기능성 위장 장애에 관한 로마기준법

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[의학상식] 기능성 위장 장애에 관한 로마기준법,

I. 로마기준의 역사 II. 로마기준 II의 한글화 작업 III. 로마기준 II A. Functional esophageal disorders(기능성 식도장애) B. Functional gastroduodenal disorders(기능성 위십이지장 장애) C. Functional bowel disorders(기능성 장장애) D. Functional abdominal pain(기능성 복통) E. Functional biliary disorders(기능성 담도장애) F. Functional anorectal disorders(기능성 항문직장 장애) IV. 로마기준의 적용 V. 로마기준 II의 문제점 VI. 맺음말 VII. 기능성 위장관장애에 관한 용어 I. 로마기준의 역사 기능성 위장관장애는 생화학검사, 내시경이나 방사선 검사에서 기질적인 원인이 없을 때 내려지는 진단이다. 기능성 위장관장애는 환자들이 호소하는 증상만으로 진단을 내릴 수 밖에 없으므로, 증상을 토대로 하는 진단기준의 필요성이 요구되었다. 그러나, 객관적인 기준이 없는 상태에서 증상을 토대로 한 진단기준의 정당성을 입증하기는 매우 어렵다. 통상적인 과학적 조사나 문헌 고찰로도 쉽게 해결되지 않은 현안을 다루기 위해 "Delphi" 방법이 가장 많이 사용되고 있다. 이 방법은 전문가로 이루어진 위원회를 구성하고 현안에 대해 위원들의 의견일치나 합의 도출(전원일치가 필요하지 않은)을 이루어 결론을 끌어내는 것이다. 즉, 몇 명의 전문가들이 지금까지 이루어져 왔던 과학적 실험결과와 임상 연구를 종합하여 초안을 만든 후 전문가들의 비평을 받은 후 진단기준을 합의도출하는 방법이다. 위장관장애에 대한 진단기준에 대해 합의도출의 아이디어를 처음 제창한 사람은 Aldo Torsoli 교수이다. Torsoli교수는 1988년 로마에서 열린 국제소화기병학회에서 여러 나라의 의학자로 구성된 소위 다국적 실행위원회(multinational Working Team Committees)를 만들 것을 제안하였다. 소화기운동학 분야의 권위자들로 구성된 실행위원회는 2 년 간의 문헌고찰과 그룹토의를 가진 후 Delphi 방법에 따른 합의 도출의 과정을 거쳐 "로마기준"을 제정하였다. 로마기준이 발표된 후 이루어진 거의 모든 임상연구는 로마기준을 진단기준으로 채택하였다. 로마기준은 진단기준을 표준화함으로써 임상시험이나 각 나라의 기능성 위장관 운동장애에 대한 연구들의 비교 검토가 가능하여졌다. 최근의 기능성 위장관장애에 대한 눈부신 발전은 로마기준이 마련되었기 때문이라 할 수 있다. 그러나, 로마기준을 채택한 임상시험과 역학조사들을 통하여 일부 로마기준이 부적절하거나 임상적인 의의가 없다는 지적이 계속되었다. 그리하여, 1994년에는 로마기준을 개정하기 위한 새로운 다국적 합의위원회가 구성되었고, 지난 십년 간의 연구를 참고하여, 역시 합의도출의 과정을 거쳐 1999년에 새로운 "Rome II criteria"가 발표되었다. II. 로마기준 II의 한글화 작업 우리나라에서도 로마기준을 많은 임상연구에서 채택하였지만 우리말로 번역하는 데 있어서 연구자들마다 차이가 있었다. 환자들이 호소하는 위장관 증상은 식생활 문화의 차이를 반영하며 나라마다 독특한 표현을 사용하기 때문에 로마기준을 우리나라에 적용하는 데 여러 문제점이 지적되어 왔다. 로마기준 II가 발표되자, 차제에 기능성 위장관장애에 사용되는 용어를 적절한 우리말로 통일하고, 로마기준을 우리나라에 적용할 때 문제점이 있는 지에 대해 검토하자는 의견이 대두되었다. 이러한 의견에 따라 대한소화관운동학회는 기능성 위장관장애에 대한 용어를 통일하고, 진단기준에 사용되는 증상들을 우리말로 정의하는 것을 일차 목표로 하고, 식도, 위, 소장 및 대장, 직장항문, 담도의 5개의 소위원회를 구성하였다. 로마기준의 합의도출 과정을 본받아 소위원회는 적절한 우리말 용어를 의학사전, 대한의학협회의 의학용어, 이미 발간된 논문, 다른 학회(예; 대한생리학회, 외과학회)의 자료를 참조하여 초안을 만들었으며 각 소위원회 위원장의 주재 하에 두 세 차례의 모임을 가져 구체적인 진단기준에 대한 합의점을 도출하였다. 소위원회의 토의결과는 원주 workshop에서 발표되었으며, 전자투표를 통해 우리말 용어의 적절성에 대하여 합의도출을 도모하였고, 추계학술대회에서 토의를 거쳐 최종안을 마련하였다. 대한소화관운동학회에서 정리한 우리말 용어(부록 1)는 수 차례의 토의와 합의과정을 거쳤으므로 앞으로 기능성 위장관장애에 관한 연구는 이를 따르는 것이 바람직하다. 일부 용어는 아직 논란이 되고 있지만 소화기분과전문의를 중심으로 통일된 용어를 사용할 필요가 있으며, 보완작업을 거쳐 의학용어로 채택될 수 있도록 해야 할 것이다. III. 