추석연휴의 시작은 잘보내고 계시는지요?
전 여지없이 근무지요..
그러고보면 세상에는 참으로 값지고 남을 위해 희생하는 분들이 많은거 같아요.
우리 간호사님들도 마찬가지구요..
고향에 못가신다구 슬퍼하지 마시구요..
오늘두 스터디 시작하겠습니다..^^
오늘은 의식수준 사정에 대해서 조금 설명을 드리겠습니다.
예전에 병동간호사님으로부터 인계를 받는데요 신규간호사님이셨나봐요..
잔뜩 긴장을 하신 모습이 목소리에 역력하더라구요.
NR환자가 안좋아져서 MICU로 전동을 시키려하는데요..
환자 의식과 운동반응에 대해서 물어봤는데요..
"손 조금 움직이구요 . 발은 까딱해요.."이러더라구요.. ^^
그래두 명색이 간호사인데..의사에게 보고할때 이런식의 보고..약간의 문제가 있겠죠?
일단 의식수준의 정의부터 살펴보겠습니다.
consciousness : 깨어있고 의식이 명료하면서 장소, 시간, 사람에 대한 지남력이 있는 상태
confusion : 시간, 장소, 사람에 대한 지남력중 하나이상이 떨어진 상태
(참고로 지남력이 떨어지는 순서는 시간 -> 장소 -> 사람입니다.
lethargy or somnorence : 자극이 강한 것에만 반응하는 상태입니다. 사고과정이나 언어, 동작이 느리고 둔합니다.
obtundation : 주로 신음이나 짧은 말만 하는 의식상태로 외부자극에 무딘, 무관심하고 때때로 느린 반응이 일시적으로 일어날수 있습니다.
stupor : 강한 외부의 자극에만 깨어나는 정도로 반응을 합니다.이때 간단한 질문을 하면 한두마디 단어로 대답을 하기도 합니다.
coma : 자극해도 수의적 신경 반응이 없는 상태입니다.뇌의 연수는 기능을 유지하고 있으며 빛에 대한 동공반사도 존재합니다.
-light coma
-coma
-deep coma
의식수준은 이정도 까지 하구요..
GCS라고 많이들 들어보셨죠? full term은 (Glasgow Coma Scale)이지요.
의식상태 및 전반적인 환자 상태를 평가하는 도구로 쓰입니다.
Eye open(4), verbal(5), motor(6)로 평가를 하지요
total 15점 중에 15점이면 alert, 7점이하이면 comatous state, 3점이하이면 deep coma상태입니다
자극을 줄때는
먼저 청각을 우선순위에 두면서 "환자분 눈떠보세요..제말 들리세요..제말들리면..고개를 끄덕이세요. ( 만약에 눈이떠있다면 )눈을 깜빡거려 보세요..손을 들어보세요" 등의 여러가지 질문을 합니다.
다음에 촉각을 세워 자극을 가하지요..
자극을 가할때는 손,발톱의 nail bed와 승모근이나 비복근에 자극을 주고 흉골을 문지르기도 합니다.
이때 장기환자의 경우 너무 문지르고 꼬집고 그래서 심한 멍이들면 보호자 무쟈게 irritable할때도 있습니다.
어떤경우는 nipple한쪽이 절단지경까지..으윽~~끔찍..아찔..~~
GCS 그 표는 다 아시죠? 것두 써야하나? 일단 쓰겠습니다. 아시겠지만 참고하라구요.
*Eye opening response
Spontaneous - 자발적으로 눈을 뜬다 - 4
To speech - 청각자극에 눈을 뜬다 - 3
To pain - 통증자극에 눈을 뜬다 - 2
None - 전혀 눈을 뜨지 않는다 - 1
*Verbal response
Oriented - 지남력이 있다 - 5
Confused conversation - 대화가 혼돈되어 있다 - 4
Inappropriate word - 용어사용이 잘못되어 있다 - 3
Incomprehensive - 이해불명의 말을 한다 - 2
None - 전혀 반응이 없다 - 1
*Motor response
Obey command - 지시에 따라 움직인다 - 6
Localiza to pain - 통증부위를 지적한다 - 5
Withdraws to pain(normal flexion) - 통증자극을 피하려는 반응(또는 정상굴곡반응) - 4
abnormal flexion(=decorticate) - 이상 굴곡 반응 - 3
abnormal extension(=decerebrate) - 이상 신전 반응 - 2
None - 반응이 전혀 없다 - 1
동공모양(P/S)을 볼때 대략 쓰는 용어는요..
round(원형)-정상이구요
ovoid(타원형)
keyhole(열쇠구멍)
irregular(들쑥날쑥한 모양)
동공반응은 (L/R)
prompt(brisk) - 'P'로 표시하구요 빛을 비추었을때 즉각적 반응을 보이는거..
sluggish - 'S'로 표시하구요 천천히 반응을 보이고 동안신경이 약간 눌렸을 경우나 초기 transtentorial herniation syndrome이나 뇌부종일경우 보일수 있습니다.
fixed - 'F'로 표시하구요 동안 신경이 눌리거나 transtentorial herniation syndrome과 심한 저산소증, 허령, 사망직전의 단계에서 보여지는 pupil이구요
hippus - 'H'로 표시하구요 산동과 축동의 반복을 보이고 동안신경 장애나 transtentorial herniation있는경우입니다.
또한 direct & indirect 개념은
direct경우 불빛을 비춘쪽 동공이 수축하는 것을 말하구요
indirect의 경우 불빛을 한쪽 동공에 비추면 다른 쪽 동공도 따라 수축하는 것입니다.
다음은 muscle strength 와 motor grade에 대해서..
Zero - 0 - 완전한 수축소실을 의미하구요
Trace - 1 - 근육의 수축은 느껴지나 움직임이 관찰되지 않은거. 거의 꼼지락꼼지락~~
poor - 2 - 사지를 움직이나 중력을 견디지는 못하는 것으로 수평운동만 할수 있는 경우입니다.
Fair - 3 - 중력을 대항해 사지를 들 수 있으며 수직운동이 가능한 경우이구요
Good - 4 - 중력과 약한 저항에 대항해 사지를 올릴 수 있습니다.
Normal - 5 - 중력과 강한 자극에 대항해 사지를 올릴 수 있고
(Endurance) 계속적인 근육 시험 동안 강도를 유지할 수 있는 경우 입니다.
그외에도 수없이 많은 뇌신경과 뇌와 관련한 호흡등 여러가지가 있는데..
그건..제능력밖이라서요..^^
다른분께서 보충설명 부탁드릴께요..
그리구..신규간호사님들...다음부터는..꼭..~!!
"환자 mental은 stuporous하구요 motor는 사지 both arm(both upper)은 G3, both leg는 G2정도 체크되고 있습니다." 라고 정도만이라두..대답해주세요..
글구..긴장은..절대..금물~~^^