치매- 증례들

[한병인]

79세 남자  치매, 파킨슨병, 불면, 야간에 돌아다님

2009년3월경부터 기억장애가 생활에 지장을 줄 정도로 시작.
2009-06-16. MMSE=21, GDS=3,  donepezil 시작, 미국에서 농업활동(운전 포함) 하시면서 불규칙하게 복용.
2010년경에 한국에서 운전중 접촉사고 많이 내서 운전 중단. donepezil속쓰려서 galantamine복용
2011-02-12 행동이 느리고 종종걸음인것 발견하고 파키놀(dopaminergics) 시작.
약물복용하면 행동과 걸음의 속도가 정상으로 됨.

2011-03 불면, 식욕저하 발병.
2012-2-16, GDS:3, MMSE:27 (기억회상만 못하셔서 3점 감점, MMSE 는 점수가 좋으나, 생활에서 기억장애가 심하게 나타남)
2012-09-21, 1달정도 파키놀을 끊었다가. 이날 서동증 발견하여  퍼킨으로 처방.
2012-10-09 기억력 더 떨어진듯, 밤에 답답하다고 외출.
말이 더 없어지고, 말을 걸어도 화난 표정만 짓고 대답을 하지 않음.
집 밖에서(낯선 곳)는 화장실을 못 찾음.
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2013-09-19 에 집을 나가서 길잃고, 12시간 후에 다른사람에 의해 찾음.
그 이후 불면, 안절부절, 밖을 돌아다님.
자택에서는 혼자 외출후 귀가가능.
2013-09-23 부터 엑셀론, 콜리티린 으로 바꿈 (인지기능이 더 저하된것으로 판단되어).  PD증상은 없음.
문제: 안절부절, 밖을 돌아다님. 특히 야간에 밖을 나감.

엑셀론 1.5 mg
콜리티린 1정
큐로켈 25 mg
프로막정 200 mg 

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추가 가능한 약

trazodone, buspiron, quetapine, risperidone, clonazepam(sleep)

Time for onset/T1/2: 

clonazepam:20-60min, 19-60h, 

Lorazepam:30-60, 8-24, 

trazodone: 30-60m. 5-9h, 

zolpidem: 30m/1.5-4.5h

퍼킨100 tid
엑셀론 1.5 mg bid
콜리티린 1정 bid
큐로켈 25 mg bid
프로막정 200 mg  bid
졸피움 10mg hs

충동적으로 밖으로 나가는 일이 잦아져서. 퍼킨을 하루 중단하였더니, 걸음이 더욱 둔해진데도 불구하고 밖으로 나가서 넘어짐을 반복,
그 후 다시 파킨 시작하였으나, 서동증은 호전이 안됨, rigidity (-).
최근 1달사이에 인지기능과 운동기능이 급격히 나빠지는듯.

최근 1달사이에 인지기능과 운동기능이 급격히 나빠지는듯.

P) 뇌촬영으로 SDH 여부를 확인해야 할 것 같음.
Lab 에서 general condition 의 악화 여부를 확인해야 할듯.

Prof Lee

PD 증상 발생후 얼마있지않아서 기억장애가 저명하게 나타나신 것으로 기억합니다. 그래서 DLB 로 저는 기억합니다.
1) 뇌혈관질환, 감염성 질환, 전해질 불균형, 일반적인 신체이상 질환 확인
2) PD 증상 조절 : L-Dopa 로만 조절, 증량 고려.
3) 항전간제는 행동 조절을 위해 사용하셨다면 투여후 효과가 있는 경우에만 지속
4) Seroq 을 점심/자기전 투여, 만약 주간 졸림이 심하다면 점심때 용량 감량.
5) 졸피움은 PRN 고려
    - 주간 활동을 증가시켜 야간 수면에 신체가 준비하도록 하는 것이 우선임.
    - 주간에 약물, 신체 활동저하 등으로 낮잠을 자고, 야간에 수면제 투여하는 것은 인지기능을 악화시킴

11/6 TV에 사람이 있다 하여 TV를 부수려 했다. ,어항에 음식물 부어넣어 금붕어 모두 죽음.

