최근 2년 이내에 질병이나 상해사고로 인하여 입원 또는 수술을 받은 사실이 있습니까?아니오

[준호]

보영소 | 고지의무위반에 해당하는지 여부[불안정 협심증의 진단을 받고, 같은 날 '경피적 관상동맥 스텐트 삽입술] - Daum 카페

부산지방법원 2025. 8. 13. 선고 2024가단370926 판결 [보험금]

원고 A

피고 B 주식회사 

변론종결 2025. 7. 9.

판결선고 2025. 8. 13.

주 문

1. 피고는 원고에게 17,180,000원 및 이에 대한 2025. 1. 8.부터 2025. 8. 13.까지는 연 5%, 그다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.

3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.

4. 제1항은 가집행할 수 있다.

청구취지

피고는 원고에게 31,830,000원 및 이에 대한 이 사건 소장 부본의 송달 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

이 유

1. 인정사실

가. C은 2023. 8. 7. 피고와 사이에 피보험자 및 사망 외 수익자를 본인, 보험기간을 2023. 8. 8.부터 2043. 8. 8.까지로 하여 'D' 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 함)을 체결하였고, 같은 해 9. 7. 위 보험계약의 계약자 및 사망 외 수익자가 C의 배우자인 원고로 변경되었다.

나. C은 이 사건 보험계약 체결 당시 보험청약서의 '계약 전 알릴의무사항' 중 2번 질문인 '최근 2년 이내에 질병이나 상해사고로 인하여 입원 또는 수술(제왕절개 포함)을 받은 사실이 있습니까?'라는 질문(이하 '이 사건 질문'이라 함)에 '아니오'라고 답변하였다.

다. C은 2024. 1. 9. E병원(이하 '이 사건 병원'이라 함)에서 불안정 협심증의 진단을 받고, 같은 날 '경피적 관상동맥 스텐트 삽입술'을 받았으며, 2024. 1. 11.까지 3일간 입원 치료를 받았다(이후 위 진단 및 시술, 입원 치료를 합하여 '이 사건 보험사고'라고 함).

라. 이 사건 보험계약에 의하면, 보험계약 체결일로부터 1년 내에 발생한 이 사건 보험사고에 대하여 지급되는 보험금 합계액은 17,180,000원1)이다.

마. 한편, C은 이 사건 보험계약 체결일로부터 약 7개월 전인 2023. 1. 31. 이 사건 병원에서 관상동맥조영술 검사(이하 '이 사건 검사'라 한다)를 받은 후 상세불명의 협심증 등을 진단받았는데, 위 검사와 관련하여 이 사건 병원에서 작성된 입·퇴원기록지에는 C이 위 날짜에 1일간 입원을 한 것으로 되어 있다.

바. 원고는 피고에게 이 사건 보험사고에 대한 보험금을 청구하였는데, 이에 대하여 피고는 2024. 11. 13. 자로 'C이 2023. 1. 31. 이 사건 병원에 입원한 사실이 있음에도 보험계약 체결 당시 이 사건 질문에 '아니오'라고 답하여 그 입원 사실을 알리지 않았다는 알릴 의무 위반을 이유로 이 사건 보험계약을 해지하고 보험금을 지급하지 않겠다'라는 내용으로 회신하였다.

[인정근거] 갑 제1, 3, 4, 8, 10, 14, 16 내지 19호증, 을 제1 내지 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 주장 및 판단

가. 청구원인에 관한 판단

위 인정사실에 의하면 특별한 사정이 없다면, 피고는 원고에게 이 사건 보험사고의 발생에 따라 이 사건 보험계약에서 정한 보험금 합계액 17,180,000원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다(다만, 원고는 2024. 12. 23. 자 보정서에서 보험금 31,830,000원을 청구하였음).

나. 피고의 항변에 관한 판단

1) 이 사건 보험계약의 무효 항변에 대하여

피고는 '이 사건 보험계약 체결 당시 그 보험계약에서 정한 보험사고가 이미 발생한 상태이므로, 위 보험계약이 상법 제644조에 따라 무효이다'라는 취지로 항변하고, C이 위 보험계약 체결 전인 2023. 1. 31. 이 사건 검사를 받은 후 상세불명의 협심증 등을 진단받은 사실은 위 인정사실에서 본 바와 같다.

