인천손해사정사 / 암 요양병원입원과 보험분쟁

[손해사정사 이제형]

암입원과 보험 분쟁

1. ‘암입원’의 의미

암에 대해서는 각종 진단금(악성암인지 또는 경계성 종양인지 여부 등)이나 암입원일당 등과 관련하여 분쟁이 잦았습니다. 이 중 입원일당과 관련하여 많은 분쟁이 발생하고 있는데요, 이유는 암입원이라고 해서 무조건 입원일당을 지급하는 것이 아니라 “암치료를 직접 목적으로 하여 입원한 경우”에 한정하고 있기 때문입니다.

암의 치료과정을 살펴보면, 암을 직접 제거하는 수술이나 암의 증식을 억제하거나 재발을 방지하기 위한 방사선 또는 약물 치료 등이 있으며, 암수술 또는 치료 후 후유증 내지 합병증만을 치료하거나 건강을 회복하기 위한 요양치료 등이 있습니다.

그리고 암의 직접 치료를 위한 수술이나 방사선 또는 약물 치료를 받기 위해서 일정한 기간 동안 신체의 면역력 등을 증진하기 위한 치료를 받을 수도 있습니다.

그러면 어떠한 경우에 ‘암치료를 직접 목적으로 하여 입원한 경우’에 해당하는지 그리고 이와 관련한 다양한 해석의 가능성이 있을 경우에 어떻게 해석하는지에 대하여 판결문을 중심으로 알아보겠습니다.

2. ‘암치료를 직접 목적으로 하여 입원한 경우’

서울고등법원 2011나11377 판결

“이 사건 각 보험계약에서 암입원일당의 지급조건으로 정하고 있는 ‘암치료를 직접 목적으로 하여 입원한 경우’란 암을 제거하기 위한 수술이나 방사선치료, 항암약물치료 등 암의 증식을 억제하거나 재발을 방지하기 위한 치료를 위하여 입원하는 경우만을 뜻하는 것이지, 암이나 위와 같은 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증 내지 합병증만을 치료하거나 건강을 회복하기 위하여 입원하는 요양치료의 경우까지 이에 포함된다고 보기는 어렵다고 할 것이다. 다만 항암약물치료는 절제 등의 수술 후 곧바로 받을 수 있는 것이 아닐 뿐만 아니라, 그 치료로 암세포뿐만 아니라 정상세포(분화가 빠른 골수, 위장관 상피, 모발 등)도 공격․파괴하여 면역력 저하, 전신 쇠약 등의 증상을 초래하므로 기존 항암약물치료 후 일정한 기간이 지나(대부분 3주 간격) 면역력 등 신체기능이 회복되어야만 다시 항암약물치료를 받을 수 있다. 따라서 동일한 내용의 항암약물치료가 일정 기간 지속되는 경우 그 기간 내에 직접적인 수술, 방사선치료, 항암약물치료를 위한 입원이 아니라, 절제 등의 수술이나 기존 항암약물치료로 인한 후유증을 치료하고 면역력 등 신체기능을 회복하기 위한 입원이 포함되어 있다고 하더라도 그 입원이 항암약물치료를 받기 위해 필수불가결한 것이라면 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원에 해당한다고 봄이 상당하다.”

-같은 취지- 서울고등법원 2015나2048953

“동일한 내용의 항암화학요법 치료가 일정 기간 지속되어야 하는 경우 그 기간 내에 종전의 항암화학요법 치료나 수술로 인한 후유증을 치료하고 면역력 등 신체기능을 회복하기 위한 입원이 포함되어 있다고 하더라도 그 입원이 항암화학요법 치료 등을 받기 위하여 필수불가결한 것이라면, 이 역시 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원에 해당한다고 봄이 타당하다.”

3. ‘입원’의 의미

부산지법2003. 8. 28.선고2002나16405

“의사에 의하여 암 치료의 필요성이 인정되고, 그 치료를 위하여는 자택 등에서의 치료가 곤란하여 입원이 필요한 것은 물론, 그에 나아가 암의 치

료를 직접적인 목적으로 하는 입원만을 입원급여금의 지급대상으로 한정하고 있는 것으로 볼 것인바, 위 약관을 치료 및 입원이 필요하다는 데에서 나아가 통원치료가 불가능한 경우, 즉 불가피한 경우의 입원만을 입원급여금의 지급대상으로 하고 있는 것으로 해석할 수는 없다.”

4. ‘약관 해석의 원칙’

대법원 2012.5.24. 선고 2011다13968,13975 판결

“약관을 해석함에 있어서는 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적‧획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석의 합리성이 있는

등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다.”(같은 취지 - 대법원 2010.12.9. 선고 2009다60305판결)

5. 결어

암입원에 대해서 법원이 위와 같이 해석하고 있지만, 그래도 여전히 어디까지가 암을 위한 직접적인 치료인지 아니면 간접적인 치료인지 여부 등에 대해서는 다양한 해석의 여지가 남을 수 있습니다.

예를 들어 비록 요양치료라고 할지라도 환자의 건강상태를 회복하기 위한 치료라는 관점에서 바라본다는 이 또한 보는 이의 시각에 따라 간접 치료가 아닌 직접 치료가 될 수도 있는 것입니다. 판례에서는 ‘평균적 고객의 이해가능성’이란 용어를 쓰고 있지만, ‘평균적 고객’이라는 것도 우리나라 전 국민을 줄 세워서 물어본 것도 아니고, 시대 또는 사회적 풍토에 따라 얼마든지 다를 수 있기 때문에 보는 관점은 얼마든지 다를 수 있는 것입니다.

법률문제이든 보험문제이든 어떠한 문제를 해결하면 또 다른 문제가 발생하는 경우가 종종 발생합니다. 아마 세월이 많이 흘러 수많은 데이터가 축적된다면 보다 합리적인 방향으로 진행될 수도 있겠지만, 그래도 인류가 존재하는 한 법으로 또는 제도적 장치로 관련 문제를 모두 해결한다는 것은 불가능하지 않을까 생각해 봅니다.

보험금의 지급은 다른 보험계약자의 이해관계나 보험회사의 손실로 이어지기 때문에 이와 관련한 분쟁은 보험제도가 사라지지 않고 존속하는 한 앞으로도 계속 발생할 수밖에 없는데, 이를 공정하게 해결하는 방안을 마련하는 것이 보험에서 가장 중요한 과제입니다.

보험사고!

(교통사고, 근로자재해사고, 의료사고, 시설소유자배상책임사고, 영업배상 및 일상생활 배상책임사고와 각종 상해, 질병, 후유장해 등 보험금 분쟁)

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교통사고 핵심사례 50선

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