뇌졸중을 이해하기 위해 신경계의 구조를 먼저 살펴보겠습니다. 신경계는 크게 중추신경계와 말초 신경계로 나뉘고, 중추신경계는 뇌와 척수(등골)로 이루어집니다.
뇌는 딱딱한 두개골에 둘러 싸여 있고, 두개골 안쪽으로 다시 뇌막이라 불리는 3층의 막(경막, 지주막, 연막)이 뇌를 덮고 있으며, 지주막하 공간에 뇌척수액이 있어 뇌가 떠있는 형태로, 여러 구조가 뇌를 보호합니다.
뇌는 대뇌, 시상, 뇌간(중뇌+뇌교+연수), 소뇌로 나눠집니다.
대뇌는 뇌의 가장 큰 부분으로 좌,우 반구가 마치 껍질을 깐 호도 같이 생겼고, 전두엽, 측두엽, 두정엽, 후두엽으로 다시 나누어집니다. 감각 신경을 통해 전신의 정보를 받아들여 통합, 분석하며, 적절한 운동 신경 등을 통해 온몸에 명령을 내립니다. 특히 대뇌 피질은 사고, 판단, 감정, 기억, 언어 등의 인지 기능을 담당합니다.
시상은 운동?감각신경을 포함한 많은 신경계가 지나는 길목으로 이 부위의 이상은 운동 마비, 감각 장애, 이상 운동, 치매, 시야 장애 등 다양한 증상을 나타냅니다.
소뇌는 몸의 균형을 유지하고 미세한 운동을 조절하여. 소뇌 병변이 있을 때는 술 취한 사람처럼 흔들흔들 걷거나 팔, 다리 운동이 잘 조절되지 않습니다.
뇌간은 대뇌 밑의 중뇌, 뇌교, 연수로 이루어지고, 12쌍의 뇌신경 중 1,2번을 제외한 10개의 뇌신경이 여기에서 나옵니다. 의식 조절 및 심장 중추, 호흡 중추가 모여 있어 모든 뇌간의 기능을 잃으면 뇌사라고 하고 사망하게 됩니다.
뇌척수액은 뇌 안의 뇌실이라는 곳에 있는 혈관에서 만들어집니다. 뇌 단면에서 좌우 대칭으로 나비 모양의 측뇌실은 시상 사이에 있는 제3뇌실로 연결되고 다시 중뇌에 있는 가느다란 관을 통해 뇌교와 소뇌 사이 제4뇌실로 연결되어 있어, 뇌척수액은 이 경로를 거쳐 결국은 지주막하 공간으로 나가 뇌의 정맥으로 흡수됩니다.
뇌도 신체의 다른 부위와 마찬가지로 혈액으로부터 산소와 영양을 공급받게 되는데, 뇌졸중은 바로 이런 혈관에 문제가 생겼을 때 발생합니다.
뇌의 혈관은 크게 두가지 경로로, 경동맥은 목의 양옆을 따라, 척추기저동맥은 목뼈의 뒷부분을 통해 머리 속으로 들어가 각각 뇌의 앞부분과 뒷부분에 혈액을 공급하고, 뇌 속에서는 이들이 '윌리스 환'이라는 고리 모양의 혈관 구조에 의해 서로 연결되어 뒤에 말씀드릴 측부 혈류를 형성하는데 중요한 역할을 합니다.
2.뇌졸중의 정의
뇌졸중은 암 다음으로 많은 사망 원인으로 보고되고 있으며 단일 질환으로서는 우리 나라에서 가장 중요한 사망원인으로 밝혀져 있고 뇌졸중에 걸려 사망하지 않는다 하더라도 반신 마비, 언어 장애 등의 후유증으로 고생하게 되는 무서운 질병이다.
대부분의 사람들은 뇌졸중의 위험인자인 고혈압, 당뇨병, 흡연 등의 위험성을 잘 모르고 지내다가 한창 일할 나이에 뇌졸중에 희생되는 경우가 많다. 또한 뇌졸중이 발병되어도 이에 대한 과학적인 치료를 외면하고, 그릇된 자가치료 또는 비과학적인 민간요법 등에 의존하여 심한 후유증을 갖게 되는 경우가 많으며 뇌졸중 환자와 그 가족들이 자포자기하여 치료를 안 받거나 재발의 예방을 게을리 하여 돌이킬 수 없는 결과를 초래하기도 한다.
뇌졸중의 기전은 뇌혈관에 혈전(Thrombosis), 전색증(Embolism)과 출혈(Hemorrhage)이며, 고혈압, 심장질환, 당뇨병, 동정맥기형 또는 동맥류 등에 기인한다. 뇌졸중의 80%는 색전증(Thromboembolism)에 의한 경색(Infarction)이며, 이중 59% 전색증(Embolism)이고, 41%는 혈전(Thrombosis)이 원인이 된다.
뇌졸중의 정도와 회복은 손상부위와 손상 뇌반구의 위치, 경색의 크기와 부차적 순환 (Collateral circulation)과 연령에 따르게 된다.
일반적으로 신경회복은 3∼6개월 사이에 가장 많이 일어나며, 그 후 9개월에서 12개월까지는 특히 뇌출혈 환자에서 완만한 회복을 기대할 수 있다. 기능회복은 환자의 환경과 스스로 움직이고 독자적 생활을 위해 얼마나 훈련을 받고 의욕을 가지느냐에 따르게 된다. 기능회복은 조기에 재활치료 프로그램으로 더 큰 효과를
볼 수 있다는 것이 확실하다.
뇌졸중은 '뇌혈관 질환'과 같은 말이며 흔히 '중풍'이라고도 불린다. 뇌졸중이란 우리의 뇌에 혈액을 공급하고 있는 혈관이 막히거나 터짐으로써 그 부분의 뇌가 손상되어 나타나는 신을 말한다. 뇌는 수많은 기능을 수행하고 있는데 손상 당한 부분의 뇌는 그 기능을 못함으로써 기능 상실이 뇌졸중의 증상으로 나타나게 되는 것이다. 노년층에서 많이 발생하지만 20대 또는 30대에서도 발생할 수도 있으며 과거 10년 동안 뇌졸중 발생률은 줄어들지 않고 있다.
3. 뇌졸중의 종류
뇌출혈, 뇌경색(뇌혈전, 뇌전색), 지주막하 출혈, 고혈압성뇌증, 일과성 뇌허혈발작 등을 모두 합쳐 뇌졸중이라 하며, 뇌졸중환자의 약 60%는 뇌혈전 환자들이고 약 30%가 뇌출혈, 나머지 10%가 그밖의 뇌졸중입니다.
뇌졸증은 어느 시기에도 발생할 수 있다. 즉, 어떤 활동 중에도 발생할 수 있으며, 잠자던 중 발생할 수도 있다. 의학적으로 뇌졸증은 크게 뇌의 혈관이 막혀서 특정 부위에 혈액순환이 안되어 나타나는 '허혈성 뇌졸증'과 뇌출혈에 의한 '출혈성 뇌졸증'으로 분류할 수 있다.
♥허혈성 뇌졸증
두가지 부류의 뇌졸증 중 대체적으로 혀혈성 뇌졸증의 발생 비율이 더 높은 편이며, 이는 동맥 경화증과 동반하여 발생하는 경우가 많다. 동맥 경화증이 진행되면 뇌의 혈관벽에 콜레스테롤 등이 침착되면서 그 내경이 좁아지며, 이에 의해 뇌혈관이 막혀서 뇌혈류가 차단되어 뇌졸증이 발생한다.
허혈성 뇌졸증은 또한 신체 다른 부위, 특히 심장 및 그 주변 기관에서 혈전(혈관내 혈액응고물)이발생하여, 이 혈전이 떨어져나와 뇌의 혈관을 막는 '뇌색전증'에 의해서도 발생할 수 있다. 이는 특히 심장질환(심장판막증 등)환자에서 자주 발생하는 뇌졸증의 발생기전이다.
혈전이외에도 혈관 내의 기타 노폐물등이 뇌혈관을 막아서 뇌졸증이 발생하는 경우도 있다.
허혈성 뇌졸증은 그 혈액순환 장애에 따라서 '완전 허혈'과 '부분 허혈'로 분류할 수 있으며, 완전 허혈시에는 뇌 국소부위의 혈액순환이 완전히 차단되어 뇌의 일부분이 죽는 현상, 즉 '뇌경색'이 발생하게 된다. 뇌경색 부위는 그 기능을 되살릴 수 없으며, 따라서 뇌경색에 의한 장애는 영구적으로 남게 된다.
부분 허혈의 경우에는 조속히 뇌혈류를 복원시켜 주면 뇌세포의 사망을 막을 수 있고, 따라서 그 기능을 회복시킬 수 있다. 뇌졸증에 대한 치료는 바로 '부분 허혈'부위를 되살리는데 그 촛점을 두고 있다.
또한 뇌졸증은 일단 발생하면 방치하여 두는 경우 점차로 악화되는 경향이 있으며, 이러한 악화를 막는 것도 뇌경색 치료의 중요 목표이다.
