22주차 신경외과

[[성민]스케치북]

이번주 당부할거는 밑에 3가지고 나머진 저번주랑 같으니 그대로 오려붙이겠습니다.

1. 우선 김일만 교수님과 만나는 시간은 꼭 화요일이 아닙니다. 월요일이나 화요일에 꼭~~ 김일만 교수

님께 여쭤보세요. 저희는 화요일 쉬는날이라 안갔다고 뭐라캐였습니다. 레지던트 쌤하는말이 김일만쌤

이PK한테 화내는거 처음 봤답니다.

2. 기쁜소식 ICU 더이상 2명이 들어갈 필요가 없답니다. 1명은 그럼 대기조 하면 되겠죠. 근데 대기조가

뭐하는지 언제 부르면 달려가야하는지는 안해본 저로서는 알수가 없습니다. 옛날에 대기조 체제로 신경

외과 돌았던 학우들한테 물어 보십시오~

3. 밑에 오티에는 없는데 ICU팀은 알아서 눈치로 모든걸 해결해야 합니다. 밥도 눈치껏 마치는것도 눈치

껏. 특히 케이스 받는거 졸~~래힘듬 전 월요일 7시까지 기다렸다 받았삼. 박성호 A쌤은 무섭고 케이스

도 잘 안주시니까 기회되면 박성호 B쌤한테 받으세용 B쌤은 뚱뚱한 쌤입니다. 그리고 이번주에 ICU

앉아 있는데 여기가 도서관이냐면서 좀 돌아다니면서 보고 주치의한테 묻고 하라고 A쌤이 화냈다고 합

디다. 요것도 눈치껏하세요

마지막으로 한주간 돌면서 느낀점은 아무도 우리한테 관심갖지 않는다는겁니다. 쌤들이 5분만 우리한

테 신경써주면 제시간에 끝날수 있는걸. 굳~~~이 쌩까고 있어서 두세시간 기다리고 그렇습니다. 수술

실에서도 밥먹으러 가란소리 무쟈게 안합니다. 보다못한 간호사쌤이 교수님께 PK밥먹으로 보내달라고

부탁해서 먹으러 갔습니다. 뭐 그렇다고 빡센건 아니고 아무튼 그렇습니다

화요일 김일만 교수님과 만날 때 skull base fracture, SIADH, DI에 대해서 공부할것!!

저희저 실습돌때 바꼈던 부분만 보충하겠습니다.

손은익 교수님 수술이 있으면 4명 모두 수술방으로 들어가는데, 저희조는 월요일에 손은익 교수님 수술이 있어서 ICU팀 OR팀 모두 술방으로 들어갔습니다. 그러니 미리 수술있는지 확인하세요.

우선 김일만 교수님과의 렉처는 수술방팀이 잡으시는게 편하실것 같구요. 화요일에 교수님한테 스터디 언제할 지 물으시면 됩니다. 저희조는 교수님이 점심 사준다고 하셔서 12시 30쯤에 가었습니다.

전조는 화요일날 말씀드려서 화욜날 4시쯤 했어요...조원들끼리 파트나누어서 스타디 하는 형식으로 공부해와서 교수님방에가서 스타디 하시면 됩니다.최소한 자기 맡은 파트는 다풀어와야 겠죠..글그 기본은 퍼시픽으로 하고 나머지 책 동케이 기타등등(4권이죠?)도 꼭 다 가져오셔야 합니다.저희 때는 교수님없이 저희들끼리 한시간 정도 하고 교수님께 전화드리고 교수님과 버거킹에서 30분 정도 뒷풀이 했습니다. 글그 뒷풀이 할때  skull base fracture 요붕증이랑 SIADH알아가세요~~예후에 도움되실듯~^^

김일만 교수님 수술하실땐 11시되면 밥먹으러 보내주십니다...^^

김인수쌤 수술방 들어가실땐 수술이 피크에 다다르면 피케이 스크럽세우시고 이것저것 갈켜주시고 수술명도 묻고 하십니다.~     무슨 수술인지 이름정도는 꼭 알고 들어가세요...~주로 척추수술하십니다. 혹시 모르니까 증상같은것도 알아가시면 더욱 좋구요..

