정신분열증(Schizophrenia)

[고바우]

정신분열증(Schizophrenia) (1)

◈ 정신분열증 환자의 사례

몇 년 전 모 TV 방송사의 9시 뉴스가 진행되던 중 갑자기 한 남자가 뉴스 진행자 옆에 나타났다. 당시 대부분의 시청자들은 무슨 속보 내용이 있어 메모를 전달하러 들어온 방송사 진행요원 중 한 사람이라고 생각했다. 그런데 그 남자는 갑자기 마이크를 잡더니, “여러분 제 귀에 도청장치가 되어 있습니다”라고 외쳤다. 그는 자신의 귀에 도청장치가 되어 있어서 누군가가 자신의 생각을 다 알고 있다고 믿었으며, 그 사실을 국민들에게 알려 도움을 구하려고 했던 것으로 알려졌다(원호택과 이훈진, 2000).

어떤 중년의 남자가 시외버스를 타고 가고 있었다. 그는 한 여름인데도 불구하고 양복과 넥타이를 차려 입었는데, 기이하게도 입에는 마스크를 하고 있었으며, 위생상태가 좋지 않았고, 귀에는 이어폰을 낀 채 주변 사람들에 아랑곳하지 않고 크게 음악을 듣고 있었다. 버스 앞자리에는 두 명의 할머니가 통로를 사이에 두고 앉아 서로 대화를 하고 있었는데, 그녀들의 대화는 우리가 흔히 들을 수 있는 일상적인 내용이었다. 그런데 그 남자가 갑자기 할머니들에게 화를 내며 버럭 소리를 질렀다. “이봐요 할머니, 왜 서로 신호를 주고받고 그래요? 내가 모를 줄 알았어요? 그 사람들이 날 죽이라고 시켰죠? 어림없어요. 늙은이들을 시키면 내가 눈치 못 챌 줄 아나” 그러고는 할머니들과 계속 논쟁을 벌였다. 그 사람의 말에 따르면, 자신을 죽이려고 간첩들이 따라다니는데, 잘 안 되니까 의심을 덜 받는 노인을 시켰다는 것이다. 그리고는 할머니들에게 그 사실을 자백하라고 요구하였다(원호택과 이훈진, 2000).

◈ 정신분열증(Schizophrenia)

- 정신분열증은 사람들이 흔히 ‘미쳤다’고 표현하거나 정신병이라고 부르는 상태 중 가장 전형적이면서 가장 심각한 장애를 지칭하는 용어

- 정신증(Psychosis) vs 신경증(Neurosis) vs 성격장애(personality disorder)

- 정신증 : 세상을 보고 느끼고 생각하고 의식하는 정신기능이 변화되어 현실에 대해 이해할 수 없는 엉뚱한 판단을 하며, 자기 자신에 대해서도 비현실적인 생각을 하고 이를 실제로 믿는 경우 (예 : 정신분열증, 양극성장애, 뇌손상 등 기질적 원인에 의한 정신증 등)

- 현실검증력(reality-testing)의 손상

- 정신분열증의 어원 : 분열된 마음(split mind) : 분열된(schizo), 마음(phrenia)

(1) 임상적 특징

- 두뇌의 기질적 장애로 인한 의식혼탁의 징조 없이, 사고, 정서, 지각, 언어, 행동 등 성격의 각 측면에서의 특이한 와해를 초래함

- 망상, 환각, 혼란스러운 사고와 언어를 비롯한 여러 부적응적 증상을 나타내는 심각한 심리장애

- 현실검증력(reality-testing)이 저하되어 매우 비현실적인 지각과 생각을 하게 되고, 혼란스런 심리상태에 빠져들게 됨

- 적어도 6개월 이상 지속되며, 1개월 이상의 활성기 증상이 있어야 함

- 증상, 경과, 치료에 대한 반응, 예후 등이 매우 다양함. 초기에 적절하고 집중적인 치료를 받지 못해 만성화되면, 사회에 적응하기 어려울 정도로 황폐화되는 경향

- 단일 질환이라기보다 다양한 증상과 증후의 복합체로 보는 견해가 지배적임

- 하위 유형 : 망상형, 해체형, 긴장형, 감별불능형, 잔류형 / Type I, Type II

(2) 정신분열증의 진단기준(DSM-IV, 1994)

A. 특징적 증상 : 다음 증상 가운데 2개(또는 그 이상)가 있어야 하며, 1개월 중 상당 기간 동안 존재하여야 한다(단, 성공적으로 치료된 경우는 짧을 수 있다).

(1) 망상

(2) 환각

(3) 와해된 언어(예: 빈번한 탈선 또는 지리멸렬)

(4) 심하게 와해된 행동이나 긴장증적 행동

(5) 음성 증상, 즉 정서적 둔마, 무논리증 또는 무욕증

* 주의 : 만약 망상이 기괴하거나 환각이 계속적으로 행동이나 생각에 대해 간섭하는 목소리이거나, 둘 또는 그 이상이 서로 대화하는 목소리일 경우에는 한 개 증상만 있어도 된다.

B. 사회적/직업적 기능부전 : 발병 이후 상당 기간 동안 직업이나 대인 관계, 또는 자기 관리와 같은 하나 또는 그 이상의 주요 생활 영역의 기능 수준이 발병 이전과 비교하여 현저히 감소되어 있는 경우(또는 소아기나 청소년기에 발병될 경우에는 대인관계, 학업, 또는 직업 분야에서 적절한 성취를 이루지 못하는 경우).

C. 지속기간 : 장해의 징후가 적어도 6개월 이상 지속되어야 한다. 6개월의 기간은 진단 기준 A를 충족시키는 증상(활성기 증상)이 존재하는, 적어도 1개월의 기간을 포함하고 있어야 하며(또는 성공적으로 치료되면 더 짧을 수 있음. 이 기간은 전구기와 잔류기를 포함할 수 있다. 전구기나 잔류기에는 음성증상만 있거나 진단 기준 A에 있는 증상 가운데 2개 이상의 증상이 악화된 형태로 나타난다(예: 괴상한 믿음, 이상한 지각적 경험).

D. 분열정동장애(Schizoaffective disorder)와 기분장애의 배제 : (1) 주요 우울증, 조증, 혼재성 기분장애 상태가 활성기에 함께 나타나지 않거나 (2) 활성기 동안 기분장애 상태가 나타난다 하더라도, 활성기와 잔류기의 지속기간에 비해 그 기간이 상대적으로 짧은 경우여야 한다.

E. 물질 및 일반적인 의학적 상태의 배제 : 장해가 물질이나 일반적인 의학적 상태의 직접적인 생리적 효과에 의한 것이 아니다.

F. 전반적 발달장애(Pervasive Developmental Disorder)와의 관계 : 자폐증이나 다른 전반적 발달장애의 과거력이 있는 경우, 현저한 망상이나 환각이 적어도 1개월 이상 존재할 때만 추가적으로 정신분열증으로 진단한다.

