레이저 수술 후 보험금 청구 보험사 면책조항 주장

[슈바 (박병규)]

레이저 수술 후 보험금 청구…보험사 '면책조항' 주장

한 소비자가 수술 후 보험금을 청구했고, 보험사는 약관에서 정한 수술이 아니라며 지급을 거절했다. 

A씨는 본인의 딸을 피보험자로 하는 보험에 가입해 유지해왔다.

A씨의 딸이 약 5개월동안 선천이상 질병인 화염상모반으로 레이저 수술을 받았고, A씨는 보험사에 선천이상 수술급여금을 청구했다.

그러나 보험사는 약관에서 정하는 ‘수술’의 정의에 해당되지 않다며 수술급여금에 대한 지급을 거절했다.

이에 대해 A씨는 딸이 받은 레이저 수술은 약관에서 정한 면책조항에 해당되지 않다며 보험금 지급 거절은 부당하다고 주장했다.

한국소비자원은 A씨 딸이 받은 수술은 보상가능한 수술로 판단하고 보험사는 A씨에게 보험금을 지급하라고 결정했다. 

보험사 약관에 의하면 ‘수술이라 함은 기구를 사용해 생체에 절단, 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 것을 말하며 흡인, 천자, 적제(滴劑) 등의 조치 및 신경 BLOCK은 제외한다’고 규정하고 있어 흡인, 천자, 적제 등의 면책조항 이외의 행위는 수술의 정의에 부합된다고 볼 수 있다.

또한, 수술분류표 하단에 ‘수술을 대신해 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단의 치료기법으로 시술한 경우 수술분류표상의 동일부위 수술로 본다’고 명시하고 있다.

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레이져 말고 칼로 모반부위를 덜어내어야 수술로 인정할 것인가...

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