김일만쌤 임만빈쌤 동맥류 결찰 술방 들어가시면 가끔 무슨 막 가르키면서 피케이쌤 이게 뭐고?하고 물으시는데 대부분이 아라키노이드 멤브레인입니다.잘 모르겠으면 레지쌤을 보세요~^^

이창영쌤 케이스는 걍 단체로 뭐라케입니다...케이스에 대해서 뭐라하시는게 아니고 우리가  미국이나 일본에 비해서 많이 뒤쳐져 있다는 사실을 말씀해주시고 열심히 해야한다는 뭐 그런요지

저희조는 교수님이 케이스 하기로 한 수요일에 안지오 시술이 있어서 케이스 준비는 했지만 발표는 하지 않았습니다. 그래서 이창영 교수님 케이스 부분은 잘 모릅니다. 궁금한 점은 PK7조에 문의하세요

안지오방은 따로 사람정해서 갈 필요는 없고, 교수님이나 레지던트샘이 가라고 하면 1층에 있는 안지오 방에가서 보면 됩니다. 시술은 이창영 교수님이 하십니다. 이창영교수님이 정상 사진 보여주면서 이상한 부분 찍어보라고 해서 한번 낚일 번 했습니다.

그리고 김일만 교수님이 수술방에서 PK 스크럽세우시고 사진찍어 주시는 경우가 있습니다.

..음 손은익쌤 렉쳐시간은 자유주제란 말이 있는데 그거는 3개외의 아무거나가 아니라 3개중에 하나를 선택해서 한다는 말입니다. 전 진짜 자유주제인지 알고 맘대로 해갔습니다만...뭐라케이진 않았구요..질문은 꼭 학구적인거 하실필요 없습니다..글구 펠로우쌤눈에 자주 띄세요~아이시유에서 보면 레지쌤한테 고마운 한마디 "피케이쌤들 보내라~~~" 술방에서 보면 커피한잔씩하구 1시간뒤에와라~~밥먹구와라~~.

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Staff : 손은익(돌아오셨음), 임만빈, 김동원, 김인수, 이창영, 김일만 교수님,

 fellow쌤 (박종수쌤?)

R4 : 권윤광, 조성대선생님

R3 : 박성호A, B 선생님

R2 : 박은수, 임재범 선생님

R1 : 류성주, 이명희 선생님

주로 contact하는 쌤은 박성호A,B쌤 ==> 다음날의 일정 잡을때 ICU에 있는 3년차들에게 문의해야함!!

[총론]

2개의 파트로 나누어서 돌아가면서 합니다. (OR2명, ICU 2명)

두 파트 모두 해당 장소로 8시까지 갑니다.

ICU 레지던트 쌤 자리 옆에 클립보드가 있는데,

거기에 포스트잇으로 연락처 붙이세요.

아마 저희 10조 연락처가 아직 붙어있을겁니다.

***출석표랑 성적표는 '수요일' 케이스 발표할때 제출합니다***

1. OR

 OP 스케줄은 전날 확인하세요.

 OP 들어갈 때에는 신경외과학 책(본2때 봤던 울긋불긋한 한글책)을 반드시 들고 들어가셔야 합니다.

 OP에 대해서 대충 한 번쯤은 훑어보고 들어가세요.

 박성호 A쌤이 OR에서 이 환자가 왜 수술하는지 물어보신 적이 있습니다.

 손은익 교수님 수술 있으면 ICU 2명까지 4명 모두 OR 들어가고, 만일 손은익 교수님과 다른 교수님 수술이 동시에 있으면 2명씩 나누어 들어갑니다

 OR에서는 마취과 쌤 반대쪽 벽의 vacuum tube 옆에 딱 붙어서 움직이지 마세요.

(벽에 붙어있는 산소나오는곳,교수님수술하는데 등뒤로는 절대 가지 마세요)

 수술 시작 전에는 마로뷰 컴퓨터 옆에 서있다가 vacuum이 달린 벽에 자리가 나면 그 쪽으로 가서 딱 붙어계시면 되겠습니다.

 임만빈 교수님 수술 때에는 소리내지 마시고 조용히 계세요.