(3) 정신분열증의 주요 증상

1. 망상(delusion) : 사고의 장애(thought disorder)

- 자신과 세상에 대한 잘못된 믿음

- 외부세계에 대한 잘못된 추론에 근거한 그릇된 신념으로서, 분명한 반대증거에도 불구하고 견고하게 지속되는 신념

- 망상의 주제는 다양함 : 피해망상, 과대망상, 관계망상, 애정망상, 신체망상, 허무망상, 죄책망상, 빈곤망상, 조종망상, 부정망상 등

- 기괴성(bizarreness) : 명백히 믿기 어렵고, 이해할 수 없으며, 일상생활의 경험에서 나온 것이 아닐 때 기괴하다(bizarre)고 간주됨 (예: 사고주입, 사고축출, 조종망상)

- 일상생활에서 일어날 수 있음직한 망상은 ‘기괴하지 않은 망상’으로 분류됨

* 연속선 가설 : 망상이 정상적 신념과 질적으로 다른 병적 현상이 아니라, 정상적인 사람들이 가질 수 있는 생각이 극단화된 것이라는 주장. 망상이 특정한 주제(특히 환자의 사회적 위치나 처지를 반영하는 내용)를 가지는 점을 보면 이해될 수 있음.

* Maher의 망상에 대한 정의 : 비정상적 감각 경험에 대한 합리적 설명. SPR 환자는 환각으로 대표되는 감각 경험의 이상상태를 경험하는데, 이러한 이상경험을 나름대로 이해하고 설명하려고 노력하는 과정에서 생성된 신념이 망상이라고 봄.

2. 환각(hallucination) : 지각(perception)의 장애

- 현저하게 왜곡된 비현실적 지각

- 외부 자극이 없음에도 불구하고 어떤 소리나 형상을 지각하거나 혹은 외부 자극에 대해 현저하게 왜곡된 지각을 하는 경우(실존하는 외부 자극이 존재하는 착각 illusion과는 구분됨)

- 환각의 종류 : 환청, 환시, 환후, 환촉, 환미

- 환청(auditory hallucination) : 정신분열증에서 가장 흔하고 특징적인 이상 감각경험. 아무런 외부 자극이 없는 상황에서 어떤 의미 있는 소리나 사람의 목소리를 듣는 경우. 흔히 자신의 행동이나 생각에 대해서 간섭하는 목소리나 누군가 두 명 이상이 서로 대화하는 목소리를 듣는 경험을 함

- 감각 과민상태? : 빛이 더 밝아보이거나 소리가 더 크거나 작게 들리는 등

- 환각은 감각이 정상적인 상태에서 나타나야 하며, 잠이 들 때나 잠에서 깰 때 나타나는 환각은 정상적인 경험의 일부임(입면시 환각, 출면시 환각)

* 종교적 환각과의 구분 (Arieti)

- 종교적 환각은 주로 환시이며, 정신분열증의 환각은 주로 환청

- 종교적 환각은 주로 축복이나 조언을 포함하지만, 정신분열증의 환각은 비판이나 비난하는 내용이 많음

- 종교적 환각은 대체로 유쾌한 체험임

3. 와해된 언어(disorganized speech) : 언어, 의사소통의 장애, (사고의 장애)

* 와해된 언어는 사고과정의 와해, 연상의 이완(loosening of association) 등을 반영함. 정신분열증 환자를 만났을 때 가장 먼저 그리고 쉽게 눈에 띄는 부분

- 비논리적이고 지리멸렬한 혼란된 언어 : 정신분열증의 전형적인 증상

- 목표나 논리적 연결없이 횡설수설하거나 목표를 자주 빗나가 무슨 이야기를 하려고 하는지 상대방이 이해하기 어려움. 사고를 논리적으로 전개시키지 못하고, 초점을 잃거나 다른 생각이 침투하여 엉뚱한 방향으로 생각이 흘러감

- 지리멸렬(incoherence), 탈선(derailment), 우원증(circumstantiality), 말비빔(word salad), 사고이탈(tangentiality)

- 환자 자신에게는 나름대로 의미있는 말일 것일지 모르나, 상대방에게는 논리적이고 의미있게 받아들여지지 못함 : 자기중심적인 자폐적 사고(autistic thought), 사고의 독특성(idiosyncratic thought) : 일차과정적 사고(primary process thinking)

- 음향연상, 신조어(neologism)

4. 와해된 행동(disorganized behavior) 혹은 긴장증적 행동 : 행동의 장애

- 나이에 걸맞는 목표지향적 행동을 하지 못하고, 상황에 부적절하게 나타내는 엉뚱하거나 부적응적인 행동

- 규칙적인 식사나 청결(위생) 유지 등 일상활동에 장해를 보임 : 이상한 옷차림, 더러운 위생상태

- 긴장증적 행동은 환경에 대한 반응성의 감소를 반영하는 것으로, 마치 근육이 굳은 것처럼 어떤 특정한 자세를 유지하는 경우를 말함

- 부적절하거나 기괴한 자세로 몇 시간씩 꼼짝하지 않고 있는 모습

- 혹은 목적도 없고 유발자극도 없는 상태에서의 과다 행동으로 드러나기도 함

5. 음성증상(negative symptoms) : 정서의 장애, (사고의 장애)

- 정서적 둔마(affective flattening) : 외부 자극에 대한 정서적 반응성이 둔화되어 무표정하거나 무감각한 상태. 시선 접촉과 신체 언어의 부족을 동반하는 무표정한 얼굴(dull face)이 특징적이며, 정서 표현의 범위가 명백히 감소됨. 무덤덤하고 무감각해 보이며, 누가 정서적으로 자극을 해도 별다른 반응이 없음.

- 무언어증(alogia) : 말이 없어지거나 짧고 간단하며 공허한 말만을 하는 언어반응의 빈곤. 언어의 유창성과 풍부성이 감소됨

- 무욕증(avolotion) : 마치 아무런 욕망이 없는 듯 어떠한 목표지향적 행동도 하지 않고, 사회적 활동에도 무관심한 채로 시간을 보내는 것. 어떤 행동을 시작하거나 유지할 수 없는 것이 특징임

- 음성증상은 정상과 연속선상에 있을 수 있고, 비특이적이며, 다른 여러 요인들에 기인할 수 있으므로 평가가 어려움

* 정신분열증 환자의 특징적인 모습 중 하나로, 주변 사람들이 환자의 기분을 알아채기가 어려움. 좀처럼 희로애락을 표현하지 않으며, 표현하더라도 상황에 걸맞지 않는 엉뚱한 감정인 경우가 많음 : 부적절한 감정(inappropriate affect)

cf. 음성증상과 우울증상의 구분

- 동반된 다른 증상을 근거로 구별될 수 있으며, 정신분열증 환자는 정서가 감소되거나 공허해지는 반면, 우울증 환자는 전형적으로 심하게 고통스러운 정서를 경험함. 또한 우울증 환자의 감정은 임상가가 금방 느낄 수 있음.

