**합의를 이유로 추가 보험금의 지급을거절할 수 있는지 여부**
I [머릿말]
합의란 이해관계가 상반되는 당사자들 사이에서 합치된 의사를 표시하는 것을 말하며, 합의서란 그 의사를 서류로 작성한 것이다.당사자간에 합의를 한다고 하는 것은 약관에서 정한 보험사고가 발생한 경우 그로 인하여 야기된 제반 문제들을 어떻게 처리할 것인가에 대한 양 당사자간의 합치된 의사라고 볼 수 있다.
보험사고가 발생하면 사고의 내용이 보상하는 손해에 해당될 경우 통상 당사자 사이에 보험금에 대하여 합의를 시도하는데, 일단 합의가 성립되면 이를 번복하지 못하는 것이 원
칙이다. 그러나 예외적으로 합의의 동기, 목적,교섭과정 등을 종합적으로 검토하여 합의가 적
법하게 성립되었다고 볼 만한 특별한 사정이 있다면 그 합의는 계약으로서의 효력을 상실할
수 있다.
II[분쟁조정사례]
1. 사실관계
(주) ○○ 은 아래와 같은 내용으로 보험계약을 체결함
- 보험종목 : □□단체건강보험(■■■ 담보 특별약관)
- 피보험자 : △△△
- 보장내용 : 수술비, 입원제비용, 암수술비, 암진단급여금(일반암) 등
피보험자는 보험가입 후 초음파 검사결과 자궁내막암 및 자궁내막 폴립 등으로 진단
되어 ◇◇병원에서 자궁내막폴립 제거 후 조직검사 결과에서 자궁내막암 또는 상피내암으로 의심되어 ◆◆병원으로 전원.
◆◆병원에서 자궁내막암으로 진단되어 자궁 적출술 및 양측 난소 절제술 시행 후 보험금을 청구함.
조직검사결과 신청인의 경우 자궁내막암이 아닌 상피내암으로 최종 확인되어 상피내암보험금을 지급함.
2. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
- 병리학적 진단이 가능하지 않은 경우 임상학적 진단으로도 암 진단이 가능한 것으로 당해 약관에서 정하고 있으므로◆◆병원에서 발행된 진단서를 인정하여야 함.
- 또한 정확한 병명을 알지 못하는 상태에서 합의하였고, 따라서 이 합의는 무효로 볼 수 있으므로 보험금을 추가 지급함이 타당함.
(2) 피신청인 주장
- ◆◆병원에서 발행된 진단서에는 자궁내막암으로 진단되었으나, 이후 실시된 조직검사 결과 자궁내막암이 아닌 상피내암으로 진단·확정되었고, 이에 따라 해당 보험금을 지급하였으므로 추가 보험금의 지급은 곤란함.
3. 금융분쟁조정위원회의 결정
해당약관
암치료비용담보 특별약관 제1조(보상하는손해) 제1항에는‘보험회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중 책임개시일 이후에 최초로 암 또는 상피내암으로 진단이 확정된 경우 이 특별약관에 따라 암진단급여금(1천만원), 상피내암진단급여금(200만원)을 각각 1회에 한하여 지급하여 드리는 것’으로 규정되어 있음.
또한 당해 약관에는‘특정암, 일반암 또는 상피내암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 하나, 위의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 특정암, 일반암 또는 상피내암에 대한 임상학적 진단이 특정암, 일반암또는 상피내암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다’라고 규정되어 있음.
약관상 추가보험금 지급 책임 존재여부
암치료비 담보특별약관은 피보험자가 보험기간 중 암에 대한 책임 개시일 이후에 최초의 특정암 또는 상피내암으로 진단· 확정된 경우 해당금액을 보험금으로 지급하도록 규정되어 있으므로 보험회사의 보험금 지급책임이 발생하기 위해서는 우선적으로 피보험자가 보험기간 중 책임개시일 이후(계약일로부터 그 날을 포함하여90일이 지난 날의 다음날) 최초로 암으로진단이 확정되어야 함.
또한 암의 진단·확정이 해부병리 또는 임상병리의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 진단시 진단방법은 조직검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 할 것임.