 Micro로 수술할 때 빼고는 아무것도 안 보입니다. 조용히 책보면서 자습하시면 되겠습니다.

 Micro로 수술할 때에는 모니터 보고 계시면 되겠습니다.

점심은 교수님이나 레지던트쌤이 나가라고 할 때에 나가면 됩니다.

2. ICU

 NS ICU갑니다. 15번 베드 앞쪽에 있는 책상에 앉으세요

 회진이 중요합니다!

 언제 교수님 오시는지 정해져있지는 않구요

 환자 명단은 staff 별로 뽑아도 되고 전체 명단 뽑아도 됩니다. 

 PK 자리에서 NS ICU 마로뷰 컴퓨터가 잘 보이지 않으니, 때때로 교수님 오셨는지 확인하시거나, 박성호 선생님의 위치를 일정 간격으로 follow up하시면 되겠습니다.

 박성호 B 쌤께서 , "의과대학 3층에서 NS ICU로 가는 길은 사용하시면 안 됩니다." 주의 줬다고 하네요

[각론]

*** 요일별 체크 사항 및 시간잡기 ***

==>신경외과는 시간 약속 잡는게 중요합니다. 보통 ICU팀이 R3에게 시간 언제인지 물으면 되는데

     R3쌤  항상 있는것도 아니고 돌아보면 아시겠지만 묻기 힘든 타이밍이 많아서  약간 애로사항

    있을겁니다. 그래도  오후 ICU팀 끝나기 전에 꼭 물어보는게 좋겠죠?ㅎㅎ

1) 월요일

   - 화요일 컨퍼런스 유무와 시간 (요새는 안 한다고 합니다만, 일단 체크.)--레지쌤에게, ICU팀이

   - 이창영 교수님 case 받기 (4개)--레지쌤에게, ICU팀이..

   - 김일만 교수님 문제 풀이 시간 정하기(OR room or OPD에서 직접)

   - 김인수 교수님 케이스 받기 (2개)--레지쌤에게,ICU팀이 (레지쌤이 김인수쌤 엄청 싫어하심

       한번 말씀해보고 별 말없으면 김인수쌤 외래로 12시 정도에 찾아가세요. 혹여나 회진 시간

       겹쳐서    못받으시면  수술방에서 만날때  말해보세요.)

 * 이창영 교수님 case 받기

 박성호 B 쌤이 오전 회진 끝나고 정해주셨습니다.

안주면 레지쌤게 달라카기

  * 김일만 교수님 문제 풀이 시간(언제 될지는 모름 저흰 화욜에 했음)

 시간 정해서 85병동 앞의 교수 연구동(철문 하나 열고 들어가야됨)에 있는 김일만 교수님 방으로 가면... 앉으라 하시고 문제 풀이 하라 하십니다. 

저희때는 퍼시픽 + 동K + 예당 + 프린스플 4개 풀어갔음...  일단 성의를 보이셔야 될듯하구요

문제 풀이는 study 하듯이 한명이 퍼시픽 맡은 부분 설명해나가는 형식입니다.

교수님이 계속 지켜보시는건 아니고 좀 보시다가 공부 해라~ 하고 나가셔야 1시간 정도 후에 돌아왔습니다.

요번주부터 김일만 쌤도 case 시켜야겠다 이런 말씀을 하셨는데;;;  명복이 있길 빕니다.ㅡ.ㅜ

 * 김인수 교수님 case

case는 이창영 쌤처럼 case + dz report형식으로 하는게 아닙니다.  그냥  공부해가면 되는데요

환자를 직접 봤는지를 상당히 중요하게 여깁니다.  수욜이나 목욜정도에 만날때 갑자기 묻을수 있으니 미리 준비해 두시면 좋을겁니다.  따로 시간잡아서 case 검사 맡지는 않는것 같습니다.

그리고 김인수 쌤 주의할점이 학교 도서관이나 열람실 가있다고 하면 불같이 화내는데요. OR 팀 수술없는 날 있을수 있는데  어디 갔냐고 물으면 병동가있다고 대답하시는게 좋을듯합니다.

