스크랩 신규간호사님들을 위한 임상이야기 14

[타잔김°³о♡]

날씨가 너무너무 춥네요..
겨울이 너무도 빨리 올것같은..이느낌..
앙~~
생각만해두..춥군요..

오늘은 데이근무인데요..
잠이 안와서..아예..이렇게 이불을 박차구 컴터앞에 앉았습니당.
날새구 가도 정신은 말똥말똥하려나?
^^

오늘은 수혈관리에 대해 말씀드리겠습니다.
어떤 일반인들은 피만봐도 정신을 잃는다고도 하는데..
글쎄요~~
우리로선..이해하지못할...

수혈은 중요한 행위중에 하나입니다.
병원마다 프로토콜이 달라서..이 수혈에 대한 Job은 말이 분분한거 같습니다.
어떤병원은 처음 blood를 수령하는것에서부터 시작해서 주입하는거까지 간호사가 하는곳이 있는가하면요..
또 어떤병원은 간호사나 혹은 간호조무사가 타오면 의사가 사인만 ?하니 하고 가버리고..
어떤곳은 의사가 사인과 수혈을 직접 환자에게 주입하는거까지 하는곳이 있고..(IV start는 간호사가 의사는 start된 곳에 다는것부터..)
암튼 누구의 일인지는 잘모르겠습니다.
모장관님두 질문을 하면 모르겠다고 한답니다..
예전에 손명숙변호사님께 물어보니깐 병원마다 style대로 주입하되 의료사고가 나지않게 조심하라고 하시더라구요..원래는 의사의 일이지만 간호사가 수혈행위를 하다가 의료사고가 발생이 되면 민사소송과 형사소송면에서 처우가 달라진다고 하더라구요..
아무튼..수혈행위는..항상...확인에 확인입니다.!!

제가 전에 있었던 병원은요.
IV start까지만 그러니깐 route확보까지만 간호사가 했구요 그다움부터 전부 의사가 수혈행위를 했답니다. 처음시작부터 수혈이 다 들어가면 connection하는거까지요..
근데 지금의 병원은 전적으로 간호사의 일이 랍니다.
처음부터 시종일관 끝까지요..
처음엔 아이러니 했답니다. 물론 지금도 PC 열몇개씩 달때는 업무가 마비이자 기분도 묘해집니다..
과연..
.....

수혈의 목적은요
-질병이나 손상으로 인해 손실된 순환 혈액량을 보충하기 위함이고
-부족된 혈액 인자를 보충하여 혈액을 교정해 주기 위함이고
-빈혈 환자의 산소 운반 능력을 증강시키기 위함입니다.


혈액의 종류로는
1. 전혈(whole blood, W/B)
-환자가 많은 양의 적혈구와 혈장을 동시에 필요로 할때 사용하구요 총 혈액량의 25%이상의 손실이 예상되는 급성 출혈이나 hypovolemic shock에 사용이 됩니다.
성분으로는 RBC, Plasma, WBC, Platelet를 포함하구요
성인기준으로 전혈 1단위 수혈시 Hb이 약 1g/dl 증가, Hct 3~4%증가한다는군요.

2. 농축 적혈구(Packed red blood cells, PRC or Pack RBC)
-전혈을 원심분리, 침전시켜 혈장성분을 80%이상 제거하여 Hct이 70%입니다. 산소운반 능력이 whole blood와 동일하므로 빈혈의 교정에 가장 널리 사용됩니다.
만성빈혈, 수술, 외상, 위장출혈, 심부전증 또는 만성 소모성 질환 및 노령자에게 적합한 수혈 방법입니다.
소아기준 Hb 1g/dl 증가위해 4ml/kg 를 수혈합니다.

3. Washed RBC
-혈자의 99%까지 제거(적혈구 농축액을 같은양의 0.85% 생리식염수로 2~3회 세척한 적혈구, 적혈구 이외의 거의모든 성분이 제거됨) - RBC,극소량의 WBC
백혈구 및 혈소판 항체 환자나 수혈이 필요한 장기이식 환자(혈장 단백에 의한 allergic reaction을 줄이기 위함)에게 사용합니다.

4. Leukocyte depleted RBC
-RBC, 극소량의 WBC(원심분리법, 여과법을 이용하여 과립백혈구를 제거한 적혈구)
백혈구항원, 혈장단백에 의한 알레르기성, 발열성 수혈반응이 초래될 환자, 장기이식환자에게 사용합니다.

5. Gamma irradiated RBC
-수혈로 인한 이식편대숙주병(GVHD)의 원인인 T 림프구 활성을 감마선을 조사하여 감작시키는 방법입니다.
장기이식환자, 직계가족이 수혈한 혈액, 면역억제환자에게 사용합니다.
사용시 주의할점은 감마선 조사시 칼륨치가 2배가 되므로 혈액사용직전에 방사선조사를 시행합니다.

