438. 무월경 amenorrhea

[천연물 박사]

       무월경 amenorrhea

정의

2차 성징(유방의 발달, 액모 및 치모의 발달)의 발현이 없으면서 초경이 만 13세까지 없는 경우 또는 정상적 2차 성징이 나타나면서 15세까지 초경이 없는 경우를 원발성 무월경이라고 한다. 이는 과거 각각 14세와 16세를 기준으로 정의되던 것이 전 세계적으로 초경 연령이 점차 낮아지는 추세에 맞추어 최근 바뀌게 된 진단 기준이다.
속발성 무월경은 월경이 있던 여성에서 과거 월경 주기의 3배 이상의 기간 동안 월경이 없거나, 6개월 이상 월경이 없는 경우로 정의한다.

발병위치

 

원인

정상적인 주기적 월경은 시상하부-뇌하수체-난소-자궁 축(hypothalamus-pituitary-ovary-uterine[HPOU] axis)의 긴밀하고 적절한 상호작용에 의해 이루어지며, 이들 중 어느 한 곳에라도 이상이 있으면 무월경이 발생할 수 있다.

이상이 발생한 부위에 따라 뇌하수체-시상하부 부전증(hypothalamopituitary failure, H-P failure), 뇌하수체-시상하부 기능장애(hypothalamopituitary dysfunction, H-P dysfunction), 성선부전증(gonadal failure), 그리고 자궁과 월경 유출로(outflow tract)에 생긴 구조적 이상에 따른 해부학적 무월경(anatomic amenorrhea)으로 나눌 수 있다. 또한 기타 내분비학적 질환 및 비내분비학적 전신 질환에 의해 시상하부-뇌하수체-난소 축의 이상이 초래될 수도 있다.

1. 원발성 무월경의 원인
성선 이형성(gonadal dysgenesis), 즉 난소의 발달이 제대로 이루어지지 않은 경우가 가장 많아 약 45% 정도를 차지한다. 생리적인 사춘기가 지연되는 경우, 즉 집안 내력상 초경이 늦은 경우가 20% 정도, 여성 생식관 발육 부전 및 발육 이상이 20% 정도를 차지한다.

1) 시상하부의 기능부전에 의한 경우: 칼만(Kallmann) 증후군이 여기에 해당되는 질환이며, 대개 후각발달 장애가 동반되는 것이 특징이다. 뇌종양에 의한 시상하부의 압박으로 인해 발생할 수 있다. 그 외에 사춘기 무렵의 극심한 체중감소, 스트레스성 운동, 심리적 스트레스, 종양 등이 시상하부 기능장애의 원인으로 작용하여 원발성 무월경을 야기할 수 있다.

2) 뇌하수체의 이상에 의한 경우: 뇌하수체의 종양, 종양의 괴사 등으로 인하여 뇌하수체 기능이 전반적으로 극도로 저하된 범뇌하수체 기능부전증(panhypopituitarism)이 해당되며, 이외에 난포자극호르몬의 선천적 결핍(FSH deficiency), 성선자극호르몬유리호르몬 수용체 돌연변이(GnRH receptor mutation) 등이 있다.

3) 난소기능부전증에 의한 경우: 염색체 이상으로 인해(X 염색체 하나의 부분적 결손 또는 전체 결손) 태아 시절의 난소의 발육 부전이 그 원인으로 작용하는 터너증후군(Tuner’s syndrome), 순수 난소발육부전증(pure gonadal dysgenesis), 방향족화효소 결핍증(aromatase deficiency), 성선자극호르몬 수용체 결핍(gonadotropin receptor defect) 등이 해당된다.