 2) 화요일

   - 수요일 컨퍼런스 유무와 시간(보통 있음)

   - 이창영 교수님과의 case 발표 시간 정하기(역시 레지쌤에게 ICU팀이)

  3) 수요일

   - 손은익 교수님 면담 시간 정하기 --역시 ICU팀이 레지쌤에게

 * 아침에 진방 컨퍼런스가 있었습니다 장소는 의과대학 교수 회의실이었구요.

  만약에 있으면 ICU 2명이 들어갑니다.

 오후에 이창영샘과 case 발표가 있었습니다. (이때 출석표랑 성적표도 제출)

 신경외과 회의실에서 했습니다. 회의실 왼쪽 컴터(LCD모니터아님)에 USB로 파일 깔고  프로젝터 키세요.  active하게 하셔야 되구요. 조원들끼리  서로 질문하라고 합니다.

 * 이창영 교수님 케이스는 신경과 때 처럼 하시는게 좋을 겁니다. 

 case + dz.를 hwp 파일로 저장해가서 신경외과 회의실(병원8층)에 있는 컴퓨터에 쭉 깔아놓고 프로젝터로 발표합니다. 왼쪽에 있는 컴퓨터를 사용하세요.

 ADM 차트 배껴도 별 말씀 없으십니다.

 질문 날아옵니다.

 Low back pain 있다고 다 수술하나? Definite한 수술의 Ix.이 뭐고? -_- 이런거.

 자기 case에 대해 확실히 아셔야 되겠습니다.

 아. 그리고... Case에 약자 (EDH, m/c... 이런거) 쓰지 마세요.

 그리고 신경외과에서 하는 기본적인 검사는 꼭 하세요. 특히 뇌병변인 경우 12CN 검사 없으면 당연히 갈굼당합니다. 피지컬로 병변의 localization하면 좋습니다. 예를 들면 '이 환자는 왼쪽에 weakness가 있고 upper motor neuron sign이 있으므로 뇌의 병변을 의심하였고 그래서 brain MR을 찍었습니다.'

 이런 식으로 단계 단계의 과정을 잘 밟아나가야 합니다. 

  4) 목요일

    - 금요일 컨퍼런스 유무와 시간(보통 있음)

 * 오후에 손은익 과장님과 면담이 있었습니다.

 오티 제일 뒤에 나오는 과제 있는데  3개 중에서 한개 골라서 A4에 써가세요.

 단 3개 주제는 모두 해가야 됩니다. 즉 3명이 한가지씩 고르고 나머지 한명은 자유 주제하면 되겠죠~

  5). 금요일

 * 아침에 컨퍼런스 있습니다. 전날 레지던트 선생님께 반드시 확인하세요.

 아침 7시 50분까지 신경외과 회의실로 갑니다. 85병동과 신경외과 외래 사이에 있습니다.

 회의실 앞에 있는 녹색의자 -4줄 의자- 가지고 회의실에 들어가서 냉장고 반대편에 놓고 앉으세요.

 대략 3~4시간 정도 걸립니다. 시작하기 전에 화장실 꼭 다녀오세요. -_-;;;

 내용은... 인턴 쌤의 저널 발표 + 지난 환자들의 review...정도입니다.

 컨퍼런스 끝나고 회진 있습니다.

 * 월요일에 받은 김인수 교수님 case는, 김인수 교수님께서 최근 수술하신 환자를 주십니다. 2개 주십니다. Case나 dz.나... 제출할 필요는 없습니다.

 * 신경외과 소감문 및 건의점 : 이름 안 적어도 되고 적어도 된다고 하셨습니다. 신경외과에 건의하고 싶은 사항이나 느낌을 솔직하게 적어서 드리면 되겠습니다. 금요일까지 ICU maroview보는 컴퓨터 보시면 밑에 영어 이니셜로 교수님들 이름 적혀있는 칸이 있는데요, 이 중 김인수 교수님 자리에 넣어 놓으시면 되겠습니다.

*** 아래는 전조 OT 및 교수님 질문 야마입니다.

(회진시 질문 잘 안하시고 밑에 야마 타는 경향도 아니긴 하지만 보실분은 보세요~

 임만빈쌤은 좀 합니다.)

c. 손은익 교수님.