로마기준 II 기능성 위장관장애는 위장관의 감각능이나 운동기능 이상이라는 공통적인 병태생리에 의해 일어나지만, 해부학적 위치에 따라 다양한 증상들을 호소한다. 간혹 두 개 이상의 장기에서 중복하여 나타날 수 있지만, 각 장기에 특이한 증상군이 존재한다. 이러한 점을 근거로 하여 로마기준은 해부학적 위치에 따라 기능성 위장관장애를 분류하였다; 식도(A), 위십이지장(B), 장(C), 기능성 복통(D), 담도(E), 직장항문(F). 각각의 해부학적인 위치에 따른 기능성 위장관장애는 특징적인 임상증상에 따라 여러 질환으로 세분류된다. 예를 들어 기능성 장질환(C)은 과민성 장증후군(C1), 기능성 복부팽만(C2), 기능성 변비(C3), 기능성 설사(C4)로 분류한다. 과민성 장증후군은 배변습관의 변화와 통증이 관련되는 것이며 통증이 없이 묽은 변을 특징으로 하는 기능성 설사와 구별짓고 있다. 이 두 가지 질환은 진단 및 치료적인 면에서 다른 접근이 필요한 것으로 분류하고 있다. Functional gastrointestinal disorders(기능성 위장관장애) A. Functional esophageal disorders(기능성 식도장애) B. Functional gastroduodenal disorders(기능성 위십이지장 장애) C. Functional bowel disorders(기능성 장장애) D. Functional abdominal pain(기능성 복통) E. Functional biliary disorders(기능성 담도장애) F. Functional anorectal disorders(기능성 항문직장 장애) A. Esophageal disorders(기능성 식도장애) A1. Globus(인두 종괴감) A2. Rumination syndrome(되새김 증후군) A3. Functional chest pain of presumed esophageal origin(기능성 식도흉통) A4. Functional heartburn(기능성 흉부작열감) A5. Functional dysphagia(기능성 연하곤란) A6. Unspecified functional esophageal disorder(비특이적 기능성 식도장애) A. 기능성 식도장애 기질적 질환 및 대사성 질환과 관련성이 없어야 하며, 이비인후과, 호흡기 및 심장내과의 평가가 우선해야 한다. 기간(지난 3개월 또는 12 개월간 12주)은 독단적인 기준이다. 병리적인 운동장애나 위식도역류질환이 주원인이 아니며, 공피증, 아칼라지아, 역류성 식도염, 병리적 산역류는 기질적인 원인으로 분류하고, 호두깍기 식도증(nutcracker esophagus)이나, 역류에 일치하는 증상(reflux provoked symptom)은 기능적인 원인으로 분류한다. A1. 인두 종괴감 인두 종괴감의 정의는 인후부에 덩어리가 매달린 듯한 종괴감 혹은 무언가 걸린 듯한 느낌이다. 전형적으로 종괴감이란 머리카락 혹은 음식물 조각이 걸려 있는 듯한 이물감, 조이는 듯하거나 숨이 막힐 것과 같은 느낌이다. 인두 종괴감의 진단기준 지난 12개월 동안 연속적일 필요는 없지만 최소 12주 이상 다음과 같은 소견이 동반될 때 진단할 수 있다. 1. 지속적 혹은 간헐적으로 인후부에서 종괴감이나 이물감을 호소하고 2. 식간에 증상이 발현하며 3. 연하곤란이나 연하통이 없고 4. 병적 위식도역류, 아칼라지아 및 공피증 식도처럼 인정된 병리적인 기준이 있는 다른 운동장애가 없는 경우이다. 인두 종괴감은 목의 중앙부에서 대부분 관찰되나 위치가 이동할 수 있고 20%에서는 측부에서 발생할 수 있으므로 로마기준 I의 증상발생 부위에 대한 항목은 삭제하였다. A2. 되새김증후군 되새김증후군은 기질적 질환 없이 방금 먹은 음식을 입으로 역류시켜 다시 씹어 삼키거나 뱉어내는 현상으로 정의한다. 환자는 힘들이지 않고 음식을 역류시킬 수 있으며 이 증상은 복부 불편감, 가슴쓰림, 오심을 동반하지 않으며 오히려 즐기는 것처럼 보이는 것이 특징이다. 증상은 식후에 시작되고 음식 맛이 신맛으로 변하면 중단된다. 되새김증후군의 진단기준 지난 12개월 동안 연속적일 필요는 없지만 최소 12주 이상 다음과 같은 소견이 동반될 때 진단할 수 있다. 1. 방금 삼킨 음식물을 입으로 지속적 혹은 반복적으로 역류시키고 다시 씹은 뒤 삼키며 2. 오심과 구토가 없으며 3. 역류되는 물질이 신맛으로 변하면 중단하며 4. 병적 위식도역류, 아칼라지아 및 주된 질환으로서 인정된 병리 기준이 있는 다른 운동장애가 없는 경우이다. A3. 기능성 식도흉통 기능성 식도흉통은 내장성 통증으로 가슴의 중앙선 부위에서 증상을 호소하므로 식도에서 발생한다고 생각되는 통증으로 정의한다. 심인성 흉통과 혼동될 수 있으므로 심장 질환이 배제되어야 한다. 