♥출혈성 뇌졸증
출혈성 뇌졸증의 원인으로 국내에서 가장 많은 것은 고혈압성 뇌출혈이다. 이는 고혈압에 대한 적절한 치료를 하지 않고 장기간 방치하는 경우 발생하며, 장기적인 고혈압에 의한 뇌혈관 일부의 약화와 높은 혈압에 의하여 뇌혈관이 파열되어 발생한다.
고혈압이외에 뇌출혈의 중요 원인으로 뇌동맥규와 뇌동정맥기형의 파열이 있다. 뇌동맥규란 선천적으로 뇌혈관의 일부가 약화되어 그 부위가 '꽈리'모양으로 불거져 나와있는 것을 말하며, 이 부위는 혈관벽이 매우 얇아서 파열되는 위험성이 높다.
뇌동맥규 파열은 인구 만면당 매년 1명가량씩 발생하며, 그 치명률이 매우 높아서 전체 뇌동맥류 파열환자중 50%이상이 수술적 치료등 적절한 치료를 받지 못하고 현장에서 혹은 병원으로 후송 중 사망한다.
뇌동정맥기형이란 뇌동맥이 모세혈관을 거치지 않고 바로 뇌정맥과 연결되어 있는 선전체 뇌동정맥기형 환자중 2-3%가량이 뇌출혈을 일으키는 것으로 알려져 있다.
1) 뇌혈전
뇌혈전은 비교적 굵은 뇌의 동맥에 동맥경화증이 심하여 혈관 내벽이 상했거나 좁아진 상태에서 응고된 혈액이 혈관을 막아 버려 일어나는 것으로, 혈액 공급을 받지 못하게 되는 뇌의 조직이 파괴되어 여러 가지 증상을 일으키는 병이다. 뇌혈전 사망률은 뇌출혈보다는 낮으나 재발율이 높아 가장 중요한 문제가 된다.
2) 뇌전색
뇌전색은 뇌혈관이 아닌 부위에서 생긴 핏덩어리나, 심장병(심판막증, 심내막염)의 괴사(壞 死)된 조직이 혈류에 따라서 흐르다가 뇌동맥에 가서 혈관을 막기 때문에 일어난다.
신체의 다른 부위의 병이 원인이 되어 일어나는 병이므로 그 원인을 먼저 규명하여야 한다. 젊은 사람에게 비교적 많은 것이 특징이다
뇌전색이란 몸의 뇌 이외의 부위에 색전이 생기고 이것이 뇌혈관으로 옮겨져 혈관을 막히게 하는 증상이다. 그 결과로 이 혈관에서 공급 되고 있는 뇌의 조직이 파괴되는 것이다. 이 물질의 대부분은 심장질환을 가진 사람의 심장에서 공급된 피의 덩어리인 것이다.
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3) 뇌출혈
뇌속의 작은 동맥이 터져서 피가 뇌실질 속으로 흘러 들어가 뇌세포가 기능을 잃음으로써 생기는 병이다. 뇌의 작은 혈관이 터지는 이유는 대부분 고혈압이 원인이 되어 동맥이 약해져 발생한다.
뇌출혈은 갑자기 발생되므로, 돌발적으로 생긴 병으로 생각하지만 오랫동안 고혈압을 앓은 사람이 아니면 뇌출혈이 되는 일이 거의 없으며 뇌출혈은 원인보다 유발 원인이 중요한데 흥분이나 정신적 긴장, 격무, 과로가 커다란 위험 인자로 되어 있다.
4) 지주막하 출혈
뇌동맥에 생긴 동맥류가 터져서 뇌막의 3개 층 중의 하나인 지주막에 출혈을 일으키는 것이다. 특히 배변 중에 잘 발생하고 정신적 흥분, 긴장이 발작 원인이 되며 사망률이 매우 높다.
대부분 꽈리처럼 생긴 뇌동맥류가 터져서 생기는 것으로 뇌동맥류는 지주막과 그 아래층인 연막 사이에 위치하므로 터지면 지주막하 출혈이 나타나게 된다. 거의 모든 경우에서 첫 증상으로 심한 두통을 호소하는데 "머리 속에서 뭔가 폭발한 것같다" "야구 방망이로 뒤통수를 후려치는 것같다"는 식으로 일찍 겪어보지 못한 두통이라고 한다. 출혈량이 많으면 혼수 상태에 빠지는 수가 있고, 경우에 따라서는 터진 부위에서 뿜어나오는 피가 뇌 자체로 스며 들어서 뇌출혈같은 증상이 나타날 수도 있다.
5) 고혈압성 뇌증
뇌의 혈압이 갑자기 올라가서 순환장애가 오기 때문에 생기는 병으로 중증일 때는 반신이 마비되던가 의식이 흐려진다. 이 병으로 콩팥 혈관에 장애를 주어 신부전증을 일으킬 수도 있으며, 이 병이 유인이 되어 뇌출혈을 일으키는 수도 있다. 뇌졸증이 잠시 생겼다가 하루도 안되어 씻은듯이 좋아지는 경 우도있는데 이를 일과성 뇌허혈 발작이라고 합니다.
4. 뇌졸중의 증상
우리의 뇌는 수없이 많은 다양한 기능을 가지고 하고 있다. 뇌혈관이 막히거나 터져서 뇌세포의 일부분이 죽게 되면, 이 부위에서 담당하던 기능에 장애가 올 것이며 이것이 곧 뇌졸중의 증상으로는 나타나게 된다. 비교적 흔히 보는 뇌졸중의 증세는 다음과 같다.
1) 반신마비 (편마비)
우리의 팔, 다리를 움직이게 하는 운동 신경은 대뇌에서 출발하여 내려오다가 뇌간의 아래부위에서 교차하여 반대쪽 팔, 다리를 지배하게 된다. 따라서 한쪽 뇌에 이상이 생기면 대개는 그 반대쪽에 마비가 오는 것이다. 뇌간 뇌졸중의 경우에는 사지가 모두 마비가 되는 경우가 많다.
2) 반신 감각장애
운동신경과 마찬가지로 감각신경도 교차하여 올라가게 되므로 손상된 뇌의 반대측의 얼굴, 팔, 다리에 감각장애가 생기며 이는 대개 반신마비와 함께 온다. 또는 경우에 따라 감각이상이 심해져서 감각만 느끼지 못하는 경우도 있다.
3) 언어장애 (실어증)
정신은 명료한데도 갑자기 말을 못하거나, 남의 말을 이해 못하는 등의 증상을 말하며, 인간의 90%이상에서 언어중추는 좌측 대뇌에 있으므로 좌측 뇌기능 장애시 우측 반신마비와 함께 언어 장애 증세가 나타나게 되며 뇌졸증의 위치에 따라 글을 못 쓰거나 못 읽게 된다.
4) 발음장애 (구음장애)
말을 하거나 알아들을 수는 있으나 혀, 목구멍, 입술 등의 근육이 마비되어 정확한 발음을 할 수 없는 경우를 말한다. 삼키는 장애가 같이 동반되며 일반적으로 팔, 다리의 마비와 함께 나타난다.
5) 시력 및 시야장애
뇌졸중이 후두엽에 생겼을 때는 반대쪽 시야의 한 귀퉁이가 어둡고 캄캄해지며, 한쪽 눈이 갑자기 안보이거나, 시야의 한 귀퉁이가 어둡게 보이는 증상이 나타난다.
6) 복시
뇌졸중이 뇌간에 생겼을 때 나타나며 물체가 뚜렷이 보이지 않고 두 개로 겹쳐 보인다. 대개 어지러운 증세가 함께 나타난다.
7) 두통
뇌졸중이 발생할 때 생기는 두통은 다른 증상보다 앞서거나 혹은 동시에, 또는 다른 증상이 있고 나서 생길 수 있습니다.
어느 한 쪽이 아플 수도 있지만 머리 전체가 아프기도 하고 부위도 매우 다양합니다.
두통은 뇌경색보다는 뇌출혈시에 많이 나타나며, 특히 뇌 동맥류의 파열에 의한 거미막하 출혈시에는 난생 처음 경험하는 극심한 두통이 갑자기 발생하며, 의식을 잃어버리기도 한다. 일반적으로 수년 이상 지속되는 만성적인 또는 간헐적인 두통의 경우는 대부분 뇌졸중이 그 원인은 아니지만 평소와 비교하여 두통의 강도와 양상이 달라졌을 경우에는 주의해야 하며 가능하다면 즉시 의사의 진찰을 받아야 한다.
특히 출혈 중에서도 지주막하출혈의 두통은 가장 특징적일 수 있는 것으로 태어나서 이렇게 아픈 것은 처음이라고 느낄 정도로 심한 두통이 갑자기 망치로 내려치는 듯 하게 생길 수 있습니다.
8) 어지럼증
어지럼증은 특히 뇌간, 소뇌에 뇌졸중이 생겼을 때 흔히 나타나며 다른 신경학적 증상, 징후를 동반합니다. 다른 신경학적 징후 없이 세상이 빙빙 돌고 메스껍거나 토하는 증세가 있다가 곧 좋아지는 현상은 뇌졸중보다는 내이에 생긴 경한 질환일 가능성이 많다.
9)의식 장애
뇌졸중의 정도가 심한 경우 또는 뇌간 뇌졸중의 경우에 의식장애를 동반하게 된다. 간간이 깨기는 하지만, 자꾸 자려고 하거나 혼수상태가 될 수 있습니다. 가장 심각한 의식장애 상태를 혼수상태라 하는데 이런 때는 아무리 자극을 주어도 환자가 깨어나지 못하며 예후는 매우 나쁘다.