그러나 원고가 청구하는 보험금과 관련하여 이 사건 보험계약에서 약정된 보험사고는 피보험자가 보험기간 중 보장 대상인 질병·상해의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받거나, 입원으로 인해 간병이 필요한 상황 발생 등을 의미하는 것으로 보이고, 피고가 제출한 증거만으로는 C이 이 사건 보험계약 체결 전에 보장 대상인 질병의 진단을 받은 사실만으로 보험사고가 이미 발생한 상태라고 평가할 수 없으며, 설령 C이 진단을 받은 협심증이라는 질환의 특성상 시간의 경과에 따라 이 사건 보험사고의 발생이 필연적으로 예상되더라도 그러한 사정만으로 상법 제644조이 적용되어 이 사건 보험계약이 무효라고 볼 수 없다[대법원 2020. 12. 9. 선고 2010다 66835판결 참조].

따라서 피고의 위 항변은 받아들이지 아니한다.

2) 이 사건 보험계약의 해지 항변에 대하여

가) 항변

피고는 'C이 이 사건 보험계약 체결 당시 이 사건 질문에 대해 "아니다"고 답변하고, 위 보험계약 체결 전에 이미 협심증 진단을 받은 사실을 고지하지 않은 것이고지의무 위반에 해당하므로, 이를 이유로 이 사건 보험계약이 해지되었다'라는 취지로 항변한다.

나) 법리

보험청약서에서 답변을 구하는 것이 구체적으로 어떤 사항에 관한 것인가는 결국 보험청약서에 기재된 질문내용의 해석에 관한 문제이고, 그 해석은 그 질문내용에 의하여 보험계약자 등이 부담하게 되는 고지의무의 대상인 '중요한 사항'의 범위에 영향을 미칠 수 있다는 사정 등을 고려하여 평균적인 보험계약자의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적·획일적으로 이루어져야 한다

[대법원 2010. 10. 28. 선고 2009다59688, 59695판결 참조].

다) 판단

(1) 위 인정사실, 갑 제2호증, 을 제7호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, ① 이 사건 검사와 관련하여 이 사건 병원에서 작성된 입·퇴원기록지가 존재하고, 그 기록지에 C이 2023. 1. 31. 1일간 입원한 것으로 기재된 사실, ② 2023. 1. 31. 자 이 사건 병원의 이 사건 검사를 포함한 진료비 계산서에 입원료 항목에 진료비가 부과된 기재가 있는 사실, ③ C이 2023. 2. 14. F으로부터 이 사건 검사에 따른 협심증 진단과 관련하여 보험금을 지급받았는데, C을 수신인으로 하는 그 보험금 지급안내문에 1일간 입원한 것으로 기재되어 있고, 그 보험금 청구와 관련하여 C 또는 원고가 F에 '퇴원요약지'라는 제목의 서류를 제출한 것으로 보이는 점은 각각 인정된다.

(2) 그러나 위 인정사실 및 앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 보태어 인정되는 아래와 같은 사실과 사정에 비추어, 앞서 인정된 사실이나 사정, 피고의 주장 및 제출된 증거만으로는 C이 이 사건 보험계약 체결 당시 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항을 고지하지 않았다고 볼 수 없으므로, 피고의 위 항변도 받아들이지 아니한다.

① 일반적으로 입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것을 의미한다[대법원 2009. 5 .28. 선고 2008도 4665 판결]. 이 사건 보험계약의 약관 중 '간병인 지원 입원일당'에 관한 특별약관은 입원을 '의사 등이 상해(이 사건과 관련해서는 "질환"으로 해석할 수 있음)의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 병원 등 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것'으로 정의하고 있다(을 제3호증 295쪽 참조). 위와 같은 '입원'이라는 말의 일반적인 정의와이 사건 보험계약의 약관 내용, 평균적인 보험계약자의 이해가능성, 아래 ④항에서 보는 바와 같이 이 사건 보험계약이 이른바 '유병자보험'인 점, 이 사건 보험계약에서 피보험자에게 알릴 의무가 있음을 전제로 묻는 내용 등을 종합하면, 이 사건 질문 상'입원'은 피보험자에게 어떠한 질환의 증상으로 인하여 치료, 관리, 또는 그에 대한 관찰을 위한 필요성이 있기 때문에 일정 시간 이상 병원 내에 체류하는 경우만을 말한다고 봄이 타당하고, 위와 같은 필요성이 없음에도 병원이나 환자의 편의를 위하여 입원한 것으로 병원에서 행정 처리된 경우도 포함된다고 볼 수 없다.