기능성 식도흉통의 진단기준 지난 12개월 동안 연속적일 필요는 없지만 최소 12주 이상 다음과 같은 소견이 동반될 때 진단할 수 있다. 1. 가슴 중앙부위에서 쓰리거나 타는 듯한 작열감과 구별되는 흉통 혹은 불편감이 있으며 2. 병적 역류, 아칼라지아, 인정된 병리 기준이 있는 다른 운동장애가 없는 경우이다. 기능성 식도흉통의 진단 기준에서 기능성 흉부작열감과 중복을 피하기 위하여 쓰리거나 타는 듯한 작열감을 보이는 통증이나 불편감은 기능성 흉통에서 삭제하였다. A4. 기능성 흉부작열감 기능성 흉부작열감은 병적 역류, 병리적인 운동 질환이나 다른 기질적인 이유 없이 간헐적으로 작열감을 호소하는 경우로 정의하며, 24시간 식도 pH 검사에서 정상 산 노출시간을 보이지만 증상을 유발하는 역류가 있는 경우도 포함된다. 기능성 흉부작열감의 진단기준 지난 12개월 동안 연속적일 필요는 없지만 최소 12주 이상 다음과 같은 소견이 동반될 때 진단할 수 있다. 1. 타는 듯한 흉골하 불편감 및 통증 2. 병적 역류, 아칼라지아, 인정된 병리 기준이 있는 다른 운동장애가 없는 경우이다. 기능성 흉부작열감 발생시간의 특징, 악화 요인, 호전 방법 등은 특징적인 소견이 없으므로 이들에 대한 로마기준 I의 진단기준을 삭제하였다. 그러므로 로마기준 II는 현재 확실한 병리소견으로 설명되어지지 않는 모든 흉부작열감을 포함하기 위하여 개정하였다. A5. 기능성 연하곤란 기능성 연하곤란의 진단기준 지난 12개월 동안 연속적일 필요는 없지만 최소 12주 이상 다음과 같은 소견이 동반될 때 진단할 수 있다. 1. 구강인두성 연하곤란이 아닌 식도성 연하곤란에 해당되며 식도체부를 통하여 내려가는 비정상적인 식괴의 이동이 감지되는 경우이다. 2. 연하곤란은 기질적인 이상이나 병적 역류 혹은 병리적 이상소견에 근거한 식도운동장애가 없는 경우이어야 한다. A6. 비특이적 기능성 식도장애 이상에서 기술한 식도운동장애의 증상과는 다른 복명(gurgling), 흉부 팽만감 및 식도증상을 호소하는 경우이다. 다른 기능성 식도 장애의 대표적인 증상이 포함되어서는 안된다. 비특이적 기능성 식도장애의 진단기준 지난 12개월 동안 연속적일 필요는 없지만 최소 12주 이상 다음과 같은 소견이 동반될 때 진단할 수 있다. 1. 식도에서 기인하는 모호한 증상이지만 이전의 기능성 식도장애의 진단기준에는 포함되지 않는 경우이며 2. 병적 역류, 아칼라지아, 인정된 병리 기준이 있는 다른 운동장애가 없는 경우이다. B. Functional gastroduodenal disorders(기능성 위십이지장 장애) B1. Functional dyspepsia(기능성 소화불량증) B1a. Ulcer-like dyspepsia(궤양형 소화불량증) B1b. Dysmotility-like dyspepsia(운동이상형 소화불량증) B1c. Unspecified dyspepsia(비특이형 소화불량증) B2. Aerophagia(공기연하증) B3. Functional vomiting(기능성구토) B1. 기능성 소화불량증 소화불량증은 상복부 중심의 통증 혹은 불쾌감으로 나타난다. 중심이라 함은 통증이나 불쾌감이 상복부를 중심으로 있는 것이고 좌우측 늑하부의 통증은 소화불량증에서 제외하여야 한다. 불쾌감은 주관적이고 부정적인 느낌으로 통증으로 느끼지 않는 것이다 기능성 소화불량증의 진단기준 지난 12 개월 동안 연속적일 필요는 없지만 적어도 12 주 이상 다음과 같은 사항이 있을 때: 1. 지속적이거나 재발성의 소화불량증(상복부 중심부의 통증 혹은 불쾌감); 2. 내시경 등의 검사로 증상을 설명 할 수 있는 기질적인 질환이 없을 것; 3. 소화불량증이 전적으로 배변 후 완화되지 않거나 대변의 빈도나 묽기의 변화와 관련이 없어야 한다.(즉 과민성 장이 아닐 것) 기능성 소화불량증의 진단 기준에서 새로운 점은 내시경검사가 필수이며, 과민성 장증후군에 의한 상복부 증상을 배제한 것이다. 즉, 상복부 통증 또는 불쾌감이 전적으로 배변에 의해 완화되거나 배변양상(bowel pattern)의 변화와 관련이 있다면, 과민성 장증후군으로 진단한다. 흉부작열감(예, 타는 듯한 흉골하 통증)이 주된 증상인 환자들은 위식도역류질환으로 진단한다. 빈번한 흉부작열감은 24 시간 pH검사를 시행하여 병적 산역류가 있으면 위식도역류질환으로 진단한다. 소화불량증의 아형 B1a. 궤양형 소화불량증 상복부 중심부의 통증이 가장 불편한 증상일 때 B1b. 운동이상형 소화불량증 상복부 중심부의 불쾌한 또는 귀찮은 비통증성 감각(불쾌감)이 주된 증상일 때이며, 이러한 감각은 상복부 포만감, 조기 만복감, 팽만감, 오심으로 특징 지워지거나 연관이 있다. B1c. 비특이형 소화불량증 증상이 궤양형 또는 운동이상형 소화불량증의 기준을 충족시키지 못하는 증상을 가진 환자들 B2. 공기연하증 공기연하증은 반복적으로 공기를 삼키거나 섭취하고 트림 해내는 것을 말한다. 