* 정신분열증의 정서 장애

- 주관적인 정서 경험이 diminished, flattened, or blunted.

- 자신이 인식하고 있는 정서 반응을 표현하거나 전달하는 것이 어려움.

- 감정 tone의 미묘한 변화(gradation)가 상실되고, emotionality는 종종 과장되어서 나타남.

- 따뜻하고 긍정적인 감정은 간헐적이고 신뢰롭지 못함. 이들은 이러한 감정을 마치 두려워하는 듯하기도 함; 다른 사람에게 tender하게 느끼면 자신의 독립적인 existence가 위협되는 듯이. 실제로 애정이 나타날 때, 종종 unusual object에 대한 것인 경우 있음. 이 환자들은 실제적인 접촉이 거의 없는 사람에게 평안한 애정을 느끼거나 자신보다 사회적 지위가 훨씬 아래인 사람들(servant 등)에게 애정을 느낌.

- 이러한 정서적인 결핍은 타인으로부터 유리되고, 결과적인 고독을 즐길 능력도 또한 없음. 외롭고 불행한 사람들임. 즐거움을 느끼지 못하는 것(anhedonia)이 주호소 문제가 되는 경우는 없으나 이것이 그의 전체 생의 특징임. 자신의 존재 자체에 대해서 내적인 갈등을 느끼고, 사소한 즐거움도 out of reach함.

- 자신은 단지 어떤 역할을 연기하고, 다른 사람들도 배우들처럼 보이는 느낌을 보고하기도 함. Disturbing한 상황에 대한 반응으로 자신을 정서적으로 isolate시키는 방어적인 반응의 결과로 이러한 play acting 감각을 갖는 것임. 이런 방법으로 자신의 감정이나 타인의 감정으로부터 소외되어 거리를 유지함.

- 행동적인 정서 반응을 무시하고, 물리적 자극에 대한 반응으로 간주하려고 함. 눈에 뭐가 들어가서 눈물이 나는 것이다.

- 공감하기가 어려움.

- 환자의 감정이 사고 내용이나 면담 상황에 부적절하게 보일 수 있음. 그러나 정서 반응은 언제나 그의 내적인 경험, 치료자에게는 숨겨져 있지만, 자신에게는 적절한 것임. 환자의 정서를 밝힌 후에는 그러한 감정을 유발한 생각을 이끌어내고 밝혀야 함.

- 환자에게 customary한 감정 반응을 기대해서는 안됨. 환자는 이러한 기대를 감지하고 본감정을 은폐할 것임. 모의 죽음에 대해서 애도를 나누기를 원하면, 이러한 치료자의 감정이 자신의 본 감정과 다르다는 것을 느끼고 혼란스러워하며, 회피하고 철수해버릴 것임. 본감정을 건드리기 위해서 감정에 대한 개방적인 질문을 던지면, 좀 더 자유롭게 반응할 것임.

6. 주의집중의 문제

- 어떤 대상에 주의를 일정기간 고정시키거나 초점을 맞추지 못함. 주변의 사소하거나 불필요한 자극에 쉽게 교란됨

- 불필요한 자극을 여과하는 주의의 여과(filtering) 기능에 문제가 있음

* 정신분열증은 기본적으로 사고장애라고 볼 수 있음. 또한 정신분열증 환자들은 주의집중(attention concentration)의 문제를 가지고 있는데, 이들은 마치 ‘시간은 굉장히 빨라지고, 공간은 아주 넓어진 것 같은 느낌’을 갖으며, ‘낯선 공항 대합실에 혼자 떨어져 있는 것’ 같은 혼란스런 경험을 하게 됨. 이는 많은 자극들이 입력되지만, 혼란스럽고 정리되지 않는 것으로 해석될 수 있고, 결국 정보/자극의 홍수(information/stimulus flooding)라고 개념화할 수 있음.

* 그러므로 정신분열증 환자들의 핵심적인 문제는 선택적 주의(selective attention)의 저하 혹은 이상이라고 할 수 있으며, 이는 불필요한 정보가 사고과정에 끼어드는 양상, 조리에 맞지 않는 사고(incoherence), 연상의 이완 등으로 나타나게 됨. 또 망상은 이런 혼란스런 상태를 나름대로 설명하기 위해 환자가 발전시킨 신념이라고 개념화 할 수도 있음. 따라서 정보/자극의 홍수를 막기 위해 환경 자극으로부터 고립된 자신만의 세계로 철수하여 위축되는 것이 정신분열증이라고 말할 수 있음.

7. 대인관계/사회적 관계의 문제

- 타인과 관계 맺는 것이 매우 어려움. 친구가 거의 없고, 사람들을 trust하지 않음. 아는 사람들은 그를 피하여, 그의 고독감과 소외감을 더해갈 것임. 친구 사귀면, 그 역시 outcast일 가능성 많음. 또는 만나주는 대가로 환자를 착취하는 사람이거나.

- 이러한 사회적 관계의 장애는 우선 가족관계에서 시작됨. 신뢰, 따뜻함, 타인과 관계하는 능력은 어렸을 때 형성되는 것임. 부모의 병리와 의사소통의 미묘한 장애가 종종 이들 정신분열가족에서 발견됨. 성공적인 사회 적응에 필요한 기술을 획득하지 못하게 됨. 다른 사람이 어떻게 생각하고 느낄까에 대한 자신의 이해를 믿을 수 없을 뿐 더러, 자신의 mental process에 대한 자신의 지각마저도 mistrust. 대신에 정서적인 거리를 유지하여 자신을 보호하는 것을 배우고, 타인과 경험을 공유하기보다는 자신만의 자폐적인 세계를 선호함.

- 애정이나 정서적인 접촉에 굶주려서, 개인적인 관계에서 철수하기보다, 명확한 위험을 무시하고 이러한 경험을 추구하기 위해서 critical한 비판을 멈춰버릴 수도 있음. 철수하고 환각있던 소녀가 낯선 사람 만난 후 임신함.

- 다른 사람들에 대해서 동시적이며 상충적인 정서 반응을 가지고 있기도 함; 양가적인 태도. ambivalence는 모든 인간관계에 내포된 것임. 그러나 대부분 사람들은 덜 수용할 만한 자기 감정의 측면은 의식 밖으로 밀어내려고 함. 정신분열 환자의 초기 가족 경험은 그러한 강렬한 분노를 자극하고 부적절한 통제를 제공해서 repression이 불가능함. 정신분열 환자들의 의식적인 양가감정은 그들의 모든 관계에 펼쳐져 있고, 그들과의 접촉에서의 erratic하고 비일관적인 행동을 만드는데 기여함.

- mistrust, closeness에 대한 fear, ambivalence, clinging dependency는 그 환자의 모든 인간적 접촉에 영향을 주고, 치료자를 향한 전이 행동의 일반적인 질을 결정함.