10) 식물인간 상태
심한 뇌졸중에 의한 혼수상태에서 생명을 건졌다 하더라도 식물 인간 상태로 남게 되는 경우 있으며 이때는 환자가 눈도 뜨고 잠도 자고 하지만 인식 능력이 없어 사람 구실을 하지 못하는 상태로 오랫동안 누워 지내게 된다. 혹은 의식이 깨어나 잘 알아볼 수 있으나 심한 언어장애, 사지마비 등으로 꼼짝없이 누워 지내야 하는 환자들도 있다.
11) 치매
반복적으로 뇌졸중이 발생하면 기억력, 판단력 등 지적능력이 떨어지고 동작이 서툴러 지고, 대소변도 잘 못 가리게 된다. 또는 감정조절이 잘 안되어 금방 있었던 일도 잊고 엉뚱한 말이나 행동을 하거나, 경우에 맞지 않게 이유 없이 울거나 웃고 혹은 성격이 변하고 마치 다른 사람이 된 것 같이 보일 수 있습니다.
12) 운동 실조(중심을 못 잡고 비틀거리거나 팔 다리 등의 행동이 부자연스러워짐)
13) 실신
기운 없이 축 늘어지고, 쓰러지기 직전 눈앞이 캄캄해지거나 노랗게 되는 경우나 잠시 의식을 잃고 쓰러졌다가 깨어날 수 있습니다.
14) 경련 (간질, 발작)
의식을 잃지 않고 몸의 한 부분이(팔이나 다리) 본인이 움직이려 하지 않는데도 저절로 움직인다거나 혹은 의식을 잃고 팔다리가 뻣뻣해지거나 눈이 돌아가는 양상을 보일 수 있습니다.
15) 배뇨장애
소변을 자주 보게 되거나 참지 못하고 못 가리게 되기도 합니다.
16) 안면 신경 마비
입이 한쪽으로 돌아가거나, 자꾸 침을 흘리게 되기도 합니다.
17) 연하 곤란(음식물을 삼키는데 장애)
음식물(특히 물 종류) 삼키기가 어렵고, 자꾸 사래가 들게 될 수 있습니다.
18) 오심(메스껍거나 울렁거림) 또는 구토
5. 뇌졸중의 위험인자
1) 고혈압
뇌출혈과 뇌경색의 가장 큰 위험인자로서 수축기 및 확장기 혈압의 정도와 뇌졸중의 유발정도가 상관이 있으며 특히 수축기 혈압이 관련성이 크다. 고혈압이 있는 환자에서는 뇌졸중이 정상인에 비해서 5배 가량 더 많이 발생한다. 또한 고혈압은 뇌경색과 뇌출혈 모두의 원인이 되며 뇌경색보다는 뇌출혈에 더욱 중요한 인자가 되므로 뇌출혈이 많은 우리 나라에서는 더욱 중요한 위험 인자가 된다. 그러므로 고혈압을 적절히 조절한다면 뇌졸증으로 인한 사망률을 감소시킬 수 있을 것이다.
2) 심장병
심장판막증, 부정맥, 심방세동, 심근경색증, 울혈성심부전 등 심장기능에 이상이 있는 환자인 경우는 정상인에 비해서 뇌졸중에 대한 위험률이 2배정도 높다. 심장판막증이 없는 노인에서 심방세동이 있는 경우에는 뇌졸중이 생길 확률이 5배정도 높아지며, 뇌졸중 자체가 허혈성 심근경색증 등과 같은 심장병의 중요한 위험인자로 알려져 있고 상당수의 뇌졸중 환자가 뇌졸중 자체보다는 심장병으로 사망한다. 뇌졸중이 있는 경우는 심장에 대한 검사를 철저히 하여야하고, 심장병이 있는 경우는 뇌졸중의 예방에 관심을 기울어야 한다.
3) 나이
연간 발생하는 뇌졸중의 약 28%가 65세 이하에서 일어난다. 나이가 들수록 뇌졸중을 앓을
확률이 높아지며, 70대는 50대에 비하여 발병 빈도가 4배정도 높다.
4) 이전의 뇌졸중병력
뇌졸중에 걸린 사람의 경우에 재발할 위험률이 10∼20배정도로 높아진다. 그러나 위험인자를 잘 치료하면 뇌졸중의 재발을 줄일 수 있다.
5) 일과성 뇌허혈 발작
일과성 뇌허혈 발작이 있다는 것은 이미 허혈성 뇌졸중이 발생했다는 것을 시사한다. 일과성 뇌허혈 발작이 있었던 환자는 앞으로 일과성 뇌허혈 발작, 완전뇌졸중 및 심근경색증을 앓을 위험이 높다. 뇌졸중이 일어날 확률이 나이가 65∼75세의 일반인인 경우에 매년 1%라면, 일과성 뇌허혈발작이 있었던 경우는 5∼8%로 높아진다. 일과성 뇌허혈 발병후 1년이내에 뇌졸중이 생길 확률이 가장 높다.
6) 흡연
나이, 고혈압의 유무 및 그 외의 심혈관 질환의 유무와는 상관없이 흡연 자체가 뇌졸중의 위험 인자가 된다. 흡연은 특히 65세 이하의 성인에서 뇌졸중의 위험인자로 작용하며, 젊은 15∼45세 사이의 젊은 성인에서 흡연가가 비흡연가에 비해서 뇌경색이 1.6배나 더 잘 생긴다고 한다. 흡연한 기간이 길면 길수록 그 위험 정도가 더 높다. 흡연가가 담배를 끊으면 2년내에 뇌졸중에 대한 위험도가 상당히 감소하고, 5년째는 담배를 피지 않는 사람과 같아지는 것으로 밝혀져 있다.
7) 당뇨병
당뇨병은 뇌졸중의 중요 위험 인자 중에 하나인 고혈압을 적접 그리고 간접적으로 일으키며, 또한 그 자체로 뇌졸중의 위험인자로 작용한다. 당뇨병환자는 정상인에 비하여 뇌졸중의 빈도가 2배 정도 높다.
8) 음주
과다한 음주는 출혈성 뇌졸중, 특히 지주막하 출혈과 연관성이 있다. 소량의 음주는 뇌졸중의 위험정도를 줄인다는 보고도 있으나 과학적으로 입증된 자료는 아니다.
9) 혈청지질이상
혈청지질이상은 뇌졸중보다는 관상동맥질환과 연관성이 더 많다. 혈청지질이상은 주로 55세 이하의 환자에서는 뇌졸중의 위험률를 높이지만, 나이가 많은 경우는 관련성이 적다고 한다. 콜레스테롤치가 높은 경우에 뇌졸중이 일어날 확률이 높다. 지질이 낮다고 반드시 좋은 것은 아니며, 오히려 콜레스테롤치가 매우 낮은 사람에서는 뇌출혈이나 지주막하출혈과 같은 출혈성 뇌졸중이 생길 위험이 높다.
10) 경구용 피임약 복용
경구용 피임약을 복용하는 경우에 위험도가 4∼13배정도로 증가한다. 특히 흡연을 같이하는 경우는 위험정도가 배가(倍加)한다.
11) 비만
뚱뚱하면 뇌졸중에 잘 걸린다고 생각하기 쉽다. 물론 뚱뚱한 사람은 혈압이 높아지기 쉽고. 당뇨병에 잘 걸리며 고지혈증이 생길 가능성이 높기 때문에 뇌졸중에 걸리 가능성도 함께 높아진다. 그렇다고 해서 단지 뚱뚱하다는 것만으로 뇌졸중에 잘 걸리는지에 대해서는 확실히 알려진 봐가 없다. 다만 비만이 고혈압, 당뇨병이나 고지혈증과 함께 발생하는 경우에는 간접적으로 뇌졸중의 위험 인자가 된다.
특히 비만인 중에서도 배가 나온 비만인 경우에 뇌졸중에 잘 걸린다는 연구 결과가 있다.
12) 짜게 먹는 식습관
짜게 먹는 것은 고혈압뿐 아니라 뇌졸중의 중요한 원인이 된다. 음식을 짜게 먹는 나라일수록 뇌졸중에 의한 사망률이 높은 것으로 밝혀져 있다.
6. 뇌졸중의 치료
1) 병원에 도착하기 전의 처지
뇌졸중이 발생한 경우 대부분은 환자의 증세가 저절로 좋아질 것으로 생각하거나 민간 요법을 실시하느라 병원에 늦게 오는 경우가 많으며 이런 경우 환자의 상태가 더 악화되어 치명적인 결과를 유발하는 경우가 많다. 그러므로 가정에서 또는 지역사회에서 뇌졸중 환자가 발생하면 응급 처치를 취한 후에 가능한 빨리 병원으로 옮겨야 한다.
① 환자가 의식이 없으면 환자를 편안하게 눕히고 넥타이, 벨트 등 몸을 조이는 것은 풀어 준다.
② 환자가 토하는 경우 토물이 목구멍으로 넘어가서 기도(숨을 쉬는 관)를 막지 않도록 얼굴을 옆으로 돌린 후 입안을 닦아준다.