이것은 대개 식사와 무관한 무의식적인 행동이며 학습된 습관으로 추측된다. 공기연하증의 진단기준 지난 12 개월 동안 연속적일 필요는 없지만 적어도 12 주 이상 다음과 같은 사항이 있을 때: 1. 객관적으로 공기 연하가 관찰되고, 2. 불편하고 반복적인 트림 B3. 기능성 구토 오심은 주관적인 증상으로 대부분의 사람들은 구토를 필요로 하는 생각까지 이르게 하는 위내 통각, 메스꺼움 등이다. 구토는 위 내용물을 강하게 배출시키는 것을 말한다. 기능적 구토에서는 반복적인 구토가 주된 임상 증상이고 모든 알려진 내과적, 정신과적인 원인을 배제하여야 된다. 기능성 구토의 진단기준 지난 12 개월 동안 연속적일 필요는 없지만 적어도 12 주 이상 다음과 같은 사항이 있을 때: 1. 주당 적어도 3일간의 빈번한 구토; 2. 식이질환, 반추상태 또는 DSM-IV에 따른 정신병이 없음; 3. 자가 유발성 그리고 약물 유발성 구토가 없음 4. 장관 또는 중추신경계의 이상소견이 없고, 반복성 구토를 설명할 수 있는 대사성 질환이 없을 것. C. Functional bowel disorders(기능성 장장애) C1. Irritable bowel syndrome(과민성 장증후군) C2. Functional abdominal bloating(기능성 복부팽만) C3. Functional constipation(기능성 변비) C4. Functional diarrhea(기능성 설사) C5. Unspecified functional bowel disorder(미분류 기능성 장장애) C1. 과민성 장증후군 과민성 장증후군은 복부불쾌감이나 복통이 배변이나 배변 습관의 변화와 관련되고, 배변장애의 양상과 관련되는 기능성 장 장애군으로 정의한다. 로마기준 II는 병태생리가 여러 개일 가능성을 인정하여 장애에서 장애들로 대치하였으며, 증상의 표현을 확대하여 '복통' 외에도 '복부 불쾌감'을 추가하였고, '복부 팽창(distension)'을 삭제하였다. 과민성 장증후군의 진단기준 지난 12개월 중 연속적일 필요는 없으나 적어도 12주 이상 복부 불쾌감이나 복통이 있고, 다음 3가지 항목* 중 2가지 이상이 있을 때 1. 배변 후 증상이 완화되거나, 2. 증상과 함께 배변 횟수의 변화가 있을 때 3. 증상과 함께 대변 형태와 굳기의 변화가 있을 때 과민성 장증후군을 시사하는 증상들 1. 비정상적인 배변 횟수(연구목적으로 비정상이란 1일 3회를 초과하는 경우와 주 3회 미만으로 정의 할 수 있다). 2. 비정상적인 대변의 형태와 굳기(덩어리지고/단단하거나 또는 묽은(무른) 변/물 설사) 3. 비정상적인 배변습관(배변시 과도하게 힘을 주거나, 대변을 못 참거나, 배변 후 잔변감이 있을 때) 4. 점액의 배출 5. 복부 팽만감 과민성 장증후군은 '시초(증상과 함께)' 라는 용어를 추가하였으며, 복통과 관련이 적은 증상이 삭제되었다. 그 이유는 인자분석에서 poor clustering, 남성에서 빈도가 낮고, 기준이 중복되기 때문이다. 그러나, 복통과 관련이 적은 증상들은 진단의 정확도를 높일 수 있으며 아형분류에서 사용한다. 과민성 장증후군의 증상들과 아형분류 1. 주당 3회 미만의 배변횟수 2. 하루 3회를 초과하는 배변횟수 3. 단단하거나 덩어리진 대변들 4. 묽은(무른) 변 또는 물설사 5. 배변 시 과도한 힘주기 6. 배변시 급박감(참지 못하고 화장실로 달려감) 7. 잔변감 8. 점액의 배출 9. 복부 포만감, 팽만감, 또는 부풀어 오름 설사 우세형(diarrhea-predominant); 1 or more of 2, 4, or 6 and none of 1, 3, or 5 2 or more of 2, 4, or 6 and 1 of 1, or 5 변비 우세형(constipation-predominant); 1 or more of 1, 3, or 5 and none of 2, 4, or 6 2 or more of 1, 3, or 5 and 1 of 2, 4, or 6 C2. 기능성 복부팽만 기능성 복부팽만은 복부 포만감이나 팽만감이 주된 증상이고 다른 기능성 위장관장애의 진단기준에 부적합한 기능성 장장애를 말한다. 기능성 복부팽만의 진단기준 지난 12개월 중 연속일 필요는 없으나 적어도 12주 이상 1. 복부 포만감, 팽만감, 또는 육안으로 확인되는 복부 팽창이 있고, 2. 기능성 소화불량증, 과민성 장증후군, 또는 기타 기능성 장장애의 진단기준에 부적합하여야 함 C3. 기능성 변비 지속적으로 대변 보기가 힘이 들고, 배변 횟수가 적거나 대변을 불완전하게 보는 것과 같은 증상이 나타나는 일련의 기능성 장애를 말한다. 기능성 변비의 진단기준 지난 12개월 중 연속일 필요는 없으나 적어도 12주 이상 다음 중 2가지 이상이 있는 경우(단, 묽은/무른 변이 없고, 과민성 장증후군의 진단 기준에는 부적합해야 함) 1. 배변시 과도한 힘주기가 전체배변 횟수의 1/4를 초과; 2. 