6. Pletlet Concentrate plasme, PC)
-채혈후 4시간 이내 전혈에서 혈소판 혈장을 분리하여 혈소판 40ml의 자기 혈장중에 농축시킨 제제입니다.
각종 악성질환 또는 백혈병의 항암제 또는 aplastic anemia, DIC등의 질환에서 생명에 지장을줄 수 있는 심각한 출혈을 예방하기 위하여 혈소판수를 20000이상으로 유지하는데 필요합니다.

7. Platelet Pheresis
-2시간동안 donor에게서 혈소판 농축액을 ?어내는 것으로 혈소판과 소량의 혈장만 제거되고 나머지 성분은 donor에게 되돌려집니다.
PC 6~8unit과 같습니다.
출혈예방목적

8. Fresh frozen plasma(FFP)
-전혈을 6시간내에 냉동분리시켜 얻어지며 혈액응고인자가 포함됩니다.
혈액응고인자의 보급, 출혈에 의한 혈액량 감소 또는 만성 간질환등에 의한 각종 응고인자의 결핍에 사용됩니다.

자~~
수혈의 종류는 대충 이정도가 있구요..
그렇담..
수혈을 할때는 어떻게 하는지에 대해서도 아셔야하겠지요..
CBC상 Hb수치가 어떻게 되는지 그날 검사결과에 따라 낮으면 의사의 지시에 따라서 수혈이 되겠지요.
Hb 정상치는 다 아시리라 사료되구요..
정규 lab결과는 거의 day근무자가 챙기기때문에 Hb수치가 낮은데도 특별히 의사의 지시가 없으면 한번 물어봐서 어떻게 할건지 챙깁니다.

수혈을 주겠다하는군요..의사가..
"RBC 2pint주세요"
이렇게 verbal로 말한다고 해도 우린 blood라는 비품이 없기때문에 절대 환자에게 투여하지 못합니다.
반듯이 오더를 내달라고 하구요.
오더지에 혈액오더가 나면...
오더를 확인한후...
혈액을 sampling하여 tube에 혈액을 담아서 혈액은행에 보냅니다.
이때에도 병원에따라 form이 다르기때문에 어떤병원은 두개의 tube에 혈액을 담아야만 ABO type과 cross matching을 시행하는가 하면 어떤병원은 한개의 tube(혈액 sample)만으로도 검사가 가능하기도 한답니다.
교차시험용 채혈은 24~72시간 보관하므로 이 기간이 지났으면 다시 검체를 혈액은행에 보내기도 하는데요..이것두 병원마다 스타일이 다릅니다. 어떤병원은 하루가 기준이기도 하구 그렇답니다.
혈액샘플을 혈액은행으로 보낼때는 tube에 labeling을 꼭합니다.
요즘은 OCS때문에 barcode만 출력해서 떡하니 붙이면 되지만 아직도 수기로 하는 병원같은 경우는 환자병록번호,환자이름,발행처,날짜 등을 꼭 기입을 하구요..
양쪽 경우 둘다 꼭 혈액채취자의 이름을 기입합니다.
그래서 혈액샘플이 혈액은행에 도착이 되면..거기서 적합시험을 거친후 혈액이 준비가 되면 연락이 오겠지요..혈액가져가라구요..
출고된 혈액을 타올때도 용기에 담아서 간호사나 간호조무사가 타옵니다.
혈액을 타올때에도 병원마다 정식슬립지로 기록을 해서 타옵니다.
환자이름, 수혈종류, 각병동, 몇pint 등등...적어서..
그리고 혈액은행에서도 출고된 혈액과 혈액출고 전표에 기재된 사항을 모두 확인한후 서명을 하고 수령해 옵니다.

병동으로 혈액이 도착하면
수혈 시작전에 혈액을 확인하는데요..
이때에도 간호사 두명이 확인하는 병원이 있고 의사와 간호사가 함께 확인을 하는 병원이있습니다.
각각의 병원스타일에 맞게 꼭 확인을 해야 할 사항은..
혈액종류,혈액번호,환자명, 환자번호,혈액출고일, 혈액유효기간,혈액형,혈액에 공기방울이 있는지,혼탁도,색깔에 이상이 있는지를 반드시 확인합니다.(기포의 존재는 미생물이 성장하고 있음을 뜻하구요 색깔이상이나 혼탁은 용혈이 의심된다고 하네요)
확인이 확실히 되었다면 서명을 합니다.

이젠 수혈을 합시다~!!
수혈을 시작하기전에 수혈을 할 의료인은 환자 앞에서 환자의 혈액형을 확인합니다.(무의식환자의 경우는 환자 보호자에게 확인을 합니다.) 그러면서 환자나 보호자에게 수혈의 목적과 부작용에 대해 설명을 합니다.
근데요 임상에 있다보면요 종교적인 이유로 수혈을 거부할때도 있기때문에 수혈필요성여부는 꼭 필요한거 같아요.