- 이 환자들도 전이를 형성함; 신속하게 전이를 형성하고, 그 감정이 너무 강렬하여 기본적인 치료자-환자 관계를 위협할 정도임.

(4) 양성증상(positive symptom)과 음성증상(negative symptom)

1. 양성증상

- 정상인들에게는 나타나지 않지만, 정신분열증 환자에게서는 나타나는 증상

- 정상적 기능의 과다 혹은 왜곡

- 망상, 환각, 와해된 언어, 와해된 행동

- 흔히 스트레스 사건에 대한 반응으로 급격하게 발생하며, 두뇌의 Dopamine 과다와 관련되는 것으로 알려져 있음

- 약물치료에 의해 쉽게 호전되며, 양성증상을 주로 나타내는 사람은 지적 손상이 적고 상대적으로 양호한 경과를 보임

2. 음성증상

- 정상인들이 나타내는 적응적 기능이 결여된 상태

- 정상적 기능의 감소 혹은 상실

- 정서적 둔마, 언어의 빈곤, 의욕의 저하 등

- 외부 사건과 무관하게 서서히 발전하여 악화되며, 두뇌의 구조적 변화나 유전적 소인과 관련된 것으로 알려져 있음

- 음성증상은 항정신병 약물로 잘 치료되지 않으며, 음성증상을 주로 나타내는 사람들은 지적 기능이 현저하게 저하되고 경과도 나쁜 편임

- 만성 정신분열증 환자들은 음성증상을 많이 나타냄

3. 양성증상과 음성증상을 중심으로 한 정신분열증의 구분

- Type I 정신분열증 vs Type II 정신분열증

(5) 정신분열증의 하위유형

- 망상형(편집형), 해체형(파괴형, 혼란형), 긴장형, 감별불능형, 잔류형으로 구분 (DSM-IV)

망상형	해체형	긴장형	단순형 (분열형 성격장애)
빈번한 환청 망상(피해/관계/과대) 사고장애 현실의 왜곡 불안/분노의 표현 음상증상(-) 인지기능손상 적음 망상장애 편진성 성격장애	음성증상이 특징적 가장 심한 증상 와해된 언어 와해된 행동 정서적 둔마 부적절한 감정반응 심한 연상의 이완 환각/망상	무동증 강직증 극단적인 거부증 상동증적 행동 반향언어 반향동작 함구증/의사소통 불가 집착	피상적 정서 욕구의 부족 사회적 고립/위축 변화에 무관심 공상에 몰두 방랑, 은둔, 유랑, 매춘 정신분열증에 비해 기괴한 행동은 적음

(6) 정신분열증의 역학적 특성

- 평생유병률 : 0.5-1.0%

- 한국 : 매년 4,000명 정도의 새로운 SPR 환자가 발생

- 흔히 10대 후반에서 30대 중반에 발병

- 사회경제적 계층이 낮은 가정에서 발병률이 높음

- 시대에 따른 변화 : 과거에 비해 긴장형이 감소하고 망상형이 증가하며, 망상의 내용도 종교적이고 미신적인 것에서 현실적이고 건조한 것으로 바뀌는 경향

◈ 정신분열증 개념의 역사

1) Emil Kraepelin

- catatonia, hebephrenia, paranoia 등으로 불리우는 다양한 장애집단이 하나의 공통점을 가짐을 주목하고, 이를 조발성 치매(dementia praecox)라고 명명함.

- 조발성 : early onset, 일찍 주로 청소년기에 발병한다는 점을 강조

- 치매 : 회복될 수 없는 기질적 퇴화(progressive organic deterioration)를 강조

- 사고장애가 가장 중요하다고 생각하여, 수십 개의 증상을 자세히 기술하여 descriptive psychiatry에 업적을 남겼지만, 이 장애에 기저하는 mechanism에 대해서는 명확한 언급을 하지 않았음.

2) Eugen Bleuler

- 처음으로 Schizophrenia라는 용어를 사용 : 분열된 마음(split mind)

- SPR의 증상의 fundamental symptoms을 기술함 ; 4As

① Association : 사고 조직화의 장애, 사고 형태의 장애 연상의 이완, 탈선, 발비빔, 혼란된 사고, 혼란된 언어 등

② Affect : 부적절한 정서(inappropriateness), 무관심(indifference), 무감동, lability, 둔마된 정서(flat affect)

③ Ambivalence : 충동과 사고간의 내적 갈등. 이러지도 저러지도 못하는 긴장상태나 혼란스러운 행동으로 이어지게 됨

- 정동의 양가성 : 대상이나 물체에 대해 긍정적 부정적 감정을 동시에 가짐

- 의지의 양가성 : 상반되거나 양립할 수 없는 속성에 대해 동시에 동기화됨

- 지능의 양가성 : 논리적으로 상반된 사고를 가짐

④ Autism : 현실접촉으로부터의 철수(withdrawal), 사회적 고립, 사고에서 fantasy의 우세, 비현실적이고 자폐적인 공상

- 망상이나 환각은 accessory symptom이라고 제안함. 이는 이런 증상이 다른 정신병리에서도 발견되기 때문이었음.

- Bleuler는 연상심리학의 관점에서 formal thought disorder를 기술함. 그는 모든 생각들, 생각과 단어간의 연결, 단어와 문장간의 연결은 neural network 안에서 서로 연결되어있다는 기본적인 견해를 가졌음. normal thinking을 위해서는 full array of connection이 요구되는데, 이 연결이 깨지면 사고가 뒤섞이며, 특정한 주제에 과도하게 사로잡히게 되고, 외부적인 영향에 지배되며 schizophrenic한 성질의 사고가 나타나게 된다고 봄.

3) Schneider : 일급증상(First-Rank Symptoms)

- 망상, 환청을 정신분열증의 중요한 특징으로 간주하고, 11개의 일급증상들을 제시함

① 사고 반향 : 자신의 생각을 크게 말하는 소리가 들림

② 특이한 환성 : 둘 이상의 사람이 서로 말을 주고 받는 것

③ 환자의 행동에 대해 간섭하고 논평하는 소리

④ 망상적 지각 : 매우 개인적인(idiosyncratic) 의미로 지각됨

⑤ 신체적 피동체험 : 외적인 힘에 의해 자신의 행동이 지배당한다고 믿음

⑥ 사고 주입 : 외적인 힘에 의해 이질적 사고가 자기 속에 침투한다는 느낌

⑦ 사고 축출 : 외적인 힘에 의해 자신의 사고가 빼앗기는 느낌

⑧ 사고 전파 : 자신의 사고가 의도 없이도 타인에게 전달되는 것을 경험

⑨ 피동 감정 : 외부의 힘에 의해 감정이 부과되고 통제되는 것을 경험

⑩ 피동 충동 : 외부의 힘에 의해 충동이 부과되고 통제되는 것을 경험

⑪ 피동 행동 : 외부의 힘에 의해 운동이 부과되고 통제되는 것을 경험

◈ 현실검증력(Reality testing)의 장애

- 현실검증(reality testing)

: Freud는 주어진 자극이 외부 세계로부터 온 것인지, 자신의 내부에서 나온 것인지를 구별하는 과정이라고 정의함 : 자극의 출처 outer - inner?