덩어리지거나 단단한 대변이 전체배변 횟수의 1/4를 초과; 3. 배변 후 잔변감이 전체 배변 횟수의 1/4를 초과; 4. 배변시 항문 폐쇄감이 전체 배변 횟수의 1/4를 초과; 5. 배변을 돕기 위한 수조작이 필요한 경우가 전체배변 횟수의 1/4를 초과(대변을 손가락으로 파내든지, 골반저(pelvic floor)를 지지하는 조작 등) 6. 주당 3회 미만의 배변 C4. 기능성 설사 복통이 없이, 묽은/무른 변이나 물설사가 지속적 또는 반복적으로 발생할 때를 말한다. 기능성 설사의 진단기준 지난 12개월 중 연속적일 필요는 없으나 적어도 12주 이상 복통이 없이, 묽은/무른 변이나 물설사가 전체 배변 횟수의 3/4를 초과하는 경우 C5. 미분류 기능성 장장애 미분류 기능성 장장애는 앞서 기술한 여러 가지 진단기준에 해당하지 않는 기능성 장 증상들로 정의된다. D. Functional abdominal pain(기능성 복통) D1. Functional abdominal pain syndrome(기능성 복통 증후군) D2. Unspecified functional abdominal pain(미분류 기능성 복통) D. 기능성 복통 기능성 복통은 복부에 국한된 동통이 장 기능이상과 관련이 거의 없이 지속적 또는 거의 지속적으로 발생하거나 자주 재발하는 경우를 말한다. D1. 기능성 복통증후군 만성 특발성 복통 또는 만성 기능성 복통으로 불리며, 적어도 6개월 이상 장 기능 이상과 관련이 거의 없는 복통이 있고 일상생활에 장해를 줄 때를 말한다. 기능성 복통증후군의 진단기준 최소 6개월 이상 다음 항목을 모두 만족시킬 경우 1. 복통이 지속적 또는 거의 지속적이고, 2. 복통이 식사, 배변 또는 생리(월경) 등의 생리적인 활동과 거의 관련이 없고 3. 복통이 일상 생활에 다소 장해를 주고 4. 복통이 거짓이 아니어야 하고 5. 복통이 동반되는 다른 기능성 위장장애의 진단기준에 적합하지 않아야 함 D2. 미분류 기능성 복통 기능성 복통 증후군의 진단기준(D1)에 해당되지 않는 기능성 복통으로 정의한다. E. Functional biliary disorders(기능성 담도장애) E1. Gall bladder dysfunction(담낭 기능장애) E2. Sphincter of Oddi dysfunction(오디괄약근 기능장애) E2a. Biliary-type SO dysfunction(담도성 오디괄약근 기능장애) E2b. Pancreatic-type SO dysfunction(췌장성 오디괄약근 기능장애) E1. 담낭 기능장애 담낭 기능장애의 주 증상은 담도성 동통이다. 현재, 유일한 객관적 특징은 저하된 담낭 배출능이다. 그 기본 원리를 규명할 만한 기술은 아직 없으며(아마도 한 가지 이상의 원인이 존재할 것임) 충만 장애나 담낭의 과민성 등의 다른 실재를 배제할 수 없는 상태이다. 담낭 기능장애의 진단기준 심와부와 우상복부에 심하고 지속적인 동통이 있고 다음 사항을 모두 만족할 때로 한다. 1. 동통이 30분 이상 지속 2. 증상이 지난 12개월 동안 한번 이상 발생 3. 동통은 지속적이며 일상 생활을 방해하거나 의사의 자문을 요할 정도임 4. 증상을 설명할 만한 구조적 이상의 증거가 없음 5. 배출능과 관련된 담낭 기능의 이상 E2. 오디괄약근 기능장애 오디괄약근 기능장애란 용어는 오디괄약근의 운동이상에 사용되어지는 용어이다. 오디괄약근은 담관과 췌관이 십이지장에서 만나는 부위에 위치하기 때문에 이러한 오디괄약근 기능장애는 담도와 췌장 질환을 모두 유발할 수 있다. 오디괄약근 기능장애는 정상적인 담도계를 가지는 환자에서도 발생할 수 있지만 담낭절제술 후 좀 더 빈번하게 관찰된다. 오디괄약근 기능장애의 진단기준 상복부나 우상복부에 지속적인 심한 복통을 호소하며, 다음 모든 기준을 만족시킬 때 1. 복통이 30분 이상 지속되고 2. 지난 12개월 동안 이러한 증상이 1번 이상 발생하였고 3. 통증이 지속적이며 일상생활에 지장을 줄 정도이거나, 의사의 진찰을 받아야 할 정도이며 4. 이러한 통증을 설명할 만한 구조적 이상이 없는 경우 F. Functional anorectal disorders(기능성 항문직장 장애) F1. Functional fecal incontinence(기능성 변실금) F2. Functional anorectal pain(기능성 직장항문통) F2a. Levator ani syndrome(항문거근증후군) F2b. Proctalgia fugax(일과성 직장통) F3. Pelvic floor dyssynergia(골반저조율장애) F1. 기능성 변실금 기능성 변실금은 신경학적 혹은 구조적 원인이 없는 사람에서 분변 배출이 반복적으로 조절되지 않는 것으로 정의된다. 신경학적 손상으로 인한 변실금, 탈출된 직장점막으로부터 누출, 불결한 위생 그리고 고의적 지림(soiling)과는 다르다. 