-V/S을 체크합니다. 수혈전 체온이 높다면 의사에게 보고후 수혈여부에 대해서 confirm‎!!을 받은후 수혈합니다.
-바늘이 적절한지 봅니다. 전혈이나 적혈구는 18G이상(cell이 깨지지않도록하기 위함입니다.), 그외 혈장이나 혈소판은 22G로도 무방합니다. 그러나 되도록이면 혈액세포의 손상을 초래하게 하지 위해 내관이 큰 바늘이 좋습니다.
-혈액주입시에는 Normal saline을 제외한 수액은 금합니다. 포도당(D/W)같은 제재는 전해질을 포함하고 있지 않기 때문에 주입관내에 용혈이나 응고를 일으킬수 있습니다.
-수혈세트를 사용합니다.
-chamber에 여과막이 잠길정도로 혈액을 채웁니다.(물론 떨어지는 속도는 봐야하니깐 잘 조절해서..) 혈액이 떨어지는 높이가 높으면 떨어지면서 혈구가 파괴됩니다.
-Blood warmer를 사용합니다. 차가운 혈액을 1분당 100ml이상의 속도로 수혈하면 심장마비를 일으킬 수 있습니다. 영아의 교환 수혈시나 소아에게 시간당 15ml/kg이상의 빠른 속도로 대량 수혈을 할 경우나 한랭응집소를 가진 환자에게 수혈하는 경우는 꼭 사용합니다.
-수혈이 시작되기 전에 오더가 있다면 항히스타민제를 IV or IM으로 투여합니다.
-혈액 1단위 수혈에 4시간이내에 마치도록 합니다.(특히 전혈, 적혈구-박테리아의 성장을 막기위함입니다.)
-혈소판은 도착 즉시 수혈을 시작하여 30분 이내에 수혈을 마치는 것이 좋으나 volume overload되지 않도록 잘 관찰해야 합니다.
-처음 15분간은 대부분15gtt/min(20~40gtt/min)정도로 주입을 한후 특별한 이상이나 처방이 없는 한은 40gtt/min으로 조절합니다. 대개의 부작용은 50~100cc정도 혈액 주입하는 동안에 발생을 합니다.
단 Platelet concentrated plasma는 full dropping합니다.
수혈중에 부작용이 나타나지 않는지 수시로 관찰하고(적어도 30분마다) 부작용이 발생하면 일단 수혈을 중단하고 활력증후를 측정하여 의사에게 보고합니다.

*관찰사항:fever, chilling, urticaria, hematuria, cyanosis, dyspnea, nausea, headache, vomiting등

수혈은 간호기록에 꼭 남겨야 하며 수혈이 끝난 시간도 기록합니다.
기록의 예)
10/6일 5PM checked V/S (120/80 - 76 - 20 - 36.5)
P-RBC 1pint transfusion by Dr or RN smile
Blood Bank number : 2224
Hospital blood No : 3456
Blood Type : AB(+)
환자와 보호자에게 수혈의 목적과 부작용에 대해서 설명함 ----------RN smile

*알아두면 정말 좋은 유용한 사항들...
-혈액은행에서 타온 혈액은 20분이내에 수혈합니다.
-주입전에는 4~6도로 냉장보관합니다.
만약 주입전에 부적당한 온도이면 적혈구가 파괴됩니다.
단 platelet는 실온에 보관합니다.
-RBC는 37도 이상이 되지 않도록 합니다.(hemolysis)
-PC는 주입되기전까지 흔들어 주면 좋습니다.마구 흔드는게 아니라 살포시..sample하고난후에 흔드는 나비모양처럼요..
-혈액을 1pint이상 계속 수혈할 경우에는 각 pint마다 수혈 set를 새것으로 교환합니다.
-PC는 10pint를 기준으로 set를 교환합니다.

1pint는 0.57L라는군요(영국식 기준으로요)
원칙은 pint가 아니라 unit라고 사용해야하는데요 병원마다 쓰는 용어들이 다 다를꺼에요. 근데 요즘은 unit라고 쓸려고들 하는거 같아요.

혈액폐기와 수혈 부작용에 대해서는 말씀드리지 않겠습니다.
혈액폐기는 꼭 윗경력선생님들께 물어보시구요.
수혈부작용에 대해서는 저보다 국시본지가 얼마되지 않은 풋풋한 신규간호사님들이 더 잘아시리라 생각되거든요..^^

I/O할때는요 혈액제제를 I/O에 포함시키는 경우도 있구요 그렇지 않은 병원도 있답니다.
pint대로 I/O에 포함시키는 경우도있고 무게를 재서 포함시키는 곳도있구요..
글을 쓰다보니 전국 각지의 병원마다 방법이 일원화 통일화 되지 않아서 참 어렵네요.
언제나 말씀드리지만요..
제 글이 절대적인건 아니구요..
case by case라는점...숙지해주세요..^^

좋은밤 되세요..