③ 정신을 잃은 환자에게 의식이 깨어나도록 하기 위해 찬물을 끼얹거나 뺨을 때리는 행동은 하지 않는다.
④ 정신을 잃은 환자에게 우황청심환을 먹이는 것은 우황청심환의 효과가 입증되어 있지 않으므로 삼간다. 또한 의식을 잃은 환자에게 약을 먹이게 되면 약이 기도를 막아 흡인성 폐렴을 일으킬 수 있으므로 조심한다.
⑤ 경련이나 발작을 일으키는 경우 환자를 붙잡거나 경련을 하지 못하도록 신체를 억제하지 말고 환자가 경련으로 인해 다른 신체적인 손상을 받지 않도록 주변에 위험한 물건을 치워주고 경련 상태를 잘 관찰하여 의사에게 보고한다.
2) 병원에서의 응급 처지
① 기도 유지
뇌졸중 환자는 목 부위의 근육에 마비가 오거나 뇌압이 상승하여 숨을 쉬기 힘들어지며 입에 가래가 많아지게 되므로 뇌졸중 환자에게 가장 중요한 처치는 숨을 쉴 수 있도록 하는 것이다. 우선 숨을 편안하게 쉬도록 하기 위해 가래를 제거하고 숨을 쉬는 관인 기도를 유지하기 위해 환자의 입에 긴 튜브(E-tube)를 삽입한다.
② 고혈압 치료
뇌졸중이 발생하면 뇌가 빈혈 상태가 되기 때문에 뇌에 많은 피를 보내기 위해 혈압이 급격히 상승하게 된다. 그러므로 뇌경색 초기에 혈압을 갑자기 낮추게 되면 오히려 피가 부족한 뇌세포에 더 많은 손상을 줄 수 있다. 급성 뇌경색 초기에는 수축기 혈압이 220mmHg, 이완기 혈압이 130mmHg를 넘지 않으면 혈압을 떨어뜨리기 위한 약물을 사용하지 않으며 환자의 상태가 안정되고 나면 혈압을 조절한다.
그러나 뇌출혈인 경우는 뇌 안에서 혈관이 터져 피가 나고 있는 상태이므로 초기에 혈압을 낮추어 준다.
③ 뇌압 조절
인간의 뇌는 딱딱한 두개골로 싸여 있기 때문에 뇌의 일부분이 손상을 받아 부종을 일으키거나 출혈이 있는 경우 뇌의 압력이 올라간다. 뇌압이 올라가면서 뇌를 한쪽으로 밀거나 여러 방향으로 밀 수 있으므로 뇌졸중이 심한 경우 뇌의 압력을 줄이기 위해 뇌압 강하제 약물을 사용하거나 뇌압을 줄이기 위한 수술을 한다.
3) 약물 요법
① 항응고제
피가 굳는 것을 응고라고 하며 피가 굳지 않도록 하는 약을 항응고제라고 한다. 정상인들은 혈관내에서 혈액이 응고하지 않지만 뇌경색 환자의 경우 비정상적으로 뇌 안의 혈관내에서 혈액이 응고하게 되므로 뇌경색 환자에게는 혈관 내에서 혈액이 응고하지 않도로 하기 위해 항응고제를 투여한다.
이러한 항응고제는 뇌경색 초기 환자에게 사용되며 환자가 안정되고 나면 항응고제를 항혈전제로 바꾸거나 항응고제를 계속 투여하기도 하는데 이는 의사의 결정에 따라야 한다. 다만 심방세동, 판막증과 같이 색전을 유발할 수 있는 심장질환에 의한 심인성 뇌경색인 경우는 항응고제를 지속적으로 사용하여 뇌졸중의 재발을 예방한다.
항응고제에는 헤파린과 와파린이 있으며 각각의 작용 기전이 다르기 때문에 의사의 처방에 따라 복용하여야 한다.
항응고제 중 헤파린은 혈액 응고 인자들을 억제하고 트롬빈의 작용을 억제하여 혈액이 응고되지 않도록 하는 기전을 가지고 있다. 또한 정맥을 통해 주입하며 매우 강력한 효과를 나타내므로 뇌경색 발생 직후부터 며칠 동안 사용하며 과량 투여한 경우 여러 곳에서 출혈이 되거나 뇌출혈이 유발될 수 있으므로 혈액 응고 상태를 파악할 수 있는 혈액 검사를 통해 용량을 결정한다.
또 다른 항응고제인 와파린은 비타민 K의 역할을 방해하여 혈액이 응고되지 않도록 하는약물로 간편하게 복용할 수 있기 때문에 지속적으로 항응고제를 복용하여야 하는 경우에 많이 이용한다. 그러나 와파린도 헤파린과 마찬가지로 한 달에 한 번은 혈액검사를 통해 혈액의 응고 상태를 확인하여야 한다.
항응고제를 투여 받는 동안에는 인체내에서 혈액이 잘 응고되지 않기 때문에 피가 나거나 멍이 잘 들 수 있으므로 상처를 입지 않도록 주의하여야 하며 소변이나 대변의 색깔을 자주 살펴, 대변의 색깔이 까맣거나 소변의 색깔이 붉은 경우 의사나 간호사에게 알려야 한다. 또한 근육 주사를 맞은 겨우 문지르지 않는 것이 좋으며 잇몸에서도 출혈이 될 수 있으므로 부드러운 치솔을 사용하여 양치질을 하도록 한다.
② 항혈소판제
혈관 내에서 혈액이 뭉친 것을 혈전이라 하며 혈소판의 작용을 방해하여 혈관 내에 혈전이 생기는 것을 막는 약물을 항혈소판제라고 한다.
정상인의 혈관 내에서는 혈액이 뭉치는 일은 없으나 동맥경화증과 같이 혈관 벽이 손상된 경우에는 혈소판이 활성화되어 혈전이 생기기 쉬우며 혈전은 뇌졸중의 중요한 원인이 된다. 그러므로 혈전이 생성되는 것을 예방하기 위해 항혈소판제를 환자에게 투여하게 되는데 항혈소판제에는 우리가 일반적으로 많이 알고 있는 아스피린이 포함된다. 아스피린은 값이 싸면서도 효능이 좋은 항혈소판제이나 위장 장애, 간 기능 장애를 유발할 수 있다. 이외에도 병원에서는 티클로피딘을 사용하고 있다. 티클로피딘은 아스피린보다 효능은 약간 우수하나 값이 비싸며 드물게 간 독성, 혈액 장애 등의 심각한 부작용을 유발하기 때문에 주로 아스피린제를 많이 이용하고 있다.
③ 혈전 용해제
혈전용해제는 뇌졸중이 생긴 혈관을 뚫기 위해 혈전을 녹이는 약으로 부작용이 크므로 주의 깊게 사용하고 있으며 혈관이 막힌지 적어도 6시간 이내에 시행되어야 환자에게 도움이 된다. 혈전 용해제에는 스트렙토키나제, 유로키나제, 티-피에이 등이 있으며 스트렙토키나제는 현재 별로 사용하지 않는다. 유로키나제는 인간의 소변에서 만들어 내는 약으로 정맥을 통해 주입하는 약물이지만 동맥을 통해서도 투여할 수 잇다. 그러나 유로키나제를 다량으로 정맥 투여하면 뇌출혈의 위험을 증가시키기 때문에 최근에는 별로 사용하지 않고 있다. 티-피에이는 미국이나 유럽 등지에서 사용하고 있으나 충분히 효과가 검증되지 않았으며 값이 바싸다는 단점이 있으나 뇌졸중이 생긴 후 빠른 시간내에 투여할 수 있다는 점이 장점이다.
4) 외과적 치료
뇌경색 환자에게 수술을 하는 경우는 많지 않으나 중뇌동맥이나 경동맥과 같은 커다란 동맥이 갑자기 막혔을 때나 소뇌에 비교적 큰 크기의 경색이 있는 경우에 뇌압을 줄이기 위해 수술을 하게 된다. 뇌출혈이 있는 경우는 약물을 사용하는 것보다 수술을 통해 혈액을 두 개내 바깥으로 뽑아내는 것이 더 효과적이기 때문에 뇌출혈의 양이 아주 많아 생명이 위험하거나 환자의 의식이 계속 나빠질 때 수술을 실시한다. 또는 지주막하 출혈이나 동정맥 혈관 기형이 있는 경우 수술 치료를 실시한다. 그러나 이런 수술 방법들은 이미 뇌졸중을 앓고 후유증이 있는 사람들의 증세를 낫게 해주는 것이 아니라 뇌졸중을 예방하거나 더 심각한 뇌졸중으로 진행되는 것을 예방하는 방법이다.
① 경동맥 수술
경동맥은 목 부위를 지나가는 큰 동맥으로 동맥 경화가 잘 일어나는 부위로 혈전이 생기기 쉽고 경동맥이 좁아져 있으면 혈류 역학적으로 뇌졸중이 생기기 쉬우므로 경동맥이 좁아져 있는 경우에는 혈관을 확장하는 수술을 하는 것이 필요하다. 그러나 이미 경동맥 협착에 의해 심한 뇌경색이 발생한 경우는 수술할 필요가 없다.
