무통성 갑상선염(아급성 림프구성 갑상선염)

[나비아빠]

무통성 갑상선염(painless thyroiditis, silent thyroiditis)은 임상 경과가 아급성 갑상선염과 같으나 갑상선에 동통 및 압통이 없다는 점이 다르며 아급성 림프구성 갑상선염(subacute lymphocytic thyroiditis), 일과성 무통성 갑상선염(transient painless thyroiditis), 자연 회복성 림프구성 갑상선염(spontaneously resolving lymphocytic thyroiditis)이라고도 합니다. 아급성 갑상선염 병리 소견이 육아종성 염증(granulo- matous inflammation)인데 반하여 무통성 갑상선염은 림프구 침윤이 현저하고 갑상선 자가항체가 검출되는 예가 많아 하시모토 갑상선염의 한 변형으로 생각되고 있습니다. 무통성 갑상선염이 산발적으로 발생하는 경우와 출산 후 나타나는 경우 두 가지고 나눌 수 있는데, 후자를 산후 갑상선염(postpartum thyroiditis)이라고 부릅니다.

1. 빈도

무통성 갑상선염의 빈도는 지역에 따라 차이를 보입니다. 캐나다 토론토에서 갑상선중독증 환자 100명을 조사한 경과 무통성 갑상선염에 의한 경우가 6%이었으나, 영국의 카디프에서는 한명도 없었습니다. 한편 미국의 동부 지역에서는 갑상선중독증의 5% 미만이었으나 텍사스에서는 15%를 차지하였습니다. 이러한 차이는 조사 방법과 진찰하는 의사의 관심에 따른 차이로 해석됩니다. 1990년의 서울대학교 병원의 통계에 의하면 갑상선중독증 환자 1,376명 중 35명이 무통성 갑상선염으로 그 빈도는 2.5%이었습니다. 그러나 2006년의 서울대학교병원 갑상선클리닉 통계에 의하면 그레이브스병은 82.7%로 감소한 반면, 무통성(산후) 갑상선염이 13.3%로 약 5배 증가하였습니다.

이러한 변화는 2000년대 이후 건강검진 항목에 갑상선호르몬 검사가 들어가는 등 의료 환경의 변화 때문으로 생각됩니다. 즉, 무통성(산후) 갑상선염은 증상이 뚜렷하지 않아 과걱에는 병원을 찾지 않던 환자들도 건강검진에서 유리 T4의 증가와 TSH의 감소가 발견되어 진단이 용이해진 결과로 생각됩니다. 무통성 갑상선염도 여자에서 빈도가 높아 남자보다 1.5~2배 높습니다. 20~50대 사이에 주로 발병합니다.

2. 원인

무통성 갑상선염이 하시모토 갑상선염의 한 변형이라는 증거는 여러 가지 제시되고 있습니다. 갑상선에 림프구 침윤이 현저하고, 대부분의 환자가 혈청 안에 갑상선 자가항체를 갖고 있으며, 많은 환자에서 자가면역성 갑상선 질환의 가족력이 있고, 상당수의 환자가 영구적 갑상선기능저하증으로 이행되며, 갑상선종이 지속되는 등 하시모토 갑상선염의 여러 임상소견과 비슷합니다. 특히 아급성 갑상선염 환자가 HLA B35와 관련이 있는데 비해 무통성 갑상선염 환자는 HLA DR3와, 산후 갑상선염 환자는 HLA DR5와 관련이 있습니다. 또한 무통성 갑상선염 환자의 갑상선에 침윤된 T세포 표현형이 하시모토 갑상선염과 비슷합니다. 이러한 사실들로 보아 무통성(산후) 갑상선염은 자가면역성 갑상선염의 초기 단계 혹은 변형으로 생각됩니다. 그러나 발병 당시 어떻게 해서 갑상선조직의 파괴에 의한 갑상선호르몬 누출이 일어나는지는 아직 불투명합니다.

3. 병리

무통성 갑상선염의 병리 소견은 여포의 파괴와 심한 림프구 및 형질세포의 침윤, 여포세포의 변성이 특징입니다. 림프구 침윤은 국소성 또는 미만성 침윤을 보이며, 일부(약 절반)에서는 림프여포(lymphoid follicle)를 형성하기도 합니다. 일부 여포세포의 세포질이 호산성 변화를 나타내기도 하지만 하시모토 갑상선염에 비해 미약하고, 특히 간질 내의 섬유화는 드뭅니다. 아급성 갑상선염에서 보는 육아종성 변화도 없습니다. 산후 갑상선염의 병리 소견은 무통성 갑상선염의 소견과 동일합니다.