- 신청인은 병리학적 진단이 가능하지 않은 경우 임상학적 진단으로도 암 진단이 가능한 것으로 당해 약관에서 정하고 있으므로 ◆◆병원에서 임상학적 진단으로 발행된 진단서(자궁내막암 1기)를 인정하여 자궁내막암에 해당하는 보험금을 지급함이 타당하다고 주장하나, 당해 약관의 해당규정을 살펴보면 암 진단·확정 방법은 해부병리 또는 임상병리 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 조직검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 이루어짐을 원칙으로 하고 예외적으로 임상학적 진단도 암의 진단·확정 방법으로 인정하고 있음을 알 수 있으므
로 신청인의 주장을 수용하기 곤란할 뿐만 아니라 가사 신청인의 요구를 수용한다 하더라도 신청인은 피신청인과 본 건에 대해 민·형사상 일체의 이의를 제기하지 않기로 합의한 사실이 있는 바, 피신청인은 신청인에게 보험금을 지급할책임이 존재한다고 보기 어려워 보험금
을 추가로 지급할 책임이 없음.
III[분쟁조정사례 시사점]
합의란 원래 법률상의 용어라고 할 수 없지만 일반적으로 재판에 의하지 아니하고 당사자간
에 존재하는 분쟁을 사적으로 해결하는 약정이며 화해1)의 일종이라고 할 수 있다. 합의를 할
때에는 일반적으로 합의서를 작성하는데 통상적으로 이 합의서에는 권리를 포기하겠다는
‘권리포기조항’과 소송을 제기하지 않겠다는 ‘부제소의 특약’이 삽입되어 있다. 따라서 만약
합의 후 다시 소송에 의해 손해를 청구하는 경우, 특별한 사정이 없는 한 부제소의 특약에 의
거 그 소송 자체가 각하될 것이고, 위 권리포기조항이 인정되면 기각될 것이다.
한편 금융분쟁조정위원회에서는, 본 건에 있어 신청인은 합의 전 자궁내막암1기로 진단을
받은 후 해당 부위를 수술하였으나 수술 후 당해 약관에서 정한 바와 같이 해당분야 전문의
에게 검사를 의뢰한 결과 수술전 진단과 달리 자궁내막암이 아닌 상피내암 일종으로 최종 진
단·확인되었고, 합의 당시 신청인측에서 이러한 사실을 충분히 알고도 피신청인과 합의한
사실을 들어 민법 제732조2)에 의거 각하 결정을 내린 것으로 보이며, 이는 화해제도의 취지
에 비추어 볼 때 타당한 결정이라고 할 수 있겠다.
IV[맺음말]
앞서 말한 바와 같이 일반적으로 합의는 양당사자 사이에 발생한 분쟁을 종결시키는 제도
의 하나로 합의를 함으로써 분쟁은 해결되어야함이 원칙이다. 그러나 분쟁의 조속한 종식을
위해 당사자가 합의를 하였다 하더라도 합의의 효력이 배제되는 부분이 있을 수 있으므로 합
의 당시 이 부분에 대한 주의가 요구된다.즉 합의를 목적으로 당사자간 화해계약을 체결한 경우 당사자는 착오를 이유로는 화해계약을 취소할 수는 없지만 화해계약 당사자의 자격 또는 화해의 목적인 분쟁이외의 사항에 착오가 있는 때에는 이를 취소할 수 있으며, 이와 더불어 합의 당시 전혀 예상하지 못하였거나 예상할 수 없었다고 볼 수 있는 부분에 대해서는 합의의 효력이 미치지 않는다는 사실에 주의할 필요가 있다.
사회생활을 하면서 여러 가지 원인으로 인해분쟁이 발생될 수 있다. 이러한 분쟁의 해결 방
법으로 합의를 많이 활용하고 있으나 합의 후 예상하지 못하였던 것이 발생하면 합의의 효력
을 둘러싸고 다시 분쟁이 야기될 수 있으므로 분쟁의 당사자가 합의를 할 경우에는 합의의
내용 등을 명확히 인지하고 충분히 검토한 후 합의에 임하여야 할 것으로 보인다.
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1) 민법 제731조(화해의 의의) 화해는 당사자가 양보하여 당사자간의 분쟁을 종지할 것을 약정함으로써 그 효력이 생긴다.
2) 제732조(화해의 창설적 효력) 화해계약은 당사자 일방이 양보한 권리가 소멸되고 상대방이 화해로 인하여 그 권리를 취득하는 효력이 있다.