간호대학 6층에 손은익 교수님의 연구실이 있습니다. (624호)

1. SAH &ICH 차이와 임상경과

2. HNP &spinal stenosis 차이와 임상경과

3. acute transtentorial herniation

이 세가지 주제에 대해서 하나 골라서 a4한장에 딱 야마만큼만 정리해 가면됩니다. 정답은 밑에 있음..

1번 3번 질문은 밑에 정리된 야마만 봐도 충분합니다. 그러나 HNP와 spinal stenosis는 상당히 자세하게 물었습니다. 공부해가세요. L4,L5,1신경 눌렸을때 증상, knee jerk, ankle jerk등등 많은 질문을 하셨습니다.

책에도 간략히 나와 있으니 금방 할거라요 손으로 써도 됩니다. 신경과 돌면서 궁금한점이나 이런걸 물어보라고 하십니다. 질문 안하면 할때까지 계속 기다리시니 반드시 준비해가세요.

 여기서 야마는 교회다니는 분이 있으시면 역시 교회에 대한 말을 하는게 중요합니다. 교수님께서 질문을 하십니다. 우리가 육체적 well-being 이외에 해야 하는게 뭐고 라면서 말입니다. 답은 spiritual well being인데 여기서 부터 기독교의 삶에 대한 이야기가 시작됩니다. 종교가 무교라 해도 종교적 의미에서의 기독교가 아닌 삶으로희때도써는 기독교에 대해서 한참을 말씀하셨습니다. 질문을 잘 만들어가는게 중요합니다. 학문보다.. 느낌점에 관련되게. 무슨 수술의 확률? 이런거 묻지 마세요. 별로 안 좋아하셔요. 교수님이 좋아하실만한 질문 하세요. ICU에 있으면서 느낀점 그런거.. 1시간 반에서 2시간 정도

 4. 회진시 질문. (전조 참조)

기본적으로 회진시 이동시간에는 질문하십니다. (교수님을 가리지 않습니다.;) 반드시 레지던트샘 입을 주의하십시오. 뻐끔 거리면서 대답해 주시거나, 이동시 살짝 얘기해 주십니다.

* 임만빈 교수님

SAH에서 Hunt&Hess임상 등급, Fisher grade(CTgrade)는 반드시 물을겁니다. 정리한거 파일로 올려드릴테니 보고 들어가세요 월요일에 ICU팀이 좀 신경써서 외우고 있으세요. 월요일 9시쯤에 교수님이랑 회진 돌았습니다.

 - MRI와 CT중에 어디에서 infaction이 잘보이는가? (infaction은 MRI에서 더 잘보입니다.

hemorrhage는 그라디언트 에코 에서.edema는 T2,구조물은 T1 - 확실치 않으니 확인부탁드립니다.) 혈관질환에는 어떤게 있는가?(큰 가게를 잡기를 원하십니다. 예를들어서 막히는거 터지는거로 구분해서 막히는건 이런거, 터지는건 이런것들. 이런식으로 제목만 말 할 수 있으면 됩니다.)

 혈관질환중에 가장 많은거? (ICH)

 SAH합병증 중 수술 1주일 후에 잘 나타나는거 vasospasm . 치료법. (3 H therapy) 이창영 교수님이 물어보시면 triple H 뿐만 아니라 angioplasty도 대답해야합니다. 뇌혈관으로 CCB넣어줘서 혈관 확장 시켜주는 겁니다.

GM 이 뭐 약자지? (glioblastoma multiforme라는데 잘 몰겠어요)

 그리고...혈압이 변해도 blood flow 일정하게 유지되는 그 기전.. 60-130mmg까지이던가 여튼 그 그래프 있죠. 그거 원리랑.

 혈관 구성하는 층 (인티마 메디아 어드벤티티아)

 인티마랑 메디아 사이 찢어지면 얼케될까? --> 혈관이 좁아져서 막힐수 있겠죠?