4) 생식관 기형 즉 자궁 및 질의 구조적 이상에 의한 경우: 태생기 뮐러관에서 기원하여 발달하는 자궁, 난관, 그리고 질의 상부 2/3의 비정상적인 발달에 의해 야기될 수 있다. 가장 흔한 생식관 기형 중의 하나가 뮐러관 무형성증인 소위 MRK 증후군(Mayer-Rokitansky-Kuster syndrome)이다. MRK 증후군 환자는 유전적으로나 외관상 모두 여성이지만 자궁과 질의 상부가 없고, 난소, 유방, 및 외음부의 체모는 정상이다.
고환 여성화 증후군(testicular feminization syndrome or androgen insensitivity syndrome)은 X 염색체 열성으로 유전되는 말초의 안드로겐 수용체의 결핍이 생기거나 돌연변이에 의해 안드로겐 결핍이 발생하여 남성에서 여성의 표현형이 나타나는 질환이며, 유방의 발달은 정상이고 여성의 체형을 갖게 된다. 자궁과 질의 상부는 없고, 고환하강(태아가 발육하면서 복강 내에 있던 고환이 차츰 하강하여 출산 시 음낭 속에 완전히 들어가게 되는 현상)이 복강에서만 이루어지기 때문에 고환은 서혜부(아랫배와 허벅지의 연결부위)에 종괴(혹)의 형태로 존재하게 된다. 또한 외음부와 겨드랑이의 체모는 빈약하거나 없게 된다.
이 외에 성호르몬 대사 과정에 필요한 여러 가지 효소의 결핍도 원인으로 작용할 수 있다. 처녀막이 완전히 막혀있는 선천적 기형인 무공처녀막(imperforate hymen)이나 횡질중격(transverse vaginal septum)이 있는 경우에는, 정상적으로 2차 성징을 보이는 여성에서 초경이 늦어지거나 주기적인 골반통이 나타날 수 있다.
또한 월경혈이 체외로 배출되지 못하고 체내에 남아있는 주기가 반복됨에 따라 혈자궁(hematometra), 질혈종(hemocolpos), 질농혈종(pyohematocolpos) 등이 발생할 수 있다.

2. 속발성 무월경의 원인
1) 시상하부 장애: 신경성 식욕 부진, 심한 운동, 심한 체중 감소, 과도한 스트레스, 만성 질환
2) 뇌하수체 기능장애: 뇌하수체 기능저하증, 수술, 방사선 치료 등으로 인한 기능 손상, 쉬한 증후군(Sheehan’s syndrome; 분만 후 출혈과 쇼크로 뇌하수체의 급성 괴사가 일어나 야기되는 뇌하수체 기능저하증), 고프로락틴혈증
3) 난소의 기능저하: 수술, 방사선이나 화학 요법으로 인한 손상, 자가면역질환, 조기 폐경
4) 자궁내막의 이상: 자궁내막 유착으로 인한 무월경 또는 희소 월경을 유발하는 아셔만 증후군(Asherman’s syndrome)
5) 기타 내분비 장애: 갑상선 기능저하증, 부신 질환(안드로겐 분비 종양 등), 시상하부-뇌하수체-난소 축의 이상으로 호르몬 조절에 장애가 생겨 발생하는 다낭성난소증후군

증상

무월경

진단

무월경의 원인에 따른 적절한 치료를 위해서는 정확한 진단이 필수적이다. 자세한 병력 청취와 시진, 촉진, 문진을 통한 이학적 검사가 가장 중요하며, 이것만으로도 무월경의 감별 진단이 가능한 경우가 많다.

확진을 위해 혈중 호르몬 측정, 호르몬 부하 검사, 영상 검사 및 염색체 검사 등이 필요하며, 필요 시 유전자 이상이나 효소 결핍 등을 진단하기 위한 특수한 검사들도 시행할 수 있다.

검사

1. 병력 청취
원발성 무월경의 경우 성장 과정 및 2차 성징의 발현 과정 등 성장 발육에 관련된 과거의 병력을 파악하는 것이 중요하다. 속발성 무월경을 진단할 때는 월경력 및 산과력(초경시기, 과거 월경 주기의 양상, 자궁소파술(조직의 현미경 검사를 위해 자궁 내벽을 긁어내는 것) 유무, 자궁근종절제술, 자궁성형술, 과거 분만 시 과다 출혈 유무)을 확인하고, 피임약, 항암제, 고프로락틴혈증(고유즙분비혈증)을 유발할 수 있는 약물 등의 복용 여부, 방사선 치료 경험, 스트레스 등의 정신적 요인, 당뇨병, 갑상선질환, 간 및 신장 질환, 결핵 등의 전신 질환과 관련된 증상, 가족력(월경이상, 생식이상) 등에 관한 정보를 확인해야 한다.

