이소성몽고반점 수술비를 받을수 있나요?

[고창사나이]

금 융 분 쟁 조 정 위 원 회

조 정 결 정 서

조정일자 :	2021.11.30.
조정번호 :	제2021-22호

중간생략

약관상 수술 인정 여부에 대한 판례의 입장

우리 법원은 선천성 질환인 이소성몽고반점에 대한 레이저 치료에 대하여는 ‘선택적 광열분해 원리에 의해 색소에 선택적으로 흡수된 빛에너지가 열에너지로 전환하여 해당 목표물만이 열에 의해 파괴되어 제거되는 것으로 의료기구를 사용하여 피부 표면을 절개하지 않고 병소 등 비정상적인 신체 부위를 선택적으로 제거하는 것으로 볼 수 있고, 이는 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것에 포함한다’고 판단하였으며, 레이저 또는 고주파전류를 가하여 자궁근종 조직을 응고시켜 근종을 괴사시키는 자궁근종 용해술, 저온물질(액체질소나 이산화탄소결정체)을 이용하여 병터조직을 파괴하거나 면역 염증반응을 유발하여 치료하는 티눈에 대한 냉동응고술에 대해도 약관상 수술에 해당한다고 보았다. 또한 갑상선고주파열치료술은 바늘 형태의 전극을 갑상선 결절에 삽입하는 방식인데, “갑상선고주파열치료술은 갑상선에 있던 결절을 태워 ‘없어지게 함으로써’ 결절을 ‘제거’하여 갑상선질환을 치료함을 목적으로 하고 … 보험계약에서 말하는 ‘적제’는 잘라 들어내 없애는 것을 의미하는데 … 그 핵심은 환부를 없애는 것, 즉 ‘제거함’에 있다 할 것이지, 반드시 제거의 방법을 잘라 없애는 것으로 한정한 취지로 보이지 않고 … 만일 그렇게 한정한다면 보험금 수령을 위하여 흉터와 부작용이 남을 수 밖에 없는 기존의 수술을 사실상 강요받게 되는 결과를 낳게 되어 … 생체에 ‘적제’ 조작을 가한 경우에 해당한다”고 판단하였다.

한편 법원은 요추천자 항암제 주입술은 ‘절단, 적제와 같이 생체를 잘라내는 행위보다는 약관상 수술에서 제외되는 흡인, 천자와 같이 뚫거나 찌르는 방식에 더 유사’하다고 보아 수술에서 제외하는 것으로 판단하였고, 당뇨망막병증으로 인한 범망막 레이저 광응고술은 ‘레이저를 통해 신생혈관을 응고시키는 것으로 그 방법에 있어 신경차단과 유사’한 점 등을 들어 수술에 해당하지 않는다고 보았다.