과거 자궁근종수술 병력으로 인해 불가피하게 시행받은 제왕절개수술이 당해 보험약관상 면책사유에 해당되는지 여부

[일취월장]

 5-14 과거 자궁근종수술 병력으로 제왕절개수술을 한 경우 보험금 지급책임 유무

(배포용)분쟁조정사례집 제1권(보험)_17.12._ (1) (1) (1) (1) (1).pdf

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[인용]

약관은 질병입원의료비에 대하여는 ‘임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입 원한 경우(O00∼O99)’ 보상하지 않는다고 일의적으로 정하고 있으므로 신청인이 과거 병력 으로 인해 불가피하게 제왕절개수술을 받았다하더라도 질병입원의료비는 지급대상에 해당하 지 아니하나, 질병입원일당에 대하여는 구체적인 분류기준 없이 ‘질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술’을 보상하지 않는 사항으로 정하고 있어 질병을 원인으로 하는 경우에는 보상되는 것으로 다의적으로 해석될 수 있으므로 작성 자 불이익의 원칙과 면책약관 엄격해석의 원칙에 따라 질병입원일당은 지급함이 타당 (2016.10.25 조정번호 제2016-26호).

가. 사실관계

신청인의 母C는2010.7.31. 신청인을 피보험자로 하여 〇〇보험계약을 체결하였음. 본 건보험계약실손의료비특별약관은질병입원의료비및질병입원일당을지급한다고정하 고 있음. 신청인은 2013.12.17. 자궁의 벽내 평활근종(D25.1)진단으로 복강경하 자궁근종 절제술을시행하였고이후신청인은2016.5.19. 제왕절개술(주상병: 선택적 제왕절개에 의 한분만(O820), 부상병: 상세불명의 태아골반불균형으로 인한 난산(O654), 자궁근종에 대 한 산모관리, 임신 34주 이상(O3412))로 출산하였음. 이에 신청인은 질병입원의료비 및 질병입원일당 지급청구를 하였으나, 피신청인이 지급을 거절하지 본건 분쟁조정을 신청 하였음.

나. 당사자의주장

(1) 신청인의 주장

과거 자궁의 벽내 평활근종(D25.1)으로 자궁근종 절제수술을 받은 병력으로 인해 불 가피하게 제왕절개 수술과 입원치료를 받았으므로 질병입원의료비와 질병입원일당 보험금을모두 지급함이 타당 함.

(2) 피신청인의 주장

신청인이 진단받은 질병은 당해 실손의료비특별약관에서 보상하지 아니하는 대상질병으로 열거하고 있는‘임신, 출산및산후기’에 해당함이 분명하므로 질병입원의료비 지급책임이 없으며, 또한 당해 질병입원일당특별약관에서는 보험금을 지급하지 아니하는 사유에 제왕절개수술을 명시하고 있으므로 질병입원일당지급 책임도 없음.

다. 위원회의판단

◆ 본 건의 쟁점은 과거 자궁근종수술 병력으로 인해 불가피하게 시행받은 제왕절개수술이 당해 보험약관상 면책사유에 해당되는지 여부라 할 것임.

(1) 보험약관 규정

□실손의료비특별약관

제3조(담보종목별 보장내용) 회사가 이 계약의 보험기간 중 담보종목별로 각각 보상 또는공제하는내용은다음과같습니다.

긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)

제1항 2.～4. (생략)

②회사는아래의사유로생긴손해는보상하여드리지아니합니다.

1. 질병을 원인으로 하지않는신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술

2. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기위한안정치료

3. 위생관리, 미모를 위한성형수술

4. 정상분만, 치과질환

(2) 쟁점에 대한 검토

1) 질병입원의료비 지급대상 여부

신청인은 과거 자궁근종절제수술 병력으로 인해 불가피하게 제왕절개수술을 받았으므로 질병입원의료비를 지급하는 것이타당 하다고 주장하나, 아래의 사항들을 종합적으로 고려하여 볼때 인정하기 어려움. 우선, 당해 실손의료비 특별약관에서는 제5차 한국표준질병·사인분류에 있어서 ‘임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00∼O99) 입원의료비를 보상하지 않는다고 일의적으로 정하고 있는데 신청인이 이건 수술및치료를받았던 E병원의 진단서에 따르면,

① ‘주상병’으로 선택적 제왕절개에 의한 분만(O82.0)

② ‘부상병’으로 상세불명의 태아골반불균형으로 인한 난산(O65.4), 자궁근종에 대한 산모 관리, 임신 34 주 이상(O34.12)으로 진단하고 있는 점과 금융감독원이 실시한 의료자문결과에서 신청 인의 질병코드는 자궁흉터에 대한 산모관리(O34.28)에 해당한다는 소견이 피력되고 있 는점등을종합할때, 신청인이 과거병력으로 인해 불가피하게 제왕절개수술을 받았다 하더라도 이를 당해 보험약관상 보상하는 손해로 보기는 어렵다 할것 임.

2) 질병입원일당 지급대상 여부

피신청인은 제왕절개수술을 한 경우 보상하지 않는다고 당해 보험약관에서 규정하고 있으므로 질병입원일당보험금을 지급할의무가 없다고 주장하나, 아래의 사항들을 종합적으로고려하여 볼때 인정하기 어려움.

①앞서 살펴본 실손의료비특별약관에서는 ‘한국표준질병·사인분류기준에 의하여 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00∼O99)’는 보상하지 않는다고 명시적으로 규정하고 있는 반면 당해 질병입원일당특별약관에서는구체적인 분류 기준 없이 ‘질병을 원인으로 하지않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개 수술’을 보상하지 않는 사항으로 정하고 있어 질병을 원인으로 하는 경우에는 보상되는 것으로 다의적으로 해석될수 있는 점.

② 당해질병입원일당특별약관에서 ‘질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술’ 이외에 ‘피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료’, ‘위생관리, 미모를 위한 성형수술’, ‘정상분만, 치과질환’ 등을 보상하지 않는 사항으로 열거하고 있는데 이는 질병과는 무관하게 피보험자의 임의적인 선택에 의한  료행위는 보상하지 않는다는 것이고, 질병을 원인으로 하는 치료행위에 대하여는 보상 하는것으로 해석되는 점.

③그럼에도 이건 신청인이 과거 자궁근종절제수술병력으로 인해 불가피하게 시행 받은 제왕절개 수술에 대해서까지 면책조항 소정의 ‘질병을 원인으로 하지 않는신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술’에 해당된다고 해석하는 것은 작성자불 이익의원칙과 면책약관 엄격해석의 원칙에 부합한다고 보기 어려운 점.

라. 결론

그렇다면 신청인의 질병입원의료비 청구는 기각 하되, 피신청인은 질병입원일당보험금을 지급할 책임이 있다 할것이므로 질병입원일당에 대한 신청인의 청구를 인용 함.

[일취월장]

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