11/9 아침 기상시 motor freezing 있음.
프로막, 졸민 중단 예정.
큐로켈은 점심, 자기전

11/7 처방

 11/15

2013-11-28

리스돈정 1mg 1T hs
쿠에티정  1T hs
트리티코정50mg hs
리보트릴정  1T hs
아티반정1mg 1T hs
졸민정0.25mg 1T hs
마도파 HBS hs
스타레보필름코팅정 75/18.75/200mg 1T tid
퍼킨 200 tid
마도파확산정125 아침.
엑셀론 3.0 bid

현재 가장 큰 문제는 아래 (1)입니다.
(1) 6종류의 tranquilize를 복용해도 밤에 잠을 자지 않음.앞으로 어찌해야할 것인지?
(2) 리스돈은 DLB에 악영향을 미칠것 같지만, 밤에 불면이 조절안되어 추가하였는데 문제없을지?
(3) 엑셀론 3.0 을 tid로 복용해도 될지? 

한oㄱ ㅡ ㄴ 33 , 7 8 ㅅ ㅔ ㄴ ㅏ ㅁ ㅈ ㅏ

S) 기억력, 수행능력 저하.
2009년 초부터 기억력 감퇴가 심하다. 물건 둔 곳을 잊어버리고 약속을 기억하지 못하는 현상이 서서히 발생. 2010년경에 운전중 접촉사고를 많이 내기 시작하여 운전 중지

경과)
2009-09-16, MMSE=21, GDS=3, donepezil 시작. .-donepezil 은 속이 쓰려서 galantamine 으로 바꿈.

2010-11-10. GDS:4 MMSE:17 .
* 2010-11-10. 드림병원 MRI
1. Multiple small ischemias or infarctions d/t small vessel disease in b
oth BG, PVWM and subcortical WM of both frontal and parietal lobes
2. Diffuse brain atrophy
3. Empty sella
4. Otherwise, no remarkable findings

2011-2-12 부터 행동이 느리고 종종걸음. 그 외에는 parkinson feature 없었음.
파키놀 0.25 bid 시작한 후, 행동과 걸음이  빨라져서 지금도 계속 복용중.

2012-2-16, GDS:3, MMSE:27 (기억회상만 못하셔서 3점 감점)
* 7분치매검사에서 그림기억 9/16, 언어유창성 10/45,

A) MCI (MMSE 는 점수가 좋으나, 생활에서 기억장애가 심하게 나타남)
P) 치매와 파킨슨병에 대한 고견을 구합니다. neuropsychiatric test, SPECT 등 정확한 필요하다고 판단되는 검사 부탁드립니다.
현재 복용약 galantamine 16 mg qd, 파키놀 0.25 bid, 그리아 연질 캅셀 bid.

PS) 평소에 식욕저하가 있고. 약 복용시 속쓰림이 빈번하므로, 처방은 가급적 미루어 주세요.

Prof Lee:  DLB 가 가장 의심됩니다. 과거 MRI 자료를 보니 INFARCTION 이 있습니다. 다음과 같이 검사를 시행할 예정입니다.

 LAB including Apo-E,   B-MRI/MRA , B-SPECT, Full Dementia battery : free  

2012-7-18

퍼킨 25/100
뉴로페질5mg
그리아연질캡슐
bid
졸피신10mg
명인트라조돈캅셀25mg
hs
 

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72세 남자. 2 달만에 빠르게 나빠지는 인지기능.   오늘은 2012-2월1일

 
2달전 (11월29일)에
S) #1, 보행이 느림. #2, 낮에 자고 밤에 깨어 있는 증상이 있었음
O) 진찰시 걸음이 느린 외에 독립보행, 혼자 길 찾아 다니고 대화도 적절.A) 파킨슨증 진단하에 L-dopa 시작. 약효 없음.

1달전 (12월 21일) 치매검사에서 MMSE=21. GDS=3

1주 전(1월 28일) 식사량이 적고 낮에는 누워 있는 시간이 많음. 밤에는 잠을 자지 않고 자리에서 일어나려 함. 대화가 잘 안됨. 

오늘 진찰시..
Orientation : 시간:부적절/ 사람:OK /장소: OK/
Naming: 세면대를 변기라고 말함.
상식: 대통령 이름 모름
Praxis: 손으로 가위바위보 가능
  --------------전두엽 기능은 좋으나, 두정엽 또는 측두엽 기능에 장애 있는듯.