 메디아랑 어드벤지지아는? ---> 뎀쉬 rupture

 trigeminal neuropathy V3의 증상은 뭐지 lanciating pain (갑자기 찌르는 듯이 아프고 labial fold 주변이 아픕니다. 그리고 이아픈줄 알고 치과에 가는 경우가 많습니다. 증상은 10초에서 수분가량 지속됩니다. ) 원인은 동맥이 trigeminal nerve를 압박하여 생깁니다. 이 병의 치료는 - 수술 , glycerol 주사 , 고주파 응고요법입니다. 수술방법은 동맥을 신경과 분리시켜 주는데 pack 을 대어서 신경을 압박하지 못하게 합니다.

 *김동원 교수님 질문:

 neck stiffness 는 뭘 나타내지? (meningismus)

 spinal tumor와 spine분류 등등에 대해서 물어보셨습니다.

 *이창영 교수님 질문:

 언어 중추는 ? Lt.hemisphere, wernicke, broca's area

 3번신경 마비시감별점은 ? 바깥에서 압박하면 (aneurysm): diplopia 있고나서 ptosis 옵니다. 안쪽에서 병변이 생겨서 (DM이나 혈관내벽질환) ptosis 오고난 후 diplopia 옵니다.

 평균 동맥압 (SYS+2DIA)/3

* 김인수 교수님 -

 환자를 보다보면 눈주위에 멍이 들어서 팬더같은 형상을 하고 있는 환자를 볼수 있으실 겁니다. basal fracture인데, 이경우에 나타나는 사인을알아야 합니다.

 a. 라쿤사인 - 눈주위에 멍이 드는 것.

 b. 리절브드 사인 - basal fracture떄문에 csf가 밑으로 빠져 목으로 넘어와 있다가 자고 일어나면 갑자기 입으로 넘어오는 현상.

 c. 배틀즈 사인 - 귀뒤에 검은 멍이 드는 사인. 더불어서 머리 뼈중에 가장 얇은 부분은 어디인가? 라고 물으시면 basal이라고 대답하십시요. (뭐...책에는 mid temporal 이긴 합니다만..;)

밑의 내용은 작년 내용입니다.

 SAH grade(Fisher grade, H-H grade) vasospasm시에 triple H therapy, ICH, Giloblastoma multiforme, CSF의 생성과 흡수 hydrocephalus, GCS score,. SAH의 원인(aneurysmal rupture가 m/c), 합병증(재출혈, vasospasm, hydrocephalus),재출혈시 왜 사망률높나(출혈후 adhesion 땜에 재출혈시 피가 갈곳없음.) hydrocephalus의 3대증상(mental change, urinary incontinence, gait disturbance)... brain tumor 정의 분류 그리고 각각의 내용.. 중요한 것만.. , acute transtentorial herniation, basal ganglia, CSF 관련, 모야모야 병, glial cell의 정의와 종류... 모야모야 병!! CSF전반적 내용, 혈관 anatomy, HNP, HCD, spinal stenosis C, L spine dermatome, myotome CRF의 cause of death중 m/c ,neurofibromatosis, von Hipel-lindau 증후군 뇌하수체에 대한 기초~전반적인 내용들 뇌신경12개 이름, 동안신경마비시 증상(pupil reflex에 관해서) 밤에 환자가 두통을 호소하는 이유(밤에 hypoventilation되어서 혈중CO2증가되고 이로 인해 pH감소해서 뇌혈관확장되기 때문과 누운 position이 정맥환류가 잘 안되기 때문), mannitol 약리기전 뇌종양중에 뇌하수체 호르몬 관련 tumor, TSA Ix. meningioma, vein of Labbe... icu에서 할 일없으니 환자 emr보고 해당하는것들 공부하고 계시면되겠습니다.

 5. 손은익샘 야마.

2번 야먀는 좀 부족합니다. 좀더 공부하시고 들어가세요 교수님이 나눠서 공부한 후 면담전에 교수님께 서로 서로 갈켜 주고 들어오라고 하셨습니다.

