4세대 실손의료보험 판매 시작 기존 보험서 변경·신규가입 가능 자기부담금 비중 기존보다 높아 비급여 수령액 따라 보험료 인상 ‘제4세대 실손의료보험(이하 실손보험)’이라 불리는 새로운 보험상품 판매가 시작됐다. 4세대 실손보험은 의료서비스 이용량에 따라 보험료가 기존보다 올라가거나 낮아지는 것이 특징이다.
금융위원회는 7월부터 생명보험사와 손해보험사 15곳에서 4세대 실손보험의 판매가 시작됐다고 밝혔다. 기존 실손보험상품 가입자들은 그대로 남아 있을 수도 있고, 4세대 실손보험으로 갈아탈 수도 있다. 신규 가입도 가능하다.
4세대 이전의 실손보험은 3가지로 나뉜다. 2009년 10월 이전까지 판매된 1세대 실손보험인 표준화 이전 실손(구실손), 2009년 10월부터 2017년 3월까지 판매된 2세대 실손보험인 표준화 실손, 2017년 4월부터 판매된 3세대 실손보험인 신실손이 그것이다.
◆보험료는 낮추고 자기부담금은 높여=4세대 실손보험은 기존 실손보험보다 보험료를 낮췄다. 만 40세 남성 기준 4세대 실손보험의 월 보험료는 1만1982원이다. 종전 출시됐던 1세대(4만749원), 2세대(2만4738원), 3세대(1만3326원)보다 저렴하다. 기존 세대의 보험료는 올 6월 손해보험사 10곳의 보험료 평균이다.
대신 4세대 실손보험은 자기부담금 비중이 기존 실손보험보다 높다. 1세대 실손보험은 자기부담금이 전혀 없고, 병원 치료비나 약값의 대부분을 보험금으로 받을 수 있다. 2세대 실손보험은 자기부담률이 10%, 3세대 실손보험은 급여의 경우 10∼20%, 비급여는 20∼30%다. 4세대 실손보험의 자기부담률은 급여가 20%, 비급여가 30%다.
통원 공제금액도 높다. 급여·비급여에 관계없이 외래 1만∼2만원, 처방 8000원인 통원 공제금액이 급여 1만원(상급·종합 병원 2만원), 비급여 3만원으로 올라갔다.
◆비급여 분리…보험료 차등제 시행=4세대 실손보험의 또 다른 특징은 비급여와 특약을 분리했다는 점이다. 현행 실손보험은 주계약에 급여·비급여가 모두 포함된 구조다. 특정 비급여(도수, 증식, 체외충격파, 비급여 주사, 비급여 자기공명영상(MRI))만 특약으로 운영하고 있다.
4세대 실손보험은 비급여 이용량과 연계한 보험료 차등제를 도입했다. 자동차보험처럼 보험금을 많이 타면 다음해 보험료가 올라가는 식이다. 보험금 지급 이력은 1년마다 초기화된다. 보험료는 전년도 비급여 보험금 수령액을 기준으로 5단계로 구분한다. 1등급(이용량 없음)·2등급(100만원 미만)·3등급(100만원 이상∼150만원 미만)·4등급(150만원 이상∼300만원 미만)·5등급(300만원 이상)으로 나뉜다. 1등급에 속하면 다음해 보험료가 5% 내려간다. 2등급은 보험료가 유지되며, 3등급은 100%, 4등급은 200%, 5등급은 300%씩 할증된다.
할인·할증은 상품 출시 3년 뒤부터 적용된다. 또 보험료 할증 대상에는 암환자·심장질환자·희귀난치성질환자 등 산정특례 대상자와 장기요양대상자 중 1·2등급 판정자는 제외한다.
보장 범위·한도는 기존과 비슷하다. 질병·상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도는 1억원(급여 5000만원, 비급여 5000만원) 수준이다.
이밖에 현재 연간 50회까지 보장되는 도수치료는 기본 10회까지만 보장된다. 특약 가입 때 50회까지 보장되지만, 이 경우 매 10회 단위로 검사 결과를 통해 증상 완화가 확인돼야 한다.
◆유불리 꼼꼼하게 따져봐야=유병력자나 노약자처럼 평소 비급여치료를 많이 이용한다면 기존 실손보험을 유지할 것을 전문가들은 추천한다.
다만 병원에 자주 가지 않고 기존 실손보험의 높은 보험료가 부담스럽다면 4세대 실손보험으로 갈아타는 것도 고려해볼 만하다. 이동엽 금융위 보험과장은 “3세대 실손보험 이용량을 기준으로 보면 보험료 차등제가 적용돼도 보험료가 올라가는 비중은 1.8%뿐이며, 72.9%는 보험료를 할인받는다”고 설명했다.
정단비 기자 |