그러므로 경동맥 수술은 경동맥 동맥 경화가 심하여 혈관이 75% 이상 좁아진 경우이거나 환자가 이미 가벼운 뇌졸중이나 일과성 허혈 발작을 경험한 경우에 실시한다.
② 뇌의 혈관 문합술
뇌 혈관 상태가 아주 나빠서 뇌 안으로 피가 잘 공급도지 않는 경우나 경동맥이 막힌 경우에 뇌의 바깥에 있는 혈관을 뇌 안쪽에 있는 혈관과 연결해 주는 수술을 통해 뇌 안으로 가는 혈액 량을 늘려 주는 수술이다.
③ 중재적 방사선술
수술을 하지 않고 혈관을 넓히는 방법으로 경동맥이나 다른 동맥이 동맥 경화로 인해 좁아져 있을 때 혈관조영술을 시행하면서 좁아진 혈관을 부풀린 후에 혈관 내에 스텐트라는 장치를 설치하여 혈관이 다시 좁아지지 않도록 하는 방법이다. 중재적 방사선술은 중뇌동맥이나 기저 동맥처럼 혈관이 뇌의 안쪽에 위치하는 경우에 쉽게 혈관을 넓힐 수 있다는 장점이 있다. 그러나 중재적 방사선술은 시술 도중에 혈관이 막히거나 찢어지는 부작용이 발생할 수 있으며 가격이 매우 비싸다는 단점이 있다.
7. 뇌졸중의 진단
1) 문진
병의 증상, 발생의 양상 및 시기, 과거력 및 가족 병력, 술 및 담배 여부등을 환자 혹은 그 보호자로부터 자세히 듣는 과정을 가르키며, 여기에서 얻는 정보는뇌졸증의 종류 추정 혹은 다른 질환과의 감별을 위하여 매우 중요하다.
2) 이학적 및 신경학적 검사
신체의 전반적인 진찰을 말하며, 다른 질환의 유,무를 감별하고 신경학적 장애의 정도를 판정하여, 향후 정밀검사의 실시 여부 및 그 종류를 결정하는데 매우 중요하다.
전문의는 이 검사과정에서 뇌졸증의 종류 및 이상이 생긴 위치등을 짐작하게 된다.
3) 특수검사들
최근 첨단기술의 발달로 뇌혈관 질환의 정확한 진단에 크게 도움이 되는 여러 진단방법이 도입되었다. 그 대표적인 것들로 다음과 같은 것들이 있다.
① 전산화 단층 촬영(Brain CT)
흔히 일반인들이 '컴퓨터 촬영'이라고 하는 검사로 뇌졸중이 발생했을 때 초기에 출혈인지 혹은 경색인지를 쉽게 감별하고 병변의 위치를 확인할 수 있고, 병변의 진행 과정을 추적할 수 있습니다. 뇌경색은 발병 초기 수시간 이내에는 정상으로 보이는 경우도 있으나 24시간 경과한 뒤에는 대개 그 부위를 확인할 수 있습니다. 그러나 일과성 허혈이나 뇌간경색 또는 아주 경미한 병소는 잘 나타나지 않는 단점이 있습니다. 검사 시간은 약 10-15분이 소요됩니다.
② 자기공명영상(Magnetic resonance imaging;MRI)
MRI는 뇌경색 발병 30분 후부터 병변을 볼 수 있고 수시간 이내에는 대부분 확인할 수 있으며, 뇌간의 병소도 정확히 보여 CT보다 우수한 면이 있습니다. 또한 뇌졸중에 동반된 부종을 확인하고, 출혈 병변에서 시간 경과와 원인을 추측할 수 있는 장점이 있습니다. 그밖에도 내경동맥이나 기저동맥의 폐색이나 구조를 자세히 볼 수 있습니다.
최근에는 주위 조직에서 혈관을 분리하여 영상을 얻는 자기공명혈관조영(Magnetic Resonance Angiography;MRA)이 개발되어 비침습성 검사로 경동맥 및 뇌기저부 혈관의 상태를 관찰할 수 있어 기존의 혈관조영술을 시행할 수 없는 경우 대신할 수 있습니다. 이외에도 특수한 방법의 MRI 검사법이(확산 MRI, 관류 MRI 등) 개발되어 뇌조직의 손상을 보다 빠르게 파악하는데 도움을 주고 있읍니다. 검사 는 30분 이상에서 여러 특수 검사를 같이 할 경우 1시간 가량이 걸립니다.
③ 혈관조형술(Cerebral angiography)
혈관변화 및 측부순환의 정도 등을 정확히 평가하기 위해서는 대퇴동맥을 통한 뇌혈관조형술(Transfemoral Cerebral Angiography; TFCA)이 있습니다. 이것은 대퇴동맥으로 긴 바늘을 넣어 뇌혈관까지 다다르게 한 후 혈관이 잘 보이도록 하는 일종의 물감인 조영제를 주사하여 혈관을 관찰하게 됩니다. 따라서 다른 종류의 검사보다 부작용(두통, 대퇴부 혈종, 혈관손상, 다른 장기로의 색전증, 뇌졸중, 일시적인 시력장애)이 뒤따를 수 있고 이것은 약 3%에 해당합니다.
최근 MRA, 경동맥 초음파 검사, 경두개 초음파 검사 등으로 그 필요성이 차츰 줄기는 하지만 아직도 뇌 전반의 혈관 상태를 가장 정확히 판정하기 위해서는 이 검사가 필요합니다. 또한 급성기 뇌경색에서는 이 검사로 혈관의 막힌 부위를 진단하고 바로 혈전용해제를 투여해서 혈류의 재개통을 확인할 수 있고 뇌에 혈류를 보내는 길목인 경동맥이나 추골동맥에 협착이 있을 때 풍선을 넣어 좁아진 혈관을 늘려주는 혈관 성형술(angioplasty)을 시행할 수 있습니다.
이 검사는 다소 차이는 있지만 약 한시간에서 두시간 가량이 소요되며, 대퇴동맥에 바늘을 꼽고 검사를 했기 때문에 검사 후에는 하루정도 다리를 움직이지 말고 절대 안정하셔야 합니다.
④ 단일광자방출촬영(Single photon emission tomography;SPECT)
국소 뇌조직의 대사율 등을 구하는 데에는 제한이 있으나 전반적인 뇌관류 상태를 파악하는 데에는 상당한 도움을 주고 있어 뇌조직의 기능적 영상으로 쓸 수 있습니다. 값도 비교적 저렴하여 우리 나라에도 상당수 설치되어 있습니다.
또한 뇌혈역학의 장애를 진단하기 위해 '다이아목스'라는 약제를 투여하고 이 검사를 할 수 있습니다.
⑤ 양전자방출단층술(Positron emission tomography;PET)
국소 뇌조직의 산소대사, 산소 추출 및 뇌혈류 또는 포도당 대사율 등을 구할 수 있어 국소 뇌조직이 경색에 빠지기 전에 대사이상을 관찰하여 허혈 판정 및 뇌조직의 기능영상을 얻을 수 있고 아울러 여러 치료 방법을 통한 뇌조직 대사 상태가 영상화되거나 수치화 되므로 이의 평가에 최적의 장비라 할 수 있으나 워낙 고가여서 우리 나라에는 몇 대 밖에는 설치되어 있지 않습니다.
⑥ 경동맥비침습성검사(Carotid Non-Invasive Study;CNIS)
서구의 뇌경색은 주로 경동맥 분지의 동맥 경화 병변에 의하여 발생되는 예가 많고 우리 나라도 최근 경동맥 병변이 증가되는 추세로서 이들 검사법들은 주로 경동맥의 이상을 비침습성 검사로 찾아내기 위해 개발된 것입니다. 가장 많이 이용되는 방법으로는 초음파로 검사하는 방법입니다.
⑦ 경두개 초음파 검사(Trans-Cranial Doppler : TCD)
측두개, 안와, 하악아래, 대후두공을 통해 도플러 검사를 시행하여 내경동맥, 중대뇌동맥, 전대뇌동맥, 후대뇌동맥, 후교통동맥, 추골동맥, 기저동맥 등의 혈류속도와 협착 등을 비침습적으로 알 수 있고 이에 대한 추적을 합니다.
SPECT와 마찬가지로 다이나목스 주사 후에 경두개 초음파 검사를 하여 혈역학 장애를 진단할 수 있습니다.
4) 기타 검사법
① 뇌척수액 검사 : 지주막하 출혈이 의심되는데 CT에서 출혈이 보이지 않는 때나 혈관염 등 염증으로 인한 뇌졸중이 의심될 때에는 뇌척수액 검사로 진단할 수 있습니다.
② 심초음파 : 심장이 원인이 된 뇌색전이 의심될 때에는 심초음파로 심장의 이상과 심혈전을 찾아낼 수 있습니다. 심장의 앞면을 보기 위해서는 경흉부 심초음파를, 뒷면 그리고 대동맥궁을 보기 위해서는 식도를 통해 심장을 볼 수 있는 경식도 초음파를 시행하게 됩니다.
③ 제반검사 : 그 외에도 혈전 형성을 촉발시킬 수 있는 여러 가지 원인들에 대한 혈액학적 또는 생화학적 검사를 통해 위험인자를 찾아냅니다.