2. 이학적 검사: 병력 청취를 통해 얻은 정보를 토대로 신체적인 이상을 확인하는 과정이다. 전신 상태를 평가함에 있어서는 환자의 전반적인 영양 상태를 확인하고, 2차 성징의 발현 정도를 확인하기 위해서는 치모, 액모, 유방 발달 등을 관찰한다. 이때 성숙된 유방이 관찰된다면 과거에 에스트로겐(estrogen)의 분비 및 성호르몬 분비를 담당하는 성선의 기능(gonadal function)이 있었음을 유추할 수 있다. 자궁이 없는 경우에는 주로 남성 가성반음양증(male pseudohermaphroditism, 이 경우 Y 염색체를 가지고 있음) 또는 뮐러관 기형(mullerian anomaly)를 의심해 볼 수 있다. 그 외에 조모증(hirsutism), 유루증(galactorrhea), 무취증(anosmia), 갑상선비대증 등의 유무에 대한 검사도 시행되어야 한다.

3. 검사실 검사
2차 성징이 정상적으로 발현되고 골반 진찰상 이상 징후가 없는 속발성 무월경 환자의 경우 임신반응 검사를 먼저 시행하는 것이 원칙이다. 임신반응 검사 결과가 음성인 경우 혈중 프로락틴(prolactin; 유즙분비호르몬), 갑상선자극호르몬(TSH), 난포자극호르몬(FSH), 에스트라디올(estrsdiol) 검사 등을 시행하며, 필요 시 뇌하수체나 시상하부의 종양을 감별하기 위한 영상 검사를 시행한다.

1) 갑상선자극호르몬 및 프로락틴의 혈중 농도 평가
갑상선자극호르몬 농도의 상승 또는 저하가 있을 경우 갑상선 기능 이상에 대한 정밀 검사를 시행해야 한다. 갑상선 자극호르몬과 프로락틴이 함께 상승되어 있을 경우 우선적으로 갑상선 기능 저하에 대한 치료를 시행하는 것이 원칙인데, 이는 갑상선 기능 저하 시에 프로락틴이 함께 상승될 수 있기 때문이다. 지속적으로 프로락틴이 높은 경우(고 프로락틴혈증)에는 뇌하수체 종양을 감별하기 위해 MRI 검사를 시행해야 한다.

2) 난포자극호르몬(FSH) 혈중 농도의 평가
난포자극호르몬의 혈중 농도가 두 번 이상의 측정에서 25~40mIU/mL 이상으로 나오면 난소의 기능 저하로 인한 무월경임을 시사한다. 30세 이전에 이러한 징후가 있는 경우에는 염색체 검사를 통해 Y 염색체의 존재를 확인해야 하며, 이 경우 악성으로 전환될 가능성이 있으므로 제거해 주어야 한다. 항암제나 방사선 치료에 의해 유발될 수 있으므로 병력을 확인해야 하고, 그렇지 않을 경우 자신의 조직 성분에 대하여 면역반응을 일으키거나 과민성 상태가 되는 자가면역질환이 있는지에 대한 검사를 시행해볼 수 있다.

3) 혈중 에스트로겐 농도의 평가
프로게스테론 제제를 입을 통해 투여하거나 주사로 투여하여 소퇴성 출혈(정상 월경에 의한 것이 아닌 약에 의한 출혈)이 있는지 확인하는 방법이 흔히 사용된다. 출혈이 있을 경우 에스트로겐 상태는 정상으로 본다. 출혈이 없을 경우에는 에스트로겐을 먼저 투여하고, 그 다음 프로게스테론을 투여하여 소퇴성 출혈이 유도되는지를 확인하게 된다. 이때에도 출혈이 생기지 않는다면 무월경의 양상에 따라 진단을 내릴 수 있다. 즉, 자궁이 정상적으로 존재하는 원발성 무월경 환자라면 선천성 자궁내막의 부재를 진단하게 되고, 속발성 무월경 환자의 경우에는 자궁내막 유착증을 진단하게 되며, 이는 자궁경 검사나 식염수 주입 골반 초음파 검사를 통해 확인할 수 있다. 에스트라디올의 혈중 농도를 직접 측정하기도 한다.

4) 뇌하수체 및 시상하부의 평가
저 에스트로겐 상태를 보이면서 난포자극호르몬의 농도가 높지 않은 경우에는 시상하부 및 뇌하수체의 병적인 변화를 의심해 보아야 하고, 신경학적 검사 또는 CT나 MRI 검사를 통해 뇌종양의 존재 여부를 확인해야 한다(대개 MRI가 더 정확하다). 종양이 확인되지 않을 때에는 체중감소, 비만, 심한 운동이나 스트레스 등으로 인한 시상하부성 월경 이상으로 볼 수 있다. 다른 내분비학적 이상을 의심할 만한 임상 징후가 있을 경우 필요한 호르몬 검사들을 추가적으로 시행한다.