- Bellak 등(1973)은 reality testing을 다음의 3가지로 정리함

① capacity to distinguish ideas from perceptions

- Freud는 본능의 파생물이 억압되면 libidinal cathexis가 외부 세계로부터 완전히 detachment되고, libido가 self에게로 withdrawn 된다고 하였음. 또 현실과의 접촉이 breakdown된 후에, 환경과 재접촉하려는 시도로써 망상이나 환각이 일어난다고 보았음.

- Hartman(1968)은 libidinal withdrawal로 인한 reality loss라는 Freud의 입장에 기본적으로 동의하였으나, 이 뿐만 아니라 자아기능, 자기표상, 대상 지향적인 ego cathexis가 중화되지 않은 성적 공격적 libido에 의해 넘쳐 흐르기 때문이라고 덧붙였음.

- Freud는 이러한 관점에서 reality testing은 idea와 percept 사이의 구별이 중요하다고 하였음. 이는 보다 포괄적으로 내적인 것과 외적인 것 사이의 구별을 필요로 함. 정신분석적 입장의 학자들은 self와 non-self 간의 구별이 점진적으로 이루어지며, 영아기에서 이런 구별이 일어나지 않는다는 것에 동의함. 자기표상과 대상표상간에 fusion-refusion이 아동 초기에 일어나며, 사랑하는 대상과의 환상적인 합일은 3세까지는 정상적인 것으로 여겨짐.

- 그러나 primitive mental functioning에서는 외부 환경의 대상이 분리된, 고정된 사물로 인식되기보다는 지각자의 정서 운동과 관련되어 이해됨. 그러하여 무생물 대상에 생물적인 특성이 부여되고, 분리된 부분을 구별하지 못하며, 본질적인 측면과 비본질적인 측면을 구별하지 못하게 됨. 이러한 현상이 성인에서 일어나면 정신병적 증후라고 볼 수 있음.

② accuracy of perception

- 지각적 정확성은 부분적으로는 내적 외적 사물을 구별하는 능력에 달려 있음.

* 부정확한 지각의 몇 가지 주요한 원천

a) 현실을 환상으로 대치함

b) 개인에게 strong value를 가진 생각

c) 편견과 선입견

d) apperceptive distortion 또는 과거상이 현재의 지각에 녹아듦

e) 주관적인 정서 반응의 조합

③ inner reality testing

- Hartman(1947)은 inner reality testing을 주요한 개념으로 제안하면서 이는 self observation과 self eval‎uation의 차원으로 나뉜다고 제안함.

a) self observation

: 내적 갈등을 자각하고, 내적 세계를 인지화하며, 본능적 욕구를 자각하는 능력. 행동의 동기를 알고, 감정 반응, 느낌, 스스로의 행동, 다른 사람들의 행동과 특징, 자기상, 다른 사람들이 자신을 어떻게 볼 것인지에 대한 의식이 가능한 것. 이는 통찰이나 psychological mindedness, 내부 상태에 대한 자각 등으로 요약됨. inner reality testing이란 이러한 내부 상태의 자각과 자각의 정확성을 다 포함하는 것임.

b) self eval‎uation

: 자신의 도덕적 가치의 확실성을 평가하는 것. 이는 superego의 기능과 보다 관련된 것으로써, Jacobson도 내적 외적 reality testing 능력이 자라나면서 아동이나 청소년들의 과이상주의나 착각이 점점 보다 현실적인 목표와 도덕적 인내심, 성숙한 도덕적 판단으로 바뀌어간다고 제안함.

◈ 정신분열증의 경과(Course of SPR)

1. Arieti (1974)의 설명

▶ SPR에 대한 longitudinal study가 어려운 이유

① 장애가 오랜 시간동안 지속된다는 점.

: 많은 임상가들이 어떤 형태의 치료에도 반응이 좋은 initial stage에 주의를 기울이는 경향이 있음. 그러나, 만성병원에서 일하는 임상가들은 prepsychotic 혹은 early psychotic한 환자를 보지 못하는 경향이 있음. 따라서 onset 이후에 장애가 진행하는 과정에 대한 연구들이 많지 않음.

② SPR은 multiform clinical course를 밟음.

: 어떤 환자들은 며칠 혹은 몇 주만에 regression stage에 접어드는 경향이 있지만, 어떤 경우에는 반세기에 걸쳐 진행되기도 함.

③ regression의 단계가 명확히 구분되지 않은 채, 한 환자에게서 several stage의 mixed된 형태가 관찰됨.

▶ 한 단계에서 다음 단계로 넘어가면서, 대인관계가 점점 축소되고, 더욱 고립되는 경향을 보이며, 자신의 증상에 갇히게 되는 경향이 있음. 따라서 각 단계에서 드러나는 대인관계 특성을 명확히 이해하는 것이 증상에 효과적으로 개입하는데 큰 도움이 됨.

(1) Initial stage : the onset of the psychosis

① a period of intense anxiety

prepsychotic panic이 부지불식간에 real psychotic stage로 변화함. 자신이 완전히 흡수되어버리는 것처럼 느끼고, fantasy나 fear가 delusion을 형성하게 되며, 행동에 대한 reluctance는 withdrawal이나 catatonic stupor로 발전하게 됨.

② a period of confusion

plausible해 보이는 idea들이 predominant 해지기 때문에, 다른 곳에 주의를 돌리지 못하게 되며, 환자가 생각하고 있는 문제와 직접 관련되지 않은 질문들에는 답하지 못하게 됨. 혼란감을 느끼며, 모호한 discomfort를 느낌. 환자가 염려하고 있는 의식적인 문제들이 자신을 휩싸는 것처럼 느끼며, 반복적으로 reassurance를 찾지만 효과적이지는 못하게 됨. 이런 이상한 느낌에 대해 반복적으로 집착하면서, 우울해지고 고통을 겪게 됨. 뭔가 끔찍스러운 일이 자신에게 일어나고 있다고 느끼며, 미쳐가고 있는 것처럼 느낌. 다른 사람들도 자신을 이상하게 여기는 것처럼 생각되며, 마치 뭔지 모르는 전투에서 지고있는 것처럼 느끼고, 더욱 discouraged되며, 마치 커다란 파도가 엄습하는 것 같은 혼란과 공포가 더욱 증가함.

사물이 peculiar, funny하게 보이며, perception의 질이 떨어지고, 모호한 의미를 지니는 것처럼 생각됨. 때때로 환상에 몰두하게되며, 너무도 vivid하기 때문에 그것이 실제인 것처럼 느낌. 이런 모든 현상들에 대한 설명을 시도하지만, 그렇게 할 수 없는 상태에 놓이게 됨.