8.치료 및 재활, 간호
1) 안정
다른 여러 질병과 마찬가지로 뇌졸중의 초기에는 안정을 필요로 합니다. 특히 동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈은 안정을 취하지 않으면 재출혈이 일어나 치명적일 수 있으므로 절대 안정을 위해 주위를 조용히 하여 자극을 주지 않도록 하고 용변도 변기를 이용해 침상에서 해결하도록 합니다.
2) 자세 바꾸기
마비나 의식 장애로 같은 자세로 계속 누워있을 때는 엉덩이나 발뒷꿈치 등, 바닥에 닿는 부위가 눌려 혈액 순환이 잘 안되고 피부가 헐어 소위 욕창이 생기게 됩니다. 따라서 2시간마다 환자의 자세를 좌우로 바꿔주고 눌렸던 부위를 잘 말리고 맛사지를 해주며 비교적 쉽게 구할 수 있는 공기 침대를 사용하여 욕창 생기는 것을 미리 예방해야 합니다. 일단 욕창이 생기면 잘 낫지 않고 치료를 소홀히 하면 점점 깊이 파여 세균이 몸 속으로 들어가는 통로가 되므로 꾸준히 잘 소독해야 하고 경우에 따라 항생제 투여나 피부 이식 수술이 필요할 수도 있습니다.
3) 관절 운동
마비된 팔다리는 움직일 수 없기 때문에 관절이 굳고 근육이 위축됩니다. 이런 것을 막기 위해서는 마비된 팔다리를 수동적으로 운동시켜야 합니다. 마비가 가벼운 경우에는 환자가 스스로 자주 관절과 근육을 운동시켜 줌으로써 마비된 팔다리 기능의 회복을 빠르게 할 수 있습니다.
4) 폐렴 방지
의식이 나쁘거나 삼키는 근육에 마비가 있을 때에는 음식이나 침이 기도로 들어가기 쉽고 가래가 쌓여 폐렴이 될 수 있습니다. 이를 예방하기 위해서는 가습기를 사용하여 적당한 습도를 유지해 주고 자주 환자의 가슴을 두드려주며 흡인기로 가래를 빼주어야 합니다. 흡인기로 가래를 뽑을 때 환자가 괴로워 할 수 있는데 그렇다고 흡인 tube를 깊숙히 넣지 않으면 환자는 그 순간 편할지 모르지만 효과적으로 가래를 제거할 수는 없습니다. 경우에 따라서는 기관 절개술로 쉽게 가래를 뽑아내는 방법을 사용하기도 합니다.
5) 수분과 영양 공급
음식을 삼키지 못하는 환자는 코를 통해서 위까지 관(L-튜브)을 삽입해 물과 영양을 공급하게 됩니다. 뇌졸중 환자는 식도와 위장사이를 차단하는 근육이 약해져 미음이 거꾸로 올라와 토하는 경우가 있는데 이때 질식하거나 흡인성 폐렴이 생길 수 있으므로 음식을 투여할 때나 끝난 후 한동안은 상체를 약간 세워주는 것이 안전합니다.
6) 배뇨
뇌졸중이 생기면 방광이 가득 차도 소변을 못 보거나 감각이 없어 자기도 모르게 소변을 지리는 수가 있습니다. 이때는 요도에 관을 끼우거나 간헐적으로 소변을 뽑아주거나 기저귀를 사용할 수도 있습니다.
7) 변비
뇌졸중 환자는 장운동이 떨어져 변비가 잘 생깁니다. 변비가 생기면 대변을 볼 때 힘을 주게 되어 혈압이 올라가게 되고 혈압 상승은 뇌졸중을 악화시킬 수 있으므로 변비약이나 관장 등으로 배변을 도와주어야 합니다.
8) 목욕
일반인이 잘못 알고 있는 의학 지식 가운데 또 하나로 사우나나 운동이 전신의 피순환을 좋게 하여 뇌졸중 예방에 유리하다고들 생각합니다. 하지만 뇌졸중 환자에서 사우나나 격렬한 운동은 땀으로 수분이 빠져나가 일시적인 탈수 현상으로 뇌혈류가 감소하면서 뇌졸중이 발생하는 경우가 있으므로 가벼운 샤워와 산책 정도가 적당합니다.
9) 재활 치료
이것은 재활의학을 전문으로 하는 의사에 의해 행해지는 것으로 앞서 말한 관절-근육 운동 같은 간단한 것부터 기구를 이용하는 비교적 복잡한 것까지 환자의 상태에 따라 다양한 선택을 하게 됩니다. 운동장애 뿐 아니라 균형장애, 언어장애 등에 대한 재활치료(일상생활 동작, 언어치료, 작업치료 등)를 전문가의 도움을 받아야 합니다.
10) 식사 조절에 관하여
많은 환자 분들이 뇌졸중에는 식사를 어떻게 주의해야 하는지 물어보십니다. 또 어떤 분들은 돼지고기나 닭고기를 먹어도 되냐고도 물어보십니다. 하지만 특별히 가려야 할 음식은 없습니다. 일반적으로 음식을 싱겁게 먹고, 자극적인 것, 기름진 음식은 가급적 피하며, 채소류를 많이 먹어야 좋다는 것은 여러분들도 다 잘 아시는 건강 상식일 것입니다.
9. 뇌졸중의 예방
1) 식습관 교정
① 염분 섭취 제한
생리적으로 사람에게 꼭 필요한 일일 염분 량은 3그램 이하이다. 그러나 우리 나라의 일반적인 가정에서는 하루 15∼20그램을 섭취하는 것으로 조사되고 있기 때문에 국민 전체가 싱겁게 먹을 필요가 있다.
일반적으로 가공 식품은 자연 식품보다 염분이 휠씬 많이 들어 있으며 우리가 섭취하는 염분의 56∼85%는 가공 식품을 통해 섭취하고 있다. 자연 식품 중에서도 육류가 과일이나 채소에 비해 염분이 더 많이 들어 있으므로 염분 섭취를 줄이기 위해서는 가공 식품보다는 자연 식품을, 육류보다는 채소, 과일을 많이 먹는 것이 좋다.
염분 섭취를 줄이기 위해 식사를 준비할 때 주의할 점
·조리를 할 때 소금 대신 식초를 이용한다.
·음식을 조리한 후 염분이 스며들기 전에 바로 섭취한다.
·가능한 신선한 재료를 선택하여 엷은 맛으로 입맛을 돋구도록 한다.
·염분을 많이 섭취한 경우 물을 마셔 소변으로 빠져나가도록 한다
·염분이 들어 있는 가공 식품(통조림, 냉동 식품, 치즈, 햄, 베이컨, 소시지, 라면 등), 젓갈 류 등은 되도록 먹지 않는다.
② 콜레스테롤 섭취 제한
콜레스테롤은 하루에 300mg 이하로 줄이는 것이 좋으며 콜레스테롤이 많은 식품은 달걀 노른자, 오징어, 간, 마요네즈, 명란젓, 성게 등이다. 반면 콜레스테롤이 적게 함유된 음식은 닭, 돼지, 소의 살코기이다. 또한 채소나 과일 종류에는 콜레스테롤이 거의 포함되어 있지 않다.
흔히 뇌졸중이 지방을 너무 많이 섭취하여 생기는 것이라고 생각하나 이는 미국 사람들 처럼 육류 섭취가 많고 콜레스테롤치가 높은 경우에 해당하는 이야기이고 우리 나라처럼 육류 섭취가 적고 고혈압 치료가 잘되지 않는 나라의 경우에는 콜레스테롤이 너무 적은 것도 문제가 된다.
일반적으로 뇌졸중 환자들이나 일반인들이 지방 섭취가 좋지 않다고 생각하여 기름기가 있는 음식이나 고기 등을 전혀 먹지 않는 경우가 있는데 이는 지방 섭취가 너무 적거나 영양 불량 상태를 유발하여 환자나 일반인의 건강에 더 해로울 수 있다. 그러므로 혈액 검사를 통해 혈액 내에 지방질이 지나치게 많다는 것이 확인된 환자들에서만 고지혈증 치료와 함께 지방 섭취를 줄이는 것이 필요하다.
③ 야채 섭취 권장
야채 및 과일류를 많이 섭취하게 되면 염분 섭취와 콜레스테롤 섭취를 제한할 수 있으며 변비를 예방할 수 있음으로 야채와 과일류의 섭취를 권장한다.
2) 체중 조절
비만은 체중이 표준체중((키-100)×0.9)보다 20% 이상 초과한 경우를 의미한다. 비만이 직접적으로 뇌졸중의 원인이 된다는 것은 입증되어 있지 않지만 비만으로 인해 유발되는 고혈압, 당뇨 및 고지혈증이 뇌졸중의 원인으로 밝혀져 있으므로 정상적인 체중을 유지하는 것이 좋다. 비만의 유형 중에서도 특히 배가 나온 경우가 더 위험하므로 적절한 운동을 통해 배가 나오지 않도록 주의하여야 한다.
체중을 줄이는 방법에는 식사량을 줄이는 방법(식이 요법)과 운동을 하는 방법(운동 요법), 일상생활 습관을 고치는 방법(행동 수정 요법)이 있으며 가장 좋은 방법은 세 가지를 함께 수행하는 것이다.