하지만, 변실금의 신경학적 그리고 해부학적 원인들이 기능성 변실금과 동시에 있을 수는 있다. 변실금은 4세 이전에는 의학적 문제로 생각하지 말아야 하며, 문화에 따라서는 치료를 시작해야할 나이가 더 높아질 수도 있다. 기능성 변실금의 진단기준 다음과 연관되어 4세 이상에서 적어도 한 달 이상 분변 배출이 반복하여 조절되지 않을 때: 1. 분변매복; 혹은 2. 설사; 혹은 3. 비구조적 항문괄약근 기능장애 F2. 기능성 직장항문통 기능성 직장항문통에는 항문거근 증후군과 일과성 직장통의 두 가지 형태로 기술되어져 왔다. 이러한 두 가지 형태의 통증은 흔히 동시에 나타나지만 통증의 기간, 빈도 및 특징적인 양상을 기초로 하여 구별될 수 있다. 이것은 허혈, 치열(fissure), 염증성 장질환 그리고 근육내 농양과 같은 직장항문통증의 원인들을 배제할 필요가 있다. F2a. 항문거근증후군 항문거근증후군은 거근 연축(levator spasm), 치골직장근 증후군(puborectalis syndrome), 만성 직장통(chronic proctalgia), 이상근(pyriformis) 증후군 그리고 골반 긴장 근육통(pelvic tension myalgia)이라고도 불린다. 통증은 대개 직장 상부에 모호한 둔통이나 압박감으로 표현되고, 앉거나 누우면 심해지며, 수시간에서 수일간 지속된다. 항문거근증후군의 진단기준 지난 12개월에서 연속적일 필요는 없지만 적어도 12주 동안 다음과 같은 사항이 있을 때 1. 만성적 혹은 반복적 직장통이나 앓음(aching) 2. 증상 발현은 20분 이상 지속; 그리고 3. 허혈, 염증성 잘 질환, 음와염, 근육내 농양, 열, 치핵, 전립선염, 그리고 고립성 직장 궤양과 같은 직장통의 다른 원인이 배제될 때 F2b. 일과성 직장통 일과성 직장통은 항문 부위에 수초 혹은 수분간 지속하였다가 완전히 없어지는 돌발성의 심한 통증으로 정의된다. 증상의 발작은 드물고, 환자의 51%에서 일년에 5번 이내로 일어난다. 일과성직장통의 진단기준 1. 항문이나 하부 직장에 국한된 반복되는 통증; 그리고 2. 증상 발현은 수초에서 수분간 지속; 그리고 3. 증상 발현 사이에 항문직장 통증은 없다. F3. 골반저 조율장애 골반저 조율장애는 배변시 골반저가 역설적으로 수축(paradoxical contraction)하거나 이완되지 못하는 것을 특징으로 한다. 이것은 힘주기(straining), 불완전 배변감, 수지 배변유도(digital facilitation)와 같은 배변 곤란(difficult defecation) 증상과 흔히 연관된다. 골반저 조율장애의 진단기준 1. 환자는 진단 기준 C3의 기능성 변비의 진단 기준을 만족해야 한다. 2. 반복된 배변 시도 시에 골반저 근육의 부적절한 수축 혹은 이완 부전에 대한 내압검사, 근전도 혹은 방사선학적 증거가 있어야 한다. 3. 배변 시도 시에 적절한 추진력(propulsive forces)의 증거가 있어야 한다. 4. 불완전 배출의 증거가 있어야 한다. 골반저 조율장애는 증상만으로 진단하는 것은 부적절하며, 역설적 수축 뿐 아니라 불완전 배출과 검사 시에 적절한 추진력이 가해졌다는 증거가 같이 있어야 한다 IV. 로마기준의 적용 로마기준은 진단을 표준화한다는 관점에서 보면 이전에 혼란되어 있는 상황에 어떠한 질서를 부여함으로써 기능성 위장관장애를 이치에 맞도록 분류하는 데 일조를 하였다. 많은 임상연구들이 대상군을 선정할 때 로마기준을 적용함으로써 서로 비교가 가능하여졌다. 로마기준이 발표되기 전에 행해졌던 많은 과민성 장증후군의 임상시험에서는 동일한 대상환자들을 선정하지 않아(예; 설사우세형과 변비우세형을 같이 선정) 약제의 효능(예; 설사 조절약)이 있는 지를 알 수 없는 경우가 종종 있었다. 증상을 토대로 한 진단기준은 시험약의 치료효과를 적정하게 평가할 수 있도록 대상환자를 지정할 수 있다. 로마기준은 임상연구 뿐만 아니라 임상에서도 유용한 가치가 있다. 기능성 위장관장애는 정의한 대로 진단적인 가치가 있는 생리학적 이상이 없을 뿐만 아니라, 위장관생리검사들도 주로 연구목적으로 사용되고 있지 아직 임상에 접목되고 있지 않다. 의사들이 알 수 있는 것은 환자들이 호소하는 증상들이므로 증상을 토대로 한 진단기준인 로마기준은 합리적이라 할 수 있다. 증상을 토대로 한 진단기준의 다른 예는 미국정신과협회의 DSM(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)이나 미국류마티스학회의 진단기준을 들 수 있다. 환자들이 치료를 받으려고 의사들에게 호소하는 증상들로 진단하는 것은 진단 및 치료적 접근을 쉽게 해 줄 수 있을 뿐만 아니라 불필요한 검사를 줄일 수 있다. V. 로마기준 II의 문제점 로마기준은 객관적으로 증명할 수 있는 이상소견이 없으므로, 기준의 정당성을 검정할 수 없다. 