이런 상태에서라도, 환자는 혼란에서 벗어나서 원래 상태로 회복되는 것이 가능함. 그러나 fear가 증가하면, 아무 일도 할 수 없게 되고, 결정을 내리지 못하며, 움직이지 못하고, 급속하게 긴장된 상태에 이르게 됨. 또 혼란이 증가하면, hebephrenic(disorganized) excitement를 경험하게 되며, 다른 사람들이 자신을 혼란스럽게 하고 있다고 느낌.

③ a period of psychotic insight

혼란의 시기가 지나면, 환자는 모든 것이 분명해지는 것처럼 느끼게 됨. 이해되지 않던 자신의 경험이 갑작스레 이해되며, 혼란스럽고 모호했던 사건들이 분명한 의미와 목적을 지니고 있는 사건이었다고 생각하게 됨. 자신이 아주 총명해진 것처럼 느끼게 되면서, psychotic insight*를 얻게 됨. 이후로 paranoid한 형태로 psychosis가 진행하게 됨.

★ Psychotic Insight(정신병적 통찰)

갑작스럽게 다양한 사건들 사이의 관계와 의미가 밝혀지는 것처럼 느낀다는 점에서 insight라고 표현함. 이전에 전혀 무관해보였고, 단절되어 있었던 것같은 경험들이 어떤 whole의 일부인 것처럼 느껴짐. 하지만 이런 insight는 오직 환자만이 느끼는 것이기에 psychotic한 것임. 환자들은 마치 jigsaw puzzle의 조각들을 조합할 수 있을 것처럼 생각하지만, 그들은 단지 조각들을 detect 하는 상태에 불과함. 환자들은 세상을 보는 새로운 사고방식을 채택했기 때문에, 다른 사람들과 다른 방식으로 보게됨. 환자들은 전에는 이렇게 현명했던 적이 없었던 것처럼 느끼고, 자신이 아주 효과적으로 명확하게 생각하고 있다고 느낌.

그러나, 환자들이 저항하려는 아무런 노력 없이 곧바로 new regressive ways of thinking을 받아들이지는 않는다는 점이 중요함. 이런 양상이 잠복해 있는 동안에, 처음에는 환자들도 저항하지만, 결국 굴복하고 말지 모른다는 공포를 느끼게 됨. 이런 굴복(succumbing)은 혼란감을 경감시킬 수 있을 것처럼 보이기 때문에, 한편으로는 pleasant temptation임. 저항에 실패하게 되면 극도의 무력감을 느끼면서 자신이 파괴되는 것 같은 상황을 passive하게 지켜보게 됨. 마침내 환자가 굴복하게 되고, psychotic insight를 갖게 되면, 그는 자신의 new ways of thinking을 지지하는 corroborative perceptual evidence를 찾아 나서게 되고, 사소한 단서들에서 자신이 옳음을 증명하려고 노력하게 됨.

psychotic insight가 다른 형태로 드러나는 경우도 있음. 어떤 환자는 자신의 생각이 지닌 타당성을 보여주려고 노력하지 않으며, 단지 ‘나는 알고 있다’ 식의 반응을 함. 이는 환자 내부의 도전 받지 않는 확신으로 자리잡게 되며, psychotic certainty를 형성하게 됨.

★ 이 단계에서는 psychosis가 아직 crystallized되지 않았다고 볼 수 있음. 하지만 prepsychotic level로의 자발적인 회복은 일어나지 않으며, 또 많은 증상들이 나타나기는 하지만 psychotic equilibrium에도 도달하지 않은 상태임. 따라서 처음에 paranoid한 양상을 보이던 환자가 갑자기 catatonic한 양상으로 변화할 수도 있음. 이런 변화는 환자가 불안을 회피하기 위해 여러 가지 가능한 pattern을 찾고 있는 것이라고 볼 수 있기 때문에, 반드시 희망적인 sign이라고 보기는 어려움. 많은 경우에 환자들의 증상은 타인으로 하여금 비우호적인 반응을 야기하므로 환자의 불안이 증가하게 되며, vicious circle을 형성하게 됨.

(2) Advanced stage

이 단계에서는 증상들이 crystallized되며, fixed, definite form을 지니게 됨. secondary process는 사라지고, 적어도 증상과 관련되어서는 논박되지 않는 primary process가 지배하게 됨. 일종의 psychotic equilibrium에 도달해 가는 것처럼 보이며, 환자 스스로 어느 정도는 자신의 illness를 받아들이게 되고, 불안이 감소하며 서서히 사라지는 것처럼 보임. 환자는 compromise를 추구하지 않으며, 증상들도 방어적이긴 하지만 compensate하기 위해 나타나는 것은 아님.

이 시기에 특징적인 것은, a) 더 이상의 decline을 막고, b) 현실을 회피하면서도 grasp는 유지하려하며, c) 적어도 paleological understanding만은 유지하려고 노력하는 것임. outburst가 줄어들며, 망상이나 환각이 지녔던 불쾌한 측면이 감소함. 오히려 환청이 comfort를 주는 것 같기도 함. 상동증적인 행동*을 보이며, 적절한 정서가 동반되지 않은 행동을 보임. 이 시기에는 피해망상 대신에 과대망상이 나타나기도 함. 사고는 더욱 disconnected된 것처럼 보이며, word salad같은 primitive process가 나타남.

사고와 행동이 streotyped되며, 단순한 양상으로 환원되기 때문에 disintegration 속도가 점점 느려짐. 환자들은 하루 종일 동일한 행동을 반복하는 경향이 나타나고, 똑같은 자세로 앉아 있거나, 똑같은 말을 반복하는 경향이 나타남. 이들은 예측불가능한 상황을 더욱 회피하려고 하며, 자발적인 반응을 안 하게 됨.

* stereotypy의 의미

: repetition of act, rigidity of act가 주요소. 이는 archaic ritual, gesture의 형태로 보이기도 함.

i) 파멸할 것 같은 불안을 극복하려는 경향

ii) 사라져가는 external reality와 재접촉하려는 소망

iii) 위험하게 느껴지는 inner experience를 감추거나 방어하려는 욕구

iv) 환원적인 과정. 생생하고 복잡한 상황이 보다 syntactic form으로 변형된 것.

v) 퇴행적인 구조화. autistic form을 통해 terrifying inner experience를 드러내는 것. 종종 poetric, jocular한 형태로 나타남.

→ 이는 society로부터 detach하려는 시도이며, 한편으로는 외부 세계와 약간의 contact을 유지하려는 것으로서, 특정한 운동에 복잡한 현실 세계를 환원시켜 놓은 것임. 내적인 갈등의 outlet 역할을 함.