그러나 심각한 비만으로 일상생활이 어렵거나 생명에 위협을 받는 경우는 지방 흡입술이나 장절제와 같은 수술을 하기도 한다.
① 식이 요법
섭취되는 열량보다 소모되는 열량을 늘리기 위해 음식물을 덜 섭취하는 방법이다. 그러나 섭취되는 열량은 줄일지라도 단백질, 무기질, 비타민 등은 공급되어야 하며 탈수가 되는 것을 막기 위해 물은 충분히 섭취하여야 하고 염분은 일일 10그램 이하로 줄여야 한다.
② 운동 요법
활동을 통해 섭취한 칼로리를 소모하는 방법으로 규칙적인 운동을 통해 소모되는 칼로리를 증가시키는 것이다.
운동을 통해 인체 내에 있는 체지방의 소모를 촉진하기 위해서는 새벽과 같은 공복시에 운동을 하며 힘든 운동을 단시간 수행하는 것보다 힘들지 않으면서 산소를 소모할 수 있는 걷기, 조깅, 자전거 타기 등의 운동을 장시간 수행하는 것이 더 효과적이다. 특히 비만인의 경우 운동시 체중에 의해 관절에 무리가 갈 수 있으므로 충격이 적은 운동을 실시하는 것이 좋으며 수영과 같이 물의 부하에 의해 관절에 중력이 덜 작용하는 운동이 적절하다.
③ 행동 수정 요법
행동 수정 요법은 평소의 생활 태도를 잘 관찰하여 비만의 원인이 되는 행동을 피하도록 행동을 수정하는 것으로 구체적인 방법은 다음과 같다.
· 식품은 미리 계획하여 구입하도록 한다.
· 한번 먹을 만큼만 산다.
· 지방이나 당분이 많은 식품은 구입을 피한다.
· 음식은 주방에만 두고 책상이나 방 또는 차안에 두지 않는다.
· 조리할 때 기름이나 설탕의 사용량을 줄인다.
· 음식은 먹기 전에 먹을 분량만큼만 미리 덜어 놓고 가능한 작은 그릇을 사용한다
· 음식을 천천히 먹는다
· 식사 시간이외에 독서를할 때나 텔레비젼을 볼 때는 음식물을 섭취하지 않는다.
· 우울하거나 불안할 때 음식을 먹지 않는다.
3) 흡연 금지
흡연은 동맥경화를 일으키고, 혈액을 쉽게 응고시키고, 심장을 자극하여 심박동수를 불규칙하게 만듦으로 뇌졸중을 일으키는 중요한 요인이 된다. 흡연은 뇌경색과 뇌출혈 모두의 원인이 될 수 있으마 뇌경색의 더 중요한 원인이 된다.
특히 젊은 층에서 흡연이 뇌졸중의 원인이 되고 있으며 고혈압, 당뇨 등 위험 인자를 가진 환자의 경우 뇌혈관 손상을 가속화시키는 요인이 되기 때문에 꼭 금연하여야 한다.
4) 음주 금지
음주는 뇌경색과 뇌출혈 모두를 일으킬 수 있지만 많은 량의 술을 한꺼번에 마신 경우는 뇌출혈을 더 잘 일어키는 것으로 알려져 있다. 소주 2/3를 매일 마시는 경우 술을 마시지 않는 사람에 비해 뇌출혈에 걸릴 가능성이 10배나 높은 것으로 밝혀져 있다.
또한 과다한 음주는 혈압을 급격히 상승시킬 수 있기 때문에 고혈압이 있는 사람이 며칠 동안 계속해서 술을 마시는 것은 매우 위험하다.
5) 규칙적인 운동
규칙적인 운동을 통해 신체 활동을 증진시키게 되면 혈압이 하강하고 비만이 예방되며 스트레스가 풀리고 기분도 좋아질 뿐 아니라 활발한 신체 활동을 통해 노졸중도 예방된다는 연구 결과들이 보고되고 있다. 과학 기술의 발달과 문명의 기기들이 발명되면서 인간의 신체 활동은 줄어들고 있기 때문에 충분히 운동을 하지 못하거나 전혀 운동을 하지 못하는 사람들이 늘어나면서 규칙적인 운동이 더욱 필요하게 되었다.
① 운동의 종류
평소에 운동을 하지 않는 사람이라면 처음부터 격심한 운동을 하는 것보다는 걷기나 수영과 같이 몸에 무리가 되지 않는 운동이 좋다.
② 운동 시간
대부분의 사람들은 이른 아침에 운동하는 것이 좋다고 생각하나 운동하기 적절한 시간은 계절이나 기후에 따라 차이가 난다. 예를 들면 추운 날씨에는 따뜻한 오후가 좋으며 더운 여름에는 이른 아침이 좋을 것이다. 일반적으로 운동은 이른 아침이나 해가 진 바로 후인 초적녁과 같이 시원하고 습기가 적을 때하는 것이 적합하며 추운날 운동을 하는 경우는 두꺼운 옷을 입는 것보다 얇은 옷을 여러 겹 입는 것이 체온을 조절하기 좋다.
특히 뇌졸중의 경험이 있거나 고혈압이 있는 경우는 추운 날씨에는 운동을 하지 않는 것이 좋으며 이른 아침 운동은 삼가는 것이 좋다.
③ 운동의 강도
적절한 운동 강도는 운동을 하는 동안 옆 사람과 이야기를 할 때 숨이 차지 않는 정도가 좋으며 운동을 처음 시작할 때는 낮은 강도로 시작하여 점차 운동의 강도를 증가시키는 것이 필요하다.
일반적으로 운동의 강도는 맥박을 측정하여 결정하게 되며 최대 심박동 수를 이용하여 운동의 강도와 운동시 목표 심박동 수를 계산하게 된다.
최대 심박동 수란 심장이 가장 빠르게 뛰는 상태로 220에서 자신의 나이를 빼면 간단하게 구할 수 있다. 운동을 시작할 때는 최대 심박동 수의 40∼50%의 강도로 실시하며 노인들은65% 정도까지만 증진시키는 것이 좋다.
④ 운동의 횟수
운동은 매일 조금씩 실시하는 것이 가장 좋으나 적어도 일주일에 3∼4회는 운동하는 것이 좋다. 만약 운동의 횟수가 일주일에 3회 이하이면 운동의 효과는 줄어들게 된다.
이 외에도 대변을 보는 동안에 심하게 힘을 주거나 성교시처럼 과도하게 흥분하게 되면 뇌출혈이나 지주막하 출혈을 일으킬 수 있으며 감기나 감염이 된 경우, 특히 과도한 스트레스, 과음, 추운 곳에의 노출 등이 뇌졸중을 유발하는 것으로 알려져 있으므로 뇌졸중을 예방하기 위해서는 이런 상태가 되지 않도록 스스로 관리하여야 한다. 또한 혈관 상태가 나쁘거나 고령의 경우 탈수 상태에서도 뇌졸중이 유발될 수 있으므로 노인들은 오랫동안 목욕을 하거나 더운 곳에서 탈진되지 않도록 주의하여야 한다.
뇌졸중은 발병후 치료보다는 예방이 중요하다!
10. 뇌졸증 환자의 심리반응
일단 뇌졸증이 생기면 환자의 생활에 급격한 변화가 생겨, 심하면 기본적인 일상생활에도 남의 도움을 받게 되므로, 사회적 지위나 가정에서의 자신의 위치를 상실한 것으로 생각하게 되며 무력감, 당혹함, 수치심등을 느끼게 되고, 자신과 주위 사람들에 대한 분노와 미안한 감정들이 복합적으로 나타난다.
옷을 입고 벗는 일에서부터 수저질까지 둔해지며 자주 실수를 하게 되고 또 의사 표현 및 이해의 장애로 답답함과 짜증이 자주 나며, 가족외에는 남과의 대면이 두려워지기까지 하고, 불안과 분노, 부정과 우울증이 심해질 수있다.
그러나 시간이 경과하면서 환자가 스스로 자기병에 대처해야 된다는 것을 깨닫게 되며, 환자는 자신이 병에 걸려 있다는 현실을 마음속으로 용납하는 단계에 이르게 된다. 이때부터 자신의 상황에 대해 이해하고 앞으로 어떻게 적응할지 구체적인 계획을 세울 수 있게 된다. 이와 반대로 모든 희망을 포기하는 경우도 있다. 따라서 환자가 자신의 처지를 받아들이고 이에 대처해야 겠다는 의지를 갖을 수 있도록 주위의 이해와 보살핌이 필수적이다.
◎지주막하출혈◎
<정의>
두개강내 출혈이 외상없이 주로 지주막하강내에서 일어난 경우이다. 보통 뇌척수액으로 차있으나 출혈로 인하여 압력(뇌압)이 증가하여 두통, 구토, 마비, 의식저 하 등의 증상이 발생하는 것이다.
<증상>
두통, 구토, 의식저하, 편마비등의 증상과 함께, 수막자극소견(meningeal irritation sign)이 나타나는데, 이것은 지주막하출혈이 뇌수막을 자극하여 나타나는 것으로 목이 뻣뻣한 것이 대표적인 소견이다. 그 외에 시야손상, 감각이상, 인지능력의 변화와 심리 적 장애, 언어능력의 변화와 심리적 장애등이 있다.
