcinoma with mucus formation, Spindle cell (adeno) carcinoma 4. 대세포암 (Large cell carcinoma)     Giant cell carcinoma, Clear cell carcinoma 5. Adenosquamous carcinoma 6. Carcinoid 7. Bronchial gland carcinomas     Adenoid cystic, Mucoepidermoid carcinoma, 기타 8. Non-small cell neuroendocrine carcinoma     Carcinoid tumor, Atypical carcinoid tumor     Large cell neuroendocrine carcinoma 9. 기타   [표 2] 폐암과 동반되는 부종양 증후군 전신 증상 :   식욕부진, 악액질, 체중감소, 발열, 기립성 저혈압,   전신홍반성난창(SLE), 피부근염/다발성근염(Dermatomyositis/Polymyositis),   비세균성혈전심내막염(nonbacterial thrombotic endocarditis) 피부 증상 :   Acquired hypertrichosis lanuginosa, Acrokeratosis(Bazex's syndrome)   Clubbing, Erythema gyratum repens, Exfoliative dermatitis   Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy, Superficial thrombophlebitis   Tripe palms, Acanthosis nigricans, Acquired ichthyosis   Acquired palmoplanta keratoderma, Erythema annulare centrifugum   Florid cutaneous papilomatosis, Pemphigus vulgaris, Pityriasis rotunda,   Pruritis, Sign of Leser-Trelat, Sweet's syndrome, Vasculitis 신장 증상 :   사구체신염, Tubulointerstitial disorders 내분비 대사계 증상 :   Cushing 증후군, 고칼슘혈증, 저나트륨혈증, 고혈당증, 고혈압, 말단비대증,   갑상선기능항진증, Hypercalcitoninemia, Gynecomastia, Galactorrhea,   Carcinoid syndrome, 저혈당증, 저인산혈증, Lactic acidosis, Hypouricemia,   Hyperamylasemia 혈액계 증상 :   빈혈, polycythemia, hypercoagulability, Thrombocytopenic purpura   Dysproteinemia(including amyloidosis), Leukocytosis/Leukoerythroblastic reaction   Eosinophilia 신경계 증상 :   Peripheral neuropathy, Lambert-Eaton myasthenic syndrome   Necrotizing myelopathy, cerebral encephalopathy, Visual loss   Visceral neuropathy [표 3.] 폐암의 발생위험도를 변화시킬 수 있는 유전자 수준의 변화들. ① 발암전구물질들을 발암물질로 대사하는 효소들의 기능이 상승되는 경우     Genetic polymorphism in P450 enzyme system :        CYP1A1, 1A2, 1B1, 2A6, 2D6, 2E1, 2C9, 2C19, 19     Genetic polymorphism in promoter region of Epoxide hydrolase gene     Myeloperoxidase ② 유전자 감시 기전이나 교정기능에 결함이 있는 경우     P53, P21, P16, Retinoblastoma gene mutation     DNA repair gene mutation            O(6)-methylguanine-DNA methyltransferase(MGMT)        N-methylpurine-DNA glycosylase (MPG) ③ 발암물질을 대사 / 배출하는 효소의 기능이 감소    Glutathione S-Transferase : M1 null type     N-acetyl Transferase : slow acetylater [표 4] 폐암 병기 분류 체계 (1997년 개정) 원발종양 (primary tumor, T)   T1 : 직경 ≤ 3 cm, lobar bronchus 이하에 위치   T2 : 직경 ≥ 3 cm, 또는 크기에 관계없이 다음과 같은 경우         visceral pleura 침범, atelectasis of less than entire lung,         carina에서 2cm 이상 떨어져 있어야 함.   T3 : 크기에 관계없이 다음과 같은 경우         흉벽, 횡격막, 종격동흉막, 심낭막을 침범         atelectasis involving entire lung,         carina에서 2cm 이내에 위치                  T4 : 크기에 관계없이 다음과 같은 경우         종격동, 심장, 대혈관들, 기도, 식도, 척추, Carina 침범         Malignant pleural or pericardial effusion         원발병소와 같은 폐엽에 위치한 satellite tumor nodule 림프절 침범 (Nodal involvement, N)   N0 : no regional node involvement   N1 : ipsilateral hilar and/or ipsilateral peribronchial nodes   N2 : ipsilateral mediastinal and/or subcarinal nodes   N3 : contralateral mediastinal or hilar nodes or scalene/supraclavicular nodes 원격지 전이 (Metastasis, M)   M0 : 없음   M1 : 원격지 전이 (원발병소와 다른 폐엽의 결절도 M1으로 포함) 병기 구분   Stage IA     T1 N0 M0   Stage IB     T2 N0 M0   Stage IIA    T1 N1 M0   Stage IIB    T2 N1 M0, T3 N0 M0   Stage IIIA    T3 N1 M0, T1-3 N2 M0   Stage IIIB    T4 AnyN M0, AnyT N3 M0   Stage IV     Any T Any N M1