② 이 사건 검사 당시 C이 '10일 전부터 발생한 가슴의 통증' 증상을 호소한 것으로 보이나, 당시 보호자인 원고가 의사에게 검사 후 시술 또는 수술이 필요하면 큰 병원으로 가겠다는 의사를 표시하였고, C은 이 사건 검사만 받은 후 추가적인 시술이나 수술은 받지 아니하고 이 사건 병원에서 약 4시간 40분 정도 체류한 후 귀가하였다. 또한 이 사건 검사를 담당한 의사는 2024. 11. 8. 자로 "(위 검사는) 통상적인 입원치료가 필요하지 않은 진단적 검사로서 입원이 필요한 중증상태가 아닌 외래 진료 수준의 처치에 해당하며, 환자의 편의를 위해 낮병동에 체류하였다"라는 내용으로 소견서를 작성하였다. 이러한 사정을 종합하면, 이 사건 검사 당시 C 또는 그 보호자인 원고가 위 검사 당일 C의 치료 또는 관리, 혹은 증상 관찰을 위하여 이 사건 병원에 입원하였다고 인식하기 어려웠을 것으로 보인다.

③ 이 사건 병원의 예상 규모, 위 ②항 기재 소견서 기재, 앞서 인정된 사정 등을 종합하면 위 병원이 이 사건 검사와 관련하여 C이 입원한 것으로 행정 처리를 하여 입 · 퇴원기록을 남기고 진료비를 청구한 것은 병원 또는 환자의 편의를 위한 것으로 보이고, 정식 입원 여부에 관하여 C이나 원고에게 제대로 된 설명이 이루어지지 아니하였을 가능성이 있다. C이 F으로부터 이 사건 검사와 관련하여 받은 보험금은 협심증 진단으로 인한 것이고 입원 자체로 인한 보험금은 지급되지 아니한 것으로 보인다. 따라서 이 사건 검사와 관련된 진료비 내역에 입원료 항목이 부과되어 있거나, F으로부터 위 검사와 관련하여 보험금이 지급된 사실만으로 C 또는 원고가 이 사건 병원의 위와 같은 행정 처리 내용을 알고 있었다고 단정할 수 없고, 설령 C 또는 원고가 '이 사건 병원이 이 사건 검사와 관련하여 C을 입원한 것으로 행정 처리한 사실'을 알고 있었더라도, 그 입원의 의미를 이 사건 보험계약에서 알릴 의무의 대상으로 본 입원과 같은 것으로 생각하기 쉽지 아니한 것으로 보인다.

④ 이 사건 보험계약은 일반적인 보험과 달리 질병을 앓고 있거나 병력이 있는 사람도 간소화된 심사절차를 통해 가입할 수 있는 이른바 '유병자보험'이기 때문에 보험가입자에게 과거 병력이 있는 경우라도 정해진 조건을 충족하는 때에는 가입이 가능한 보험이며, 그 보험료도 일반 보험료보다 고액이다. 그에 따라 이 사건 보험계약은 알릴 의무 사항에서 보험사고의 발생위험이 높다고 볼 수 있는 사항만을 질문하고 있고, 그 질문 중 '치료', '투약' 등과 같은 일반적인 의료행위 관련 사항은 존재하지 아니하며, '진단'과 관련한 사항에서 보험계약 체결일로부터 3개월 이내에 진찰 또는 검사를 받은 후 입원이나 수술, 추가검사 필요 소견을 받은 경우가 있는지에 대해서만 질문하였다. 또한 이 사건 검사의 결과에 따른 판독소견서 중'Plan' 부분에 'PCI'(경피적 관상동맥 중재술)나 'CABG'(관상동맥우회술)가 아닌 'Medical therapy'(약물치료) 란에 표시되어 있고, 퇴원 요약지의 '추후관리계획' 부분에는 '외래진료 예정'이라고 기재되어 있는 점을 고려하면, 이 사건 검사 당시 의사가 C에게 근시일내 수술이 필요할 정도로 심각한 협착 상태에 있다고 설명하였을 가능성은 낮은 것으로 보인다. 위와 같은 사정을 종합하면, C이 피고에게 이 사건 검사를 받고 협심증 진단을 받은 사실에 관하여 알릴 의무가 있다고 평가할 수 없다.

3. 결론

피고는 원고에게 보험금으로 17,180,000원 및 이에 대하여 원고가 구하는 바에 따라 이 사건 소장 부본의 송달 다음 날인 2025. 1. 8.부터 피고가 그 이행의무의 존부 및 범윙 관하여 항쟁함이 상당한 이 판결 선고일인 2025. 8. 13.까지는 민법이 정한 연 5%, 그다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로 인용하고, 나머지는 이유 없으므로 기각한다.

판사 오세영 

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