- 환자들이 편지나 글을 쓰는 것도 이 시기의 특징임. 글을 통해 환자들은 anger를 표현하며, 자신이 계획된 persecution과 부당한 대우의 희생자임을 강조함. 이처럼 내용들은 강렬하지만, 글의 형태는 매우 formal하며, mannerism을 보이고, 매우 장황하고 긴 글을 반복해서 쓰는 경향이 있음. 정신역동적 입장에서 이런 행동은, 자신의 요구에 무심한 채 적대적으로 남아있는 사람들이 자신의 메시지를 전달받지 못했을 것이며, 자신의 심리적인 욕구와 정서가 인식되지 않고 있다는 느낌을 반영하는 것임.

- 좀더 regression이 진행되면, 자신이 희생당하고 무시당하고 있다는 느낌만이 명확히 경험되며, 이는 mental process의 flux와 fragmentation에 압도되지 않기 위해 애쓰는 환자를 돕는 역할을 함. 문장의 논리적 구조는 유지되지만 bizarreness와 사고과정의 약화가 두드러지게 됨. neologism이 빈번하며, 단어와 문양 장식 등이 뒤죽박죽되어 나타남. 종종 사명감이나 예언자적인 풍모를 풍기는 글을 쓰기도 함.

- 단계가 더 진행되면서 더 disorganized된 언어가 나타나며, 종종 incoherence를 보임. 삶이 매우 단조로워지고, 점점 협소해지지만 환자들은 지루함을 느끼지 않는 것처럼 보임. 지루함은 결국 불안을 유발하는 정서상태이며, 이 단계의 환자들에게는 가능할 것 같지 않은 상태임. catatonic한 행동은 약간 active하게 변하는 경향이 있음. waxy flexibility가 상동증적인 최소의 행동으로 변화함.

- 이 시기의 환자들은 grandiose delusion을 통해 self-esteem을 획득하고, 불안을 감소시킨 것처럼 보여지나, 사실은 그렇지 않음. 일단 schizophrenic regresson과 desocialization을 택한 환자들은 계속해서 그 path로 나가게 되며, 이들이 resocialize하도록 압력을 받게 될 때, 불안이 급격하게 증가하게 됨. normalization하려는 시도는 불안을 재활성화시키며, psychotic한 증상을 유지시키게 됨.

(3) Preterminal stage

- SPR의 initial stage는 정신역동적 관점에서 많이 논의되어 왔고, advanced stage는 descriptive author들에 의해 자세하게 연구되어 왔으나 preterminal & terminal stage는 상대적으로 간과되어왔음. 이 시기는 onset 이후 5-15년 정도에 일어나지만, 개인에 따라 편차가 있음.

- 이 시기에는 환각과 망상이 사라지는 것처럼 보이나, 여전히 disorganized된 상태, emotion이 결핍된 상태로 남아있는 경우가 대부분임. 이 시기에는 인지 기능의 손상이 더욱 두드러지며, peculiar habits(예: 살을 꼬집는 행동, 머리카락을 뽑는 행동, 리드미컬한 운동 등)을 보이기도 함. 이 중 다음의 2가지가 가장 보편적인 habit임.

① hoarding habits

regressed SPR들은 practical use가 없는 여러 가지 물건들을 수집하는 경향이 있음. 환자들은 어떤 목적이나 쓸모를 위해 물건을 수집하는 것이 아님. 이들은 물건들이 마치 자신의 일부인 것처럼 생각함. 더 regressed된 환자들은 신체의 구멍들(cavities)에 물건을 모으기 시작함. 귀, 코, 입, 성기 등에 여러 가지 물건을 집어넣음.

물론 SPR이 아닌 환자들도 hoarding 경향을 보임. 이는 hoarding이 SPR의 pathognomonic이 아니라, regression에 의한 것임을 말함. 어떤 학자들은 이 같은 습관이 anal character의 발현이라고 보기도 함. SPR들은 단지 소유하기 위해 물건들을 수집하며, incorporate하고 싶은 욕망을 가지고 있는 것처럼 보이며, 물건들을 자신의 몸의 일부로 여기고 싶어함.

- Fairbairn의 대상관계이론에 비추어 설명하면, 환자는 너무 많은 대상관계를 상실해왔기 때문에, 그것이 비록 inadequate, concrete, inappropriate하더라도 남은 관계를 유지하기 위해 노력하는 상태에 있는 것으로 간주될 수 있음. 즉, 환자가 수집하는 물건들은 그의 대상관계의 최후의 자취(vestige)이며, 이는 이전의 중요한 대상관계를 대신하는 것으로 여겨질 수 있음. 물건들을 collecting, controlling 함으로써 환자는 외부 세계와의 연결을 유지할 수 있음.

psychosis 자체가 이런 regressed 된 행동들을 유발하기도 하지만, 환경적 요인이 작용하기도 함; a) real frustration, b) impossibility of finding and retaining private space, c) the rule against keeping personal objects, d) the rigid distribution of roles to staff, personnel, and patients.

② self-decorating habit

여러 가지 물건을 가지고 자기 몸을 치장함. hoarding과 유사한 측면이 있음.

→ 이런 행동들이 관찰자의 입장에서는 쓸데 없고, 의미가 없는 것처럼 보이지만, SPR 환자에게는 분명히 의미 있는 일임. withdrawn SPR이라고 할 지라도 need for activity를 가지고 있음. 아무리 regressed 되어있다 해도, feeling of power를 느끼기 원하며 행동을 통해서 만족을 얻기도 함. 즉 불안을 일으키지 않는 최선의 가능한 방법으로 드러나는 환자의 행동이 peculiar habit을 통해 드러난다고 볼 수 있음.

(4) Terminal stage

일반적으로 SPR이 진행함에 따라 withdrawal의 일부로 decreasd activity, motor reduction, inactivity 등이 나타나는 것이 보편적임. 그러나 어떤 시점에서는 갑작스런 motor activity의 증가가 일어나는데, 이 때가 바로 terminal stage가 시작되는 시기임. 이런 activity의 증가는 일시적인 것이 아니며, 남은 생애동안 지속되는 경향이 있음. 이 시기는 onset으로부터 7-40년 후에 나타나는데, 개인에 따라 다름.

① primitive oral habits

- 이 시기의 가장 극적인 변화는 식사와 관련됨. bulimia가 나타나고, 몸무게가 상당히 증가하기도 함. 또 음식을 훔치거나, food grabber가 되기도 함. 특정 음식에 대한 preference를 나타내기도 하는데, 그 양상이 특징적임. 한 가지 좋아하는 음식을 다 먹은 후에야 다른 음식에 손을 대는가 하면, 선호도가 낮음에도 불구하고 맨 먼저 먹기 시작한 음식을 다 먹고나서 다른 음식을 먹기도 하는 증상이 나타남. 이 때, extreme rapidity가 동반되기도 하며, 먹을 수 있는 것과 먹지 못하는 것 사이의 구분 없이 아무 거나 닥치는 대로 집어 삼키는 환자들도 있음.

