외상으로 인한 대동맥 손상 - 증례 보고 (인제대학교 일산백병원 장우익)

[김기환]

외상으로 인한 대동맥 손상

인제대학교 일산백병원 흉부외과 장우익

  외상으로 인한 흉부손상은 두부손상, 사지손상과 더불어 3대 외상 중 하나로 특히 사고 후 1시간 내 사망하는 경우 주요한 위험인자로 알려져 있다. 흉부손상 중 심장과 대혈관의 손상은 생명과 직결된 주된 사망원인으로 전체 흉부손상환자 중 25%이상을 차지하고 있으며 병원 도착 전 사망의 대부분은 이로 인한 사망으로 나타나고 있다. 그중에서 대동맥손상은 심할 경우 대량출혈로 인해 쇽이 발생하여 사망에 이르는 심각한 경우도 있으나 내막만 파열되어 대량출혈 없이 증상이 경미한 경우까지 다양한 임상증상을 보이기도 한다. 최근 응급의학체계의 발전과 더불어 외상환자들의 병원 도착 전 생존율도 향상되고 있고 CT검사가 예민하여 대동맥 손상을 진단하는 경우가 많아지고있어 이에 대한 처치 방법이 중요해지고 있다.

  대동맥의 손상기전은 크게 blunt injury와 penetrating injury로 나눌 수 있으며 3.7:1의 비율로 blunt injury가 흔하다. 대동맥 손상의 호발 부위는 발생기전에 따라 blunt injury에 의한 손상일 경우에는 협부 대동맥 파열이 가장 흔하며, penetrating injury에 의한 손상일 경우에는 손상부위에 따라 다양한 장기의 손상이 동반되어 나타날 수 있다. 우리나라의 경우 교통사고 혹은 낙상에 의한 외상이 많으므로 둔상에 의한 경우가 대부분이다.

  외상에 의한 대동맥 손상은 그 정도 및 동반된 손상에 따라 임상 양상이 다양하게 발현될 수 있다. 심할 경우 생체증후의 악화를 동반하는데 외과적 처치가 이루어지기 전까지 심폐소생술을 포함하는 적절 advanced cardiopulmonary life support 가 이루어져야 하며 외과적 처치로는 상황에 따라 단순한 흉관삽입으로 해결되는 경우도 있으나 심각한 경우 개흉술을 통한 손상된 혈관을 봉합하거나 인조혈관으로 치환하는 수술 등이 필요하다. 손상된 대혈관의 위치에 따라 적절한 incision 방법을 결정하고 수술 전후 대량출혈에 대한 management가 역시 중요하다. 동반된 손상에 따라 수술시기 및 방법이 달라질 수 있으므로 타과와의 협진도 중요하다.

  구체적인 수술방법은 좌측 개흉술을 시행하여 단순히 손상된 대동맥의 근위부를 차단하고 인조혈관을 이식하거나 손상된 내막을 봉합하는 경우부터 체외순환하에 순환정지를 시행하여야 하는 경우까지 다양한 수술방법이 존재한다. 수술에 따르는 합병증 중 가장 심각한 것은 심근경색, 하반신 마비, 급성신부전 등이다. 이 중 하반신 마비는 단순히 대동맥차단 후 수술을 시행하여 하행대동맥의 허혈시간이 30분이상 지연된 경우 그 빈도가 증가한다. 따라서 경미한 경우가 아닌 경우 인공심폐기하에 수술을 시행하는 것이 보다 안전한 수술방법이 될 수 있다. 인조혈관은 Dacron 재질의 이식혈관을 주로 사용하며 적절한 크기의 도관을 이용하면 된다. 간혹 수술을 시행하지 않고 생존한 환자의 경우 지속적인 관찰로 손상된 대동맥이 가성대동맥류로 진행하거나 지연출혈이 발생하는 등의 만성 합병증의 병발여부를 확인하여야 한다. 과거 CT검사가 보급이 되지 않았을 때 진단이 안되어 장기간 경과된 다음 가성대동맥류로 내원하는 경우도 있으므로 응급실에 흉부손상으로 내원한 환자의 흉부CT검사는 면밀히 관찰하는 것이 중요하다.

  본 증례는 교통사고 후 발생한 협부 대동맥 손상에 대해 본원에서 수술을 시행한 경우이다. 남자 22세로 조수석 탑승하여 운행하다 사고를 당해 응급실 내원하여 시행한 CT검사에서 대동맥파열 소견을 보였다. 골반의 골절이 동반되어 있었다. 수상 후 8시간이 지난 후 시행한 추적검사에서 협부 대동맥의 파열이 진행하여 응급수술을 시행하였다. 수술 소견에서 대동맥 협부의 내막이 찢어져 대동맥외막만이 혈류를 감당하고 있어 대동맥이 확장되어 있었다. 파열의 위험이 증가하였으므로 대퇴동맥과 정맥을 통해 인공심폐기를 설치하여 체외순환을 시작하였으며 순환정지하에 수술을 시행하였다. 손상된 대동맥을 절제하고 인조혈관으로 단단문합하여 혈류를 유지한 다음 수술을 마쳤다. 순환정지 시간은 28분이였으며 수술후 환자는 완전히 의식이 회복되었고 하지의 기능도 정상을 유지하였다. 수술 후 특별한 합병증 없이 회복되었고 3주째 동반된 골반골절 치료를 위해 주소지 병원으로 전원하였다.
  외상으로 인한 대동맥 손상은 적절한 응급조치 및 동반된 손상에 대한 치료를 시행하면서 수술적인 치료를 선택하면 그 손상의 심각성에 비해 양호한 임상 경과를 보일 수 있다. 그러나 진단을 간과하거나 적절한 대처를 못할 경우 시련을 맞이 할 수도 있으므로 정확한 진단 및 신속한 응급체계가 매우 중요하다고 할 수 있다.

[강석진]

항상 운영진으로 열심히 참여 해주셔서 넘 감사합니다. 글구 좋은 자료 감사^^