4. 임상소견

무통성 갑상선염은 일과성 갑상선중독증, 방사성요오드 섭취율의 감소, 무통성 갑상선종 등을 특징으로 하며, 임상 경과는 갑상선 동통 및 압통이 없는 점 외에는 아급성 갑상선염과 같습니다. 급성기의 갑상선중독증은 약 40%의 환자에서 나타나는데 그 증상은 다른 원인에 의한 갑상선기능항진증과 비슷하지만 그 정도는 경미합니다. 안구돌출이나 전경골 점액부종이 나타나지는 않습니다. 갑상선종은 50~60%의 환자에서 관찰되는데, 대칭적이며 미만성종대를 보입니다. 정상 갑상선의 2~3배 이상 커지는 경우는 드뭅니다. 갑상선에 동통이나 압통은 없습니다. 갑상선중독증은 진단 당시 이미 1~4주 정도 경과하고, 진단 후에도 수개월 지속되는데 평균 지속기간은 약 3개월 정도입니다. 이후 정상으로 회복되지만 약 40%의 환자는 갑상선기능저하증 시기를 거칩니다. 갑상선기능저하증 시기에는 갑상선종이 더 커지는 경향을 보입니다. 갑상선기능저하증은 4~16주 지속되는데 일부 환자(약 20~30%)는 영구적 갑상선기능저하증을 보입니다.

5. 검사소견

무통성 갑상선염의 검사소견은 병기에 따라 다릅니다. 갑상선중독증 시기에는 혈청 T3, T4가 증가하고 TSH는 감소합니다. 혈청 T4/T3비가 그레이브스병에 비해 높습니다. 갑상선 여포의 파괴로 인해 여포강 안의 갑상선호르몬이 혈액으로 누출되므로 혈청 Tg는 상승하고, 방사성요오드 섭취율은 감소합니다. 갑상선스캔은 미만성 갑상선종의 소견을 보이지만 방사능 섭취가 현저히 감소되어 갑상선의 윤곽이 불분명하게 보입니다. 항미크로솜 항체(항 TPO항체)가 50~80%에서 검출되고, 항 Tg항체는 25%에서 검출됩니다. 혈청 ESR은 대부분 정상이지만 일부 환자에서는 증가하는데 50 mm/hr 이상 증가하는 경우는 드뭅니다.

갑상선중독증 시기가 소실되면서 혈청 T3, T4는 정상 범위로 떨어집니다. 이러한 정상 갑상선기능의 시기는 약 1~6주 동안 지속되며, 이때까지 혈청 TSH와 방사성요오드 섭취율은 계속 낮은 상태로 유지됩니다. 환자의 약 40%는 이후 혈청 T3, T4가 감소하고 혈청 TSH는 증가하여 갑상선기능저하증의 시기를 나타냅니다. 갑상선기능저하증 시기에 방사성요오드 섭취율은 증가하여 정상범위를 나타내고 일부에서는 정상 이상으로 증가하기도 합니다.

6. 진단 및 치료

경도 또는 중등도의 갑상선중독증과 함께 혈청 T3, T4가 상승하고, 반면 방사성요오드 섭취율이 현저한 감소 또는 갑상선스캔에서 갑상선의 방사능 섭취가 감소된 경우에 방사성요오드 치료의 병력과 갑상선호르몬을 복용한 병력이 없으면 진단이 가능합니다.

갑상선중독증 중 방사성요오드섭취율이 감소하는 다른 원인과의 감별이 필요합니다.

아급성 갑상선염과는 달리 상기도감염의 병력이 없고, ESR 증가가 없으며 특히 갑상선의 동통이나 압통이 없다는 점이 감별점이 됩니다. 또한 영구적 갑상선기능저하증의 발생, 지속적인 갑상선종과 갑상선 자가항체의 양성률, 재발률 등이 아급성 갑상선염에 비하여 흔한 점도 감별에 도움이 됩니다. 임상적으로 그레이브스병, 특히 안구병증이 없고 갑상선자극호르몬 수용체 항체가 검출되지 않는 그레이브스병과 감별이 중요한데, 이는 갑상선의 방사성요오드섭취율 측정 또는 갑상선스캔으로만 가능합니다.

무통성 갑상선염은 자연적으로 회복되는 질환이므로 특별한 치료 없이 경과 관찰로 충분합니다. 그레이브스병으로 오진하여 불필요한 치료를 피해야 합니다. 특히 방사성요오드 치료나 수술은 금기입니다. 필요하면 베타 차단제를 일시적으로 투여하여 증상을 완하시키는 것으로 충분합니다. 갑상선기능저하증이 발생한 경우, 일부 환자에서 증상이 심하면 T4를 투여합니다. 대부분 2~3개월 사이에 정상으로 회복되므로 T4를 투여하던 환자는 3~4개월 후 일시 중단하고 경과를 관찰할 필요가 있습니다. T4 중단 3~4개월 후에 혈청 TSH를 측정하여 영구적 갑상선기능저하증 발생 여부를 판정합니다.

출처 : 임상 갑상선학 조보연 저

[다시시작하는삶]

안녕하에요 원장님..문의드릴게있어 쪽지 드렸는데 확인좀 부탁드릴게요^^;