로마기준은 전문가들의 합의도출과정으로 만들어졌지만, 증상을 토대로 한 진단기준이 과연 합리적인 것인지에 대해서는 다음과 같은 문제점들이 제기되고 있다. 1. 환자들이 지난 1 년 간의 증상을 정확하게 기억할 수 없다. 2. 증상의 빈도나 강도가 진단 기준에 포함되어 있지 않다. 3. 진단기준에 정신사회학적 요인들이 포함되어 있지 않다. 4. 주된 진단기준이 통증이므로, 만성 통증증후군 환자가 주로 포함되거나, 중요한 비통증성 증상이 빠져 있다. 5. 기능성 위장관장애는 여러 가지 요인이 복합적으로 관여하는 질환이므로 분류가 어렵다. 우리나라에서는 기능성 위장관장애에 대한 역학조사나 임상연구가 부족하여 로마기준을 우리나라에 적용하였을 때 문제점을 보완하기 어려운 실정이다. 환자들이 호소하는 증상들이 서구에서 정의한 증상과 다른 것이 많고 식생활문화가 달라 로마기준 II를 과연 그대로 적용할 수 있는 지 의문스럽다. 특히 로마기준에 속하는 증상들이 흔히 환자들이 사용하는 용어가 아니기 때문에 역학조사를 위한 설문지의 개발이나 임상에서 로마기준을 적용하기가 쉽지 어렵다. 향후 지속적인 로마기준의 검정작업이 필요할 것이다. VI. 맺음말 로마기준은 이 분야에서 연구업적이 많은 전문가들의 합의도출과정으로 만들어진 것이다. 로마기준 II는 로마기준 I을 시작점으로 하여 발표된 과학적인 자료와 위원회, 전문가위원회, reviewer들이 동의한 합리적인 결정을 기초로 하여 제정되었다. 임상연구나 국제적인 학술발표를 위해서는 이미 전세계적으로 용인된 로마기준을 사용하는 것이 필수적이다. 그러나, 환자들이 호소하는 증상들이 서구에서 정의한 증상과 다른 것이 많고 식생활문화가 다른 우리나라에서 로마기준 II를 과연 그대로 적용할 수 있는 지 의문스럽다. 이미 서구에서는 로마기준 II의 문제점들이 제기되고 있고, 벌써 로마기준 III에 대한 논의가 시작되었다. 마침 대한소화관운동학회에서는 기능성 위장관장애에 관한 용어를 통일하고, 로마기준에 대한 한글화 작업을 하였으므로 이를 이용하여, 로마기준을 적용한 임상연구 뿐만 아니라 로마기준 II에 대한 검정작업을 계속해야 할 것으로 생각된다. 부록: 기능성 위장관질환에 대한 용어(안) 식도 분야 24 hour esophageal pH testing 24시간 식도 pH 검사 GERD 위식도역류질환 achalasia 아칼라지아1 bloating 팽만 burning sense 작열감 disorder 장애2 dysphagia 연하곤란3 functional 기능성 globus 인두종괴감 gurgle 복명 heartburn 흉부 작열감4 reflux esophagitis 역류성 식도염 regurgitation 역류 rumination 되새김 throat 인후 위 분야 aerophagia 공기연하증 antinausant 항오심제 autonomic function test 자율기능검사 antispasmodics 진경제 bloating 팽만감 discomfort 불쾌감5 distension 팽창 dyspepsia 소화불량증6 dysmotility-like dyspepsia 운동이상형 소화불량증7 early satiety 조기 만복감8 electrogastrography 위전도 functional dyspepsia 기능성 소화불량증 functional vomiting 기능성 구토 irritable bowel syndrome 과민성 장증후군 ulcer-like dyspepsia 궤양형 소화불량증7 unspecified dyspepsia 비특이형 소화불량증7 visceral analgesia 내장 무통각9 visceral hypersensitivity 내장과민성 visceral hyperalgesia 내장통각과민 장 분야 abdominal fullness 복부 포만감 functional constipation 기능성 변비 functional diarrhea 기능성 설사 irritable bowel syndrome 과민성 장증후군 loose(muschy) stool 묽은 변/무른 변10 sense of anorectal obstruction/blockade 항문 폐쇄감11 sense of incomplete evacuation 잔변감 항문직장 분야 biofeedback 바이오피드백 compliance 팽창도12 continence 배변억제 difficult defecation 배변곤란 digital facilitation 수지배변유도 dyschezia 배변곤란증 electrogalvanic stimulation 직류전기성자극 evacuation 배출 functional fecal incontinence 기능성 변실금 levator ani syndrome 항문거근증후군 maximal tolerable volume 최대인내용적 obstructed defecation 배변폐쇄 pelvic floor dyssynergia 골반저조율장애13 proctalgia fugax 