밑의 내용은 꼭 알고 들어가세요

1번... SAH와 ICH의 가장 큰 차이점은 뇌 밖에 생긴 병변과 뇌 안에 생긴 병변의 차이점이라는 것입니다!!!!!SAH는 말그대로 subarachnoid space에 생긴 출혈입니다. subarachnoid space라면 당연히 pia mater 랑 arachnoid 사이겠죠 . 여기에 있는 구조물이 뇌 혈관이랑 CSF 가 있습니다. 이것이 파열되면 즉 SAH라 공간 전체로 확 피가 퍼집니다. 따라서 처음엔 meningeal irritation sign만 있지 국소신경학적징후는 없습니다. ICH는 뇌실질내 생긴 출혈이라 더 위험하며 국소신경학적 징후가 있는데 젤 출혈이 많은 putamen의 출혈은 corticospinal tract가 지나가는 internal capsule (corticospinal tract가 뇌실질에서는 이름이 internal capsule입니다. 근처에 위치하므로 운동장애가 나타날 수 있습니다. SAH는 주로 aneurysm이 rupture돼서 생기는데 원래 그냥 두면 서서히 회복됩니다. 그런데도 수술을 하는 이유는 aneurysm clipping해서 재출혈을 막기 위해섭니다. 재출혈을 하면 이미 한번 출혈하여 피가 subarachnoid space로 간다고 했죠? 그럼 그 피가 한번 퍼졌기 때문에 그 공간은 adhesion되어 있습니다. 그래서 재출혈 하면 이번에는 피가 갈 곳이 없습니다. 따라서 mortality가 매우 높습니다. ICH는 수술않고 가만히 두면 SAH처럼 나아지지 않고 나빠지기만 하기 때문에 또는 internal capsule등 뇌 실질을 압박하고 있는 상태기 때문에 수술하여 일찍 hematoma제거해주면 국소 신경학적 증상이 좋아질 수도 있습니다. 여기서 언급된 corticospinal tract에 대해서 설명을 꽤 하셨는데요. corticospinal tract는 motor cortex에서 spinal cord로 이어졌는데 motor cortex는 central sulcus 앞에 있는 precentral gyrus에 있습니다. motor cortex에서 부챗살처럼 펼쳐진 게 corona radiata, 요게 모여서 internal capsule입니다. => SAH와 ICH의 가장 큰 차이점은 SAH는 뇌 바깥 영역이고, ICH는 뇌 안의 영역이라는 것입니다. 뇌 바깥에는 volume 완충역활을 해 주는 CSF가 있기도 하고 IICP시 공간으로 화악 퍼져 버리기 때문에 응급도가 떨어집니다. 반면에 ICH는 뇌 안쪽에서 일어나는 일이기 때문에 좀 더 높은 응급도를 가지고 다루어 져야 한다는 것이죠. 손은익 교수님이 수업하셨던 IICP그래프랑 식 같은거 얘기 하셨습니다. Blood랑 CSF랑 ICP의 연관 관계에 관한 것이었던 것 같습니다.

 2번... HNP는 disc의 nucleus pulposus가 anulus fibrosus를 찢고나가 protrusion 또는 extrusion돼서 nerve root를 누릅니다. 따라서 root compression sign(radiating pain)이 나타납니다. Spinal stenosis는 여러가지 원인에 의해()척추내강이 퇴행성 변화로 좁아져서 생기는 것으로 통증이 주로 extension시 심해지고 flexion시 완화되는 양상을 띱니다. 특징적 증상은 NIC와 radiculopathy입니다. 디스크나 스테노시스 모두 발생위치나 부위에따라 cord가 눌릴수도 있고, root가 눌릴수도 있으니까 disc는 root가 눌리고 stenosis는 cord만 눌리느니 이런소리 하면 안됩니다. cervical disc herniation과 HNP의 차이점도 물으셨는데, myelopathy와 radiculopathy의 개념과 UMN sign, LMN sign에 대해 자세히 아셔야 합니다. cervical 에는 cord가 있고 lumbar에는 cord가 없다(cauda equina는 root입니다. cord가 아닙니다.)는 개념으로 풀어나가시면 됩니다..... => 환자를 딱보면 구분할 수 있자 머 이런 겁니다. DDx.할 수 있는 증상은 flexion시의 pain악화 완화와 관련된 것과 root compression sign의 유무가 가 되겠지만 주된 것은 경추는 코드가 있어서 수술할때 전방 접근을 해야 하고 요추는 후방에서 접근해도 되는 거라고 하셨습니다. 그리고 그럼 L4-L5 신경이 있으면 왜 ? 5번신경이 눌리는가 ? 그런데 증상은? 4번신경 증상이 나타나는가 ? 에 대해서는 성인은 출생시와는 달리 cord 는 L1-2level 에서 끝나는 모양이다. 즉 신경이 밑으로 내려가 있다고 합니다. 그래서 눌리게 되면 하나정도 level 위에서 신경 증상이 나온다고 합니다. 하지만. C spine 같은 경우에는 눌리는 신경이 같은 level에서 뻗어서 그 자리에서 증상이 온다고 합니다. 그리고 cord 를 압박하면 upper motor neuron 증상이 있고 , root를 압박하면 lower motor neuron 증상이 나온다고 하셨는데요 .(이거는 잘 모르겠으니 찾아보시길 바랍니다. ) C spine에서 stenosis 가 오면 두가지 증상이 다 나올수도 있다고 하셨습니다.