사지 근력은 대칭 양호.
사지의 rigidity 없음
Babinski 징후 없음

A) 2 달만에 빠르게 인지기능이 저하되고, 측두엽과 두정엽의 기능이 뚜렷이 나빠진듯. 수면리음 변화, 파킨슨양상
== 빨리 진행하는 Lewy 소체 치매인지? 
==CT에 나타나지 않는 microangiopathy 의 가능성이 있는지?
==아니면 CNS감염을 생각해 봐야 할지?

P) 파티마 병원으로 전원하려고 함.  거기서 환자를 sedation 시켜서 MRI 촬영,  CSF 검사 를 하면 단서가 나올지?

Proffessor Lee 의견: 'Rapid progressive dementia'의 관점에서 환자를 접근하면 됩니다. Geschwind가 몇몇 책에 정리하여 기술해두었습니다.

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상세 기록.

#0,(최근 문제) 걷지 못함
2011-12-26 두신경과 외래 방문시에는 혼자 보행 가능했음.  그런데 2012-1-28 전후로 소변 조절을 못하고, 밤에 잠 못 자고(Leyw body dementia associated with parkinson disease 때문으로 사료됨), 걷지 못하게 되었다고 하여, 드림병원으로 바로 입원권유하여, 1/30 오후4시경에 드림병원 입원함. 입원당시 alert 하고 대화에 간단한 대답으로 느리지 않게 반응하였음. 혼자 앉아 있기 힘듬(식사량 저하와 수면부족으로 인한 피로감으로 2주 이상 bed rest 한 결과, 불용성 근력약화가 왔기 때문으로 사료됨). 수저로 밥을 혼자 천천히 떠 먹음. 입에 오래 물고 있음(Apraxia 의심됨).
2012-1-30 드림병원 입원시 lab 에서 BUN/Cr, Na, Cl 상승되어 있어, IV hydraiton 하고 BUN/Cr 정상화됨.  

#1, Parkinsonism: 보행이 느려지고 표정이 둔해져서 2011-11-29 두신경과 내원하여 파킨슨증상(서동(+),rididigy(-)) 발견하고 퍼킨, 파키놀 처방하였으나, 약효과가 적음.

#2, 수면장애: 밤에 깨고 낮에 졸림. 2011-11-29 두신경과 내원당시에 주증상의 하나였음.
 
#3, 메스꺼움: 요통치료제를 많이 복용해서인지 메스껌이 있어 소화기약물 많이 복용함. 그러나 이 중에 파킨슨증상을 유발할 만한 약제는 없다고 함.

#4, 심근경색: 오래 전부터 약 복용중

#5, 치매( Leyw body dementia associated with parkinson disease): 2011-12-21, 며느님과 같이 두 신경과 오시다가 말도없이 혼자 택시타고 귀가 하신 이후, 치매 의심. 수 일 후 진찰시 alert 하였고 혼자 보행 가능. 인지기능검사결과 GDS:4, ADL:5, MMSE:21 로 나와서, 미라세트 5mg 처방함.

#6, 장딴지통증.  2011-8월부터 요통. 그 후 대퇴,장딴지 아프다고 함.

MRI(뇌)        시지성삼병원 Brain MRI에서 파킨슨나타낼만한병변없음
Brain CT 목적: 밤에 잠을 자지 않고, 연하곤란, 보행 장애 등의 원인 찾기 위해 검사.
CT(뇌)         2012-01-30 Diffuse severe brain atrophy
                          R/O Multifocal lacunar infarctions
                          R/O Arachnoid cyst or severe atrophy
                          Atherosclerosis of both cavernous segment
                          Focal (osteolytic?) lesion (LT vertex)(axial image 59)
CT(복부)       2012-01-30 R/O fecal impaction
                          multiple calyceal stones in both kidneys
                          discogenic lesion in L4/5
CT(흉부)       2012-01-30 calcified LNs, R/O prev inflam
                          R/O Prev inflam sequlae, BUL(LT>>RT)
                          R/O Mucus in RT main bronchus
                          Kyphosis
Chest PA : emphysematous change in both lung.
     previous inflammatory sequela in left upper lung zone
     subsegmental atelectasis in left lower lung zone