일과성 직장통 rectal emptying 직장비우기 직장배출 resting pressure 휴식기압 simulated defecation 모의배변 simulated stool 인공분변 soiling 지림 straining 힘주기 terminal motor latencies 말단운동잠복기 담도 분야 amplitude 진폭 amplitude of phasic wave 위상파 진폭 antegrade wave 순행성 위상파 basal pressure 기저압 bile duct 담관 biliary 담도 biliary dysfunction 담도기능장애 biliary dyskinesia 담도운동장애 biliary pain 담도성 동통14 biliary sphincter 담관괄약근 catheter 도관 dysfunction 기능장애 dyskinesia 운동장애 frequency of phasic wave 위상파 수축빈도 functional disorder 기능성 장애 invasive 침습적 manometric catheter 내압측정용 도관 manometry 내압검사(압력검사) pancreatic pain 췌장성 동통15 pancreatic sphincter 췌관괄약근 paradoxical response 역설적 반응 phasic amplitude 위상파 진폭 phasic contraction 위상파 수축 phasic wave 위상파 postcholecystectomy syndrome 담낭절제후 증후군 retrograde wave 역행성 위상파 scintigraphy 신티그라피 sludge 앙금 spasm 경련 sphincter of Oddi 오디괄약근 stenosis 협착 주석 [1] 식도이완불능증이 적절하다는 의견도 많았지만 병태생리를 지나치게 왜곡할 수 있다는 염려와 아칼라지아 사용이 보편화되어 있는 점을 감안하였다. [2] 장애가 주는 어감이 실제로 적용하기에 부적절하다는 지적 때문에 질환으로 번역하자는 의견도 많았으나 disease가 질환으로 번역되어 사용되고 있으므로 이와 구별하자는 의견이 많았다. 의학용어사전과 정신과 등의 다른 의학분야에서 disorder가 장애로 번역되고 있음을 고려하였다. [3] 삼킴곤란보다는 그 동안 연하곤란이 널리 사용되어 왔다. [4] 가슴쓰림도 적절하다고 의견이 모아졌지만 heartburn에 대한 고유어가 없는 일본과 중국에서 흉부작열감으로 사용되고 있는 점을 감안하였다. [5] unpleasant sensation 또는 feeling을 정의하고 있으므로 유쾌하지 못한 의미의 불쾌감으로 하였다. [6] 가장 논란이 되었던 용어의 하나이다. 어원이 bad digestion이므로 소화불량으로 번역된 적이 있지만 용어를 제대로 정의하지 못하며 indigestion과 구별할 필요가 있다. 한가지 증상이 아닌 증상군을 의미하므로 소화불량증으로 하자는 의견이 많았으며 최근 들어 소화불량증이 많이 사용되고 있다는 점을 고려하였다. 그러나 번역이 적절하지 않다는 점에서 디스펩시아로 하자는 의견도 있었다. [7] 소화불량증의 아형을 나누는 것을 감안하여 운동이상성보다는 운동이상형으로, ulcer like dyspepsia는 궤양형 소화불량증, unspecified dyspepsia는 비특이형 소화불량증으로 통일하였다. [8] fullness 의 포만감과 구별하여 조기만복감으로 정하였다. [9] 사전에 있는 그대로 내장무통각증으로 정하였으나 적절하지 않다는 의견이 우세하였다. 다만 새로운 용어가 추천되기 전까지 그대로 사용하기로 하였다. [10] 묽은 변과 무른 변이 모두 적절한 것으로 하였다. 사전적 의미는 '묽다'는(형) 국이나 죽 같은 것이 물이 많고 건더기가 적다, 죽이나 반죽 따위의 물기가 너무 많다(thin) ↔ 되다, 걸다. '무르다'는(자) 굳은 물건이 푹 익어서 녹실녹실(물렁물렁)하게 되다.(형) 단단하지 아니하다, 바탕이 성글어서 힘이 적다, 뻣뻣하지 않다(soft)(예: 무른 감도 쉬어가면서 먹어라, 무른 땅에 말뚝박기)로써, 전자는 사전적 내용상 다소 맞는 듯한 느낌이 드는 반면 후자는 더 발음하기 쉽고 딱딱하지 않다는 장점이 있어, 어느 것을 선택하여도 큰 문제는 없을 것이다. [11] 항문 폐쇄감보다 원어에 충실하자는 의미에서 항문직장 폐쇄감이 옳다는 의견이 많았다. 직장에서 느낌을 느낄 수 있는 지에 대한 의문과 용어를 간소화하자는 의미에서 항문폐쇄감으로 하였다. [12] compliance는 여러 의미로 사용되고 있으나 이 중 일종의 물리학적인 성질을 나타내는 용어로 사용되는 경우 팽창도로 번역하는 것이 적합하다. [13] 현 의학용어집에는 골반저 근실조로 번역되어 있으나 이 용어는 의미의 전달성이 결여되어 있어 쉽게 이해할 수 있는 골반저 조율장애로 번역하는 것이 적합하다. [14] 일부에서 '담도성 통증'의 의견이 있음 [15] 일부에서 '췌장성 통증'의 의견이 있음