3번... 주제에 대해서는 이 병이 왜 중요한지...의미에 대해 아셔야 합니다. acute transtentorial herniation은 uncal herniation하고도 같은 말인데요. 요건 한가지만! acute epidural hematoma같은 rapid growing mass가 있을 때 생길 수 있는데 갑자기 환자가 병변쪽 동공이 산대되고 병변 반대쪽 근력이 떨어지면 잽싸게 신경외과에 노티해야한다는거죠. (병변이 동측의 CN3을 누르면 병변측의 동공산대가 나타나 고병변자체는 반대측 hemiparesis 를 유발하겠죠)응급실에 이런 환자들이 자주오고 쉽게 알 수 있는데 모르면 되겠냐는 식으로 말씀하셨습니다. <요거는 위에 적혀 있듯이 응급실 얘기를 하시면서 나중에 인턴되면 이런 걸 꼭 기억하고 있어야 한다고 강조하십니다. rapid growing mass에 어떤 게 있냐고 물으시면 epidural hematoma가 젤 많습니다.. 요렇게 대답하심 되고 요건 middle meningeal a.가 터져서 그렇다는 말씀도 해주시더군요. slow growing mass가 소견이 뭐냐고 물으시면 headache, nausea&voming, papilledema 이렇게 대답하심 됩니당. 아, 글고 머리 다친 환자가 왔을 때 중간에 잠깐 의식이 돌아오는 시기가 있는데 요건 lucid interval입니당 꼭 잊지 말고 대답하세요> 위의 말들 중에 제일 중요한 것이 rapid growing mass라는 것입니다. 대뜸 epidural hematoma라고 하심 안되고 rapid growing mass라는 말이 먼저 나와야 합니다. 내용에 대해 찾아보심 알게 되겠지만, 일단 herniation은 mass effect에 의한 원인이 가장 많을 수 밖에 없겠죠. 하지만 이 mass가 ACUTE라는게 더 중요합니다. 뇌 종양이 있으면 epidural hematoma보다 훠얼씬 큰 mass가 있는거지만 그때는 herniation이 일어나지 않습니다. 중요한건 갑자기 커들어오는 mass에 의해 순간적으로 밀려 들어간다는 겁니다. 더불어 herniation에 의한 Sx.은 compression에 따른 2차적인 것이 먼저 생기게 됩니다 middle meningeal a.가 왜 터지냐도 물었는데 middle meningeal a.가 epidural space에 있어서 위에 skull이 fracture되면 이 a.가 잘 터진다고 합니다.

[[성민]스케치북]

아 그리고 손은익 교수님 면담시간에 해간 숙제 임상경과를 굉장히 중요시 합니다. 3번주제보면서 응급실서 머리맞고 와서 있는환자 꼭 trans어쩌구 저거 의심하면서 동공커지고 반대힘빠지고 이런거 생기면 신경외과로 고고 어쨌든 항상의심하면서 임상경과를 잘 봐야된다 요지는 이런거였음. 의심하면서 잘 지켜봐야한다는거 알아가시면 될듯해요