치료

정확한 진단에 근거한 원인 인자를 교정하는 것이 가장 우선적인 치료 목표이다. 또한 임상적 양상에 따라 치료의 방향이 달라지는데, 만성 무배란이 원인인 불임 환자에서는 배란유도를 시행하고, 임신을 원하지 않는 경우에는 피임약의 복용을 추천할 수 있다. 피임약의 복용이 적절하지 않은 사람에서는 주기적 프로게스테론 요법을 선택한다. 조기성선부전증 환자에서는 만성적인 에스트로겐 결핍증에 의한 폐경 증상 및 골다공증의 발생을 예방하기 위하여 호르몬 대체 요법이 필요하며, 염색체의 이상, 특히 여성이 Y 염색체를 가지고 있는 경우에는 악성으로 전환되기 전에 성선제거술을 시행해야 한다.

해부학적 이상에 의한 경우 수술적으로 교정한다.
- 선천적 기형인 무공처녀막: 질구(질의 입구)를 열어주기 위해 십자형 절개를 시행
- 횡질중격: 수술적 제거
- 고환 여성화 증후군: 사춘기 발달이 끝난 후에 고환을 제거
- 아셔만 증후군의 경우 자궁경 수술을 통해 절제술을 시행하고, 수술 후에는 재유착을 방지하기 위해 카테터를 거치하고 고용량의 에스트로겐 및 프로게스테론 치료를 시행한다.

그 외에 각각의 원인 인자에 대한 특이적 치료가 필요한 경우에는 원인에 따라 적합한 치료를 시행한다.

경과/합병증

- 원발성 무월경의 영향(합병증): 사춘기와 월경의 지연 또는 부재는 해당 청소년과 부모에게 큰 불안을 일으킨다. 또한 원인 인자가 교정되지 않을 경우 기저 질병이 지속되거나 진행할 수 있다. 예를 들어 무공처녀막이나 횡질중격의 경우 월경혈이 생식관 내에서 배출되지 못하고 축적되면서 혈자궁, 질혈종, 또는 질농혈종 등이 발생할 수 있고 자궁내막증이 더 잘 발생하기도 한다.

- 속발성 무월경의 경과: 혈중 에스트로겐의 결핍은 폐경기 증상과 마찬가지로 혈관운동 증상, 질 건조증, 성교통, 성욕감퇴와 불안 등의 정서적 장애를 일으킨다. 골다공증은 폐경 후에 빈번하게 발생하지만 저에스트로겐혈증이 지속되는 만성 무월경 환자에서는 고령 여성의 경우보다 뼈의 강도와 양이 감소하는 골소실의 위험이 더 크다. 이는 일반적으로 35세경에 뼈의 양이 최고치에 도달하게 되는데, 저에스트로겐혈증이 지속되면 이 과정이 방해를 받아 심각한 조기 골소실이 발생하기 때문이다.
다낭성 난소증후군 등의 무배란 상태에 의해 나타나는 무월경의 경우에는 황체호르몬에 의한 반대 작용 없이 자궁내막에 대한 에스트로겐의 자극이 장기간 지속되기 때문에, 젊은 여성에서도 자궁내막증식증과 자궁내막암의 위험도를 증가시킬 수 있고 기능성 자궁출혈 등의 이상 증상을 유발할 수 있다.

예방방법

급격한 체중의 변화, 심한 운동 등으로 인한 신체적 스트레스, 정신적 스트레스, 심한 다이어트 등을 피한다.

생활 가이드

급격한 체중의 변화, 심한 운동 등으로 인한 신체적 스트레스, 정신적 스트레스, 심한 다이어트로 인한 영향 결핍 상태는 생활습관과 관련되어 발생하는 무월경의 원인이 된다. 따라서 과격한 운동이나 업무, 다이어트 등을 피하고 적절한 운동과 균형 잡힌 식생활로 건강한 생활 패턴을 유지해 나가는 것이 중요하다.

식이요법

균형 잡힌 식생활이 필요하다.