<위험요인>
1) 고혈압
2) 심장질환(류마티스성 질환, 심실세동, 울혈성 심부전, 좌심실비대)
3) 헤마토크리트 상승(뇌경색), cholesterol 상승
4) 갑작스러운 스트레스
5) 당뇨(죽상경화증 위험), 비만, 경동맥협착
6) 경구용피임약 복용, 음주, 흡연
7) 출혈, 쇽, 수술
<발생부위>
뇌동맥류는 주로 Willi's 환의 일정한 부위에 생기는데 대개 환의 전반부에 위치한다.가장 호발하는 부위는 내경동맥이며 4그룹으로나눈다. 후교통동맥의 기시부(P_COM) 내경동맥의 분기(bifurcation),안동맥의 기시부(ophthalmic artery), 및 해면정맥동(cavernous sinus) 내에서 내경동맥 동맥류가 가장 많이 생긴다. 일반적으로 동맥류는시간이 흐름에 따라 커지는데 이현상을 반복된 조영술로 확인 할 수 있다.
<진단 및 검사종목>
응급수술을 요하는 병소가 발견될 수 있으므로 우선 지주막하 출혈을 확진하는 것이 중요하다.
1) 혈관조영술(cerebral angiography)
뇌 CT에서 일단 지주막하 출혈이 확인되고 수술 해야되는 동맥류가 의심되면 지체하지 말고 뇌혈관조영술을 해야한다. 대개1차 출혈후 2주내 재출혈 을 잘 일으키므로 혈관조 영술이 지연되면 그만큼2차 출혈가능성이 많아지며 지주막출혈의 원인 병소가 규명되지
않는 상태에서는 적절한 치료를 할 수 없기 때문이다. 혈관조영술을 함으로써 환자의 상 태를 악화시킬 수는 있으나 출혈된 병소의 부위나 양상을 모르는 것 보다 는 낫다는 관 점에서 혈관조영술을 시행하게 된다.
환자가 1차 출혈로부터 생존할것이 분명해지면 무언증이나 운동불능증을 보이지 않는 한 혈관조영술을 조속히 시행해야한다.
단, 무언증 또는 운동불능증을 보인다면 수술 후에 생존가능성이 희박해지며 생존할지라 도 불구자가 될 가능성이 많다.
2) 요추천자(Lumbar punccturee)
과거에는 요추천자를 실시하여 허리뼈 안에 들어있는 요부 지주막하강의 뇌척수액(물)을 뽑아 뇌척수액에 피가 섞여 있는가로 지주막하출혈을 진단하였다. 이것은 지주막하출혈을 확진하는 벙법은 될 수 있으나, 지주막하출혈의 원인이 뇌동맥류 파열인 경우에는 재파열을 일으켜 치명적일 수 있기 때문에, 원칙적으로 실시하지 않는다.
3) 뇌 CT (Brain CT)
보편화되어 있어서 진단은 용이하다. 일단 출혈은 뇌CT에서 고흡수역(쉽게 말하면 하얗게 나타남)으로 나타나기 때문에, 지주막하강에 이러한 것이 나타나면 뇌지주막하출혈로 진단할 수 있다.
4) MRI
뇌CT가 초급성기의 출혈은 확인할 수 없기 때문에, 이러한 경우의 진단에 유용하지만, 일반적으로 초기의 출혈의 발견에는 뇌CT보다 약간 뒤떨어진다.
<경과와 병태>
지주막하출혈이 발생하면 머리뼈 속의 압력(두개내압)이 올라가며, 그로 인해서 뇌가 부어서(뇌부종) 의식을 잃거나 심하면 사망하게 된다. 출혈이 많아지면 뇌지주막하강에만 출혈이 국한되는 것이 아니고 뇌조직속으로 출혈이 퍼지면서 뇌손상이 일어나 신경학적 증상(한쪽마비, 실어증 등)이 발생한다.
뇌척수액은 뇌 속에서 순환하게 되어 있는데, 뇌지주막하출혈은 뇌척수액에 피가 섞인 경우이므로, 피딱지가 순환을 막게 되면 급성 혹은 만성의 수두증이 발생하기도 한다.
뇌지주막하출혈은 하나의 원인에 의해서 발생된 결과이므로 원인을 찾아서 치료하여야만 완치가 되는 것이기 때문에, 정확한 원인규명을 위해서 뇌혈관촬영(뇌혈관조영술)을 실시하게 된다. 뇌혈관조영술을 실시하여도 정상인 경우에는 반드시 2주정도 후에 2차 뇌혈관조영술을 실시하여야 하는데, 1차의 검사에서 혈관의 이상이 있으면서도 발견되지 않는 경우(즉, 위음성)가 있기 때문이다. 대개 2차 혈관조영술에서도 이상이 없는 경우를 혈관조영술상의 이상이 나타나지 않는 뇌지주막하출혈로 분류하는데, 이러한 경우는 뇌지주막하출혈 자체만을 치료하고 이러한 출혈에 대한 2차적 질환이 발생하는지 여부를 관찰하게 된다.
그러나 혈관조영술에서 이상이 발생하면 반드시 그 원인에 대한 적극적인 치료를 실시하여야 한다.
<치료>
뇌동맥조영상 파열된 뇌동맥류가 일단 발견되면 이제부터 치료의 주목적은 재출혈을 방지하는데 있다.
1)보존적 치료
뇌동맥류 파열 후 초기에는 모든 예에서 보존적 치료가 필요하다. 특히 수술이 시기적으로 적당하지 못하든지 수술을 거절하는 환자에서는 보존적 치료밖에 할수 없다. 동맥류 파열 초기에 문제시 되는 것은 혈압의심한 변화이므로 환자는 조용히 침상에서 절대 안정을 취해야 하며 두통과 광 공포증에 대한 대증요법이 필요하다.
(1)출혈이 두부 외상에 의한 것이라면 뇌부종을 감소 시키고 뇌수종의 발생을 관찰해야 한
다. 뇌부종을 감소 시키기 위해 부신 피질 호르몬제제를 투여한다.
(2)약 3-4주간 침상에 절대 안정시킨다.- 첫3주간은 출혈의 재발 빈도가 높은기간이다.
머리를 상승-두부의 정맥압을 하강시키고 호흡을 도와주기위함
두 개내압을 항진 시키는 배변증 긴장을 피하도록한다.
(3)간단한 진통제로 두통을 치료(aspirin, codein)
(4)처방에 의해 혈압하강제를 투여-기초가 되는 고혈압을 치료하기 위함.
그러나 혈관경련이 있을때에는 수술여부에 따라 혈압이 상승될수도 있다.
(5)동맥류의 재출혈이나 위험을 예방하기 위해 항섬유용해제(epsilonaminocaproic acid 나
tranexamic acid)를 투여한다.
(6)급성기에서 환자가 회복되면 곧 재활간호로 들어간다.
2)수술적 치료
(1)개두술(Craniotomy)과 두 개절제술(Craniectomy)
뇌와 신경을 노출시키거나 가까이 접근하여 두 개내질환을와과적으로 제거하는 방법으
로 두개골에3-6개의 구멍을 만들고 구멈과 구멍사이에는 유연성이 있는 줄톱이나
두개골을 데어내며, 일부는 두피에서 분리를 하지않고 남겨 두었다가 수술이 끝난다음
다시 제자리에 붙여준다.
(2)동맥류 협자술(Clipping)
파열된 동맥류의 가장 좋은 치료법으로 동맥류가 생긴혈관의 경부를 폐색시켜서 절제하
는 것이다. 수술중 파열을 일으켜 다량의 출혈이 있수 있으며, 중요한 혈관이 손상되어
영구적인 반신마비가 되거나 시상하부 손상으로 사망할수도있다.
<간호>
지주막하강 출혈의 관리는 원인에 따라 이루어져야 한다. 예를들면 출혈이 두부외상에 의한것이라면 뇌부종을 감소시키고 뇌수종의 발생을 관찰하는 방향으로 관리되어야한다. 동맥류나 동정맥 기형에 의한 지주막하 출혈이라면 일반적인 내과적 관리와 외과적 중재가 병합되어 수행되어야한다. 내과적 관리의 목적은 재출혈의 위험감소,예측되는 뇌압 상승조절,시상하부 충격의 효과감소 및 대 뇌혈관경련과 관련된 신경계 대상부전을 감소 시키는데 있으며,이를 위해서는 다음과 같은 조치를 한다.
1)환자의 혈압을 정상이나 그 이하로 유지하여 동맥류의 재출혈 위험을 줄인다.혈관경련이 있을때에는 동맥류의 수술여부에 따라 혈압이 상승될수도 있다.
2)환경적 자극에 대한 환자의 반응도를 감소 시키고 진정시키기 위해 penobarbital을 투여한다.
3)변비를 예방해야한다. 그러나 미주신경의 자극으로 혈압이 상승되는 것을 방지하기 위하여 가능하면 직장검사, 하제사용, 관장, 직장온도측정등과 같은 장을 자극하는 것은 피해야한다.
4)진장효과와 긴장감소를 위하여 침상안정을 취한다.
5)수분과 전해질을 조절한다. (특히 항이뇨 호르몬의 분비가 부적절할 때)