무배당 메리츠 실손의료비보험2204(질병비급여 보상하지 않는손해)

[고창사나이]

  회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여 의료비는 보상하지 
않습니다.
① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신 
상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신 
을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.
② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수 
익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익 
자에 대한 보험금은 지급합니다.
③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
④ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르 
지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험 
자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비
⑤ 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르 
지 않아 발생한 통원의료비
  회사는 ‘제8차 한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 비급여 
의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
① 정신 및 행동장애(F04~F99) 
② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인 
공수정관련 합병증(N96~N98) 
③ 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입 
원 또는 통원한 경우(O00~O99)
④ 선천성 뇌질환(Q00~Q04) 
⑤ 비만(E66) 
⑥ 요실금(N39.3, N39.4, R32)
⑦ 직장 또는 항문질환(K60∼K62, K64) 
 회사는 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
- 109 -① 치과치료(K00~K08)․한방치료(다만,「의료법」제2조에 따른 한 
의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비 
는 보상합니다)
② 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약 
관상 보상하는 질병을 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경 
우는 치료 목적으로 보아 보상합니다.
가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효 
능/효과 및 용법/용량 등)으로 사용된 경우
나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 
적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우
다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 
절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우
라. 상기 가목부터 다목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 
경우(함께 사용된 약제중 어느 하나라도 상기 가목부터 
다목에 해당하지 않는 경우 제외)
③ 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용
④ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 
(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용. 다만, 
인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 
보상합니다.
⑤ 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 
말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병 
비
⑥ 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(산재보 
험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 
제3조(보장종목별 보상내용) (2)질병비급여 제1항부터 제7항 
에 따라 보상합니다.
⑦ 사람면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만,「의료 
법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 
감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보 
상합니다)
⑧ 「국민건강보험법」제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의 
료기관에서 발생한 의료비
⑨ 「응급의료에 관한 법률」및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자 
에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 
「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 
발생한 응급의료관리료