- 이는 ‘placing into mouth’ 시기로의 regression으로 간주될 수 있음. 또 visual stimuli에 대한 prompt reaction으로 볼 수도 있으며, emotional coloring이 동반되지 않은 mechanic behavior로 여겨지기도 함. 심지어는 자신의 배설물을 먹는 증상을 보이기도 하는데, 이런 증상들은 more primitive organization에서 관찰되는 것임. 이는 아동이 보이는 Pica와 비슷한 증상으로 간주되기도 하지만, regressed psychotic에서 나타나는 특징적인 증상임.

② perceptual alterations

- 증상이 더 진행되면, apparent sensory alteration이 관찰됨. terminal stage의 환자들은 pain에 둔감한 반응을 보이며, 바늘로 찌르는 것과 같은 자극 혹은 그 이상의 강한 자극에도 반응을 하지 않음. 또 어떤 환자들은 pain을 느끼기는 하지만, 정상인보다 훨씬 덜 느끼는 것과 같이 반응함. 이는 catatonic inactivity나 일종의 inner negativism으로 여겨져 왔음. 이들은 temperature에 대해서도 둔감하게 반응함.

- 특징적인 것은 다른 감각들에 대한 sensation이 상실 혹은 약화되는 것처럼 보이는데 반해 olfactory stimuli에 대해서는 강한 정상적인 반응을 보임. 이는 발생학적으로 가장 오랜 감각인 olfactory sense가 schizophrenic process에 가장 마지막까지 저항하는 것처럼 보여지기도 함.

여러 연구들을 종합해 볼 때, terminal stage의 SPR들도 pain이나 temperature에 대한 real sensation은 유지하고 있지만, 이에 대해 어떤 emotional response도 보이지 않는 상태로 간주할 수 있음. 즉, rough sensation은 있으나 이것이 perceptual, apperceptual level로 정교화되지 않은 것이라고 보여짐. 또 olfactory sense의 우세는 이 감각의 acuity가 증가한 것이라기보다 다른 감각들이 손상되었기 때문으로 간주됨.

2. Kaplan & Sadock의 설명

(1) Premorbid adjustment

: 양성증상 발생 전에 생기는 증상 (SPR의 25-50%에서 존재함)

- poor social & scholatic adjustment or diminished social drive

- decreased emotional responsivity

- withdrawn, introverted, suspicious, impulsive behavior

- idiosyncratic responses to ordinary events or circumstances

- short attention span

- delayed developmental milestones or poor motor & sensorimotor coordination

- subtle forms of positive formal thought

- SPR 모에서 태어난 자식들은 위 증상들이 10대 이전 혹은 10대에서 흔히 발생함.

(2) Onset of illness

: 전형적으로는 양성증상이 생기는 것을 말함. 환각, 망상, positive formal thought의 이상을 보이기 시작함.

- insiduous (수년에 걸친) onset (약 1/2): 보통 경과가 나쁘게 진행됨.

- relatively sudden onset (나머지 1/2): 정상적으로 성장했고, 정상 인격을 가진 경우에 흔하고 경과는 매우 다양함.

- 남녀의 발생율은 비슷하나 발생 연령은 차이가 있음. 남자는 20대 초중반, 여자는 20대 후반에 발생하는 경향이 있음.

(3) Middle course

: 두 개의 subepochs로 구분

① active phase

: 발병 후 5-10년. 특징적으로 양성 증상이 자주 재발함. episode 사이에는 증상이 아예 없거나, 별로 호전 없이 계속 있을 수 있음. onset과 더불어 이 시기에 SPR의 underlying deterioration이 주로 진행된다고 생각됨. 이 이후에는 거의 진행 안함.

② plateau phase

: 환자의 증상이 안정적으로 변하고 재발이 줄어듦. 이 시기 이후에도 병의 진행에 따라 이차적으로 사회적인 정상 생활을 수행하는 능력은 계속 나빠짐.

(4) Late course

: 양성 증상의 강도가 감소하면서 많은 환자들이 손상된 사회적 기능을 어느 정도는 회복하는 양상을 보임. 하지만 사회 재적응은 매우 힘듦.

20-40년 F/U한 연구에서는 55%의 환자가 어느 정도 좋은 경과를, 45% 환자가 더 나쁜 경과를 보였는데, 연구가 이전보다 광범위하고 대표성을 띠고 급성기 때의 효과적인 약물치료 덕분에 이전보다 경과가 더 좋아지고 있는 것을 반영함.

◈ 다른 정신병적 장애

1. 정신분열형 장애(Schizophreniform Disorder)

- 장애의 지속기간을 제외하고는 정신분열증과 동일한 양상을 보임. 단 기능감소가 있어야 한다는 조건은 없음.

- 지속기간 : 증상이 1개월에서 6개월까지 지속됨

cf. 정신분열증 : 증상이 적어도 6개월 이상 지속되며, 그중 1개월은 활성기 증상을 보임

2. 단기 정신병적 장애(Brief Psychotic Disorder)

- 장애의 지속기간을 제외하고는 정신분열증과 동일한 양상을 보임. 단 기능감소가 있어야 한다는 조건은 없음.

- 지속기간 : 증상이 1일에서 1개월까지 지속됨

3. 분열정동장애(Schizoaffective Disorder)

- 정신증 + 기분장애

- 기분삽화와 정신분열증의 활성기 증상이 동시에 나타나는 장애로, 뚜렷한 기분증상이 없는 상태에서 망상이나 환각이 적어도 2주 이상 나타나야 함

- 비교적 이른 시기에 발병하며, 청소년기에도 약간의 증상을 보임

- acute onset이 특징적. 갑작스러운 환경적 스트레스에 의해 종종 발병함

- 감별진단이 가장 어려움. 만일 기분증상이 있을 때만 정신증적 증상이 나타난다면, ‘정신증적 양상을 동반한 기분장애’로 진단함.

4. 망상장애(Delusional Disorder)

- 정신분열증의 활성기 증상이 없는 상태에서 적어도 1개월 이상 지속되는 기괴하지 않은 망상을 특징으로 하는 장애

- 기괴하지 않은 망상 : 망상의 내용이 실제 상황에서 나타났음직한 상황을 포함하고 있음 (예: 누가 나를 미행하거나 독살하려고 함, 어떤 질병에 감염되었음, 누군가가 나를 사랑한다고 느낌, 배우자나 연인이 부정하다고 생각함 등)

- 망상을 제외하고는 다른 기능수준이 심하게 손상되지 않으며, 행동도 이상하거나 기괴하지 않음

- 하위유형 : 색정형, 과대형, 질투형, 피해형, 신체형, 혼재형, 불특정형

출처 : [기타] 이상심리학 시리즈 7 - 정신분열증, 출판사 - 학지사

[날씬한걸]

감사합니다. 잘 정리해 주셔서 한 눈에 들어오네요....

[뚱이엔절]

감사합니다 공부열씨미할께용 ^^