자동차보험으로 인정되지 않는 치료비

[손님]

자동차보험으로 인정되지 않는 치료비

가. 상당 인과관계 있는 것만 인정

교통사고로 병원에 입원하여 치료를 받고 있다고 하더라도 모든 치료비를 보험회사에서 처리해주는 것은 아닙니다.

이미 심장질환으로 계속 병원 치료를 받아오다가 통원치료로는 안되어 입원해야 된다는 의사의 권유에 따라 택시를 타고 입원하러 가던 길에 뒤에서 오던 차에 추돌되어 허리를 약간 다쳐 병원에 입원하였을 때 허리 다친 부분은 100만원어치가 나왔고 심장 치료비로 500만원이 나온 경우 심장 치료비를 보험회사에 부담시키는 것은 부당할 것입니다.

또 다른 예로서 이미 술먹고 넘어져 앞니가 부러져 보철을 해 넣었던 것을 교통사고로 다시 부러졌다면 보철은 원래 10년에 한번씩 갈아 주어야 하는 것이기에 이번 사고가 없었더라도 앞으로 10년마다 한번씩 죽을 때까지 갈아주어야 할 것이었기에 사고로 인한 치료는 보철 1회분에 한정하여 인정해주는 것이 타당할 것입니다.

위와 같이 이번 사고로 인한 것과 관련있는 치료비만 인정해 주는데, 이를 상당인과관계 있는 것에만 인정해 준다고 표현합니다.

나. 구체적인 예 

1. 기왕증에 대한 치료나 과잉치료

사고 이전부터 앓고 있던 기왕증을 치료하기 위한 비용임이 밝혀졌거나, 과잉치료를 받았다던지 하는 경우에는 상당인과관계 없어 인정받기 어려울 것입니다.

① 예를 들어 이미 객관적인 치료는 끝났는데 병원에서 수입을 올리기 위해 별다른 치료도 하지 않고 병실에 입원시켜 놓은 경우 보험회사에서 과잉진료라고 판단될 때 치료비 청구액의 상당부분을 삭감할 것이며,

② 불필요한 입원 중에 소송을 걸면 보험회사에서는 그 무렵부터 치료비 지급보증을 중단시키는데도 환자들은 치료비는 모두 받을 수 있겠지, 또 입원해 있어야 그 기간동안 100%의 일실수입을 인정받을 수 있을 것이니 여하튼 오랫동안 병원에 입원해 있어야지 하는 생각을 하는 사람이 종종 있는데, 이는 소송진행 중 보험회사에서 과잉진료라는 것을 주장하면서 배상의학회 등에 적절한 입원기간 등에 대한 사실조회 결과 과잉진료라는 것이 밝혀진다면 꼭 필요한 치료비 (통원치료비 상당액)만 인정되고 입원비와 식대 등은 인정되지 않을 것이기에 결국 보험회사로부터 보상금을 받아 불필요한 입원비를 갚아주어야 하는 어려운 문제점이 생길 수 있습니다.

③ 물론 위와 같이 불필요한 과잉진료에 대하여는 병원에서 피해자에게 치료비를 청구하더라도 (이때는 이미 지급보증이 중단된 시점이기에 보험회사에 청구하는 것이 아니고 환자 본인에게 청구가 될 것입니다.) 그 전액을 인정받기는 어렵고 단지 꼭 필요한 범위와 그와 직간접적으로 관련있는 부분에 대하여만 치료비를 지급하여도 될 것인데 그 이유는 전문가인 의사로서는 과연 이 환자가 꼭 입원치료를 받아야 할 것인지, 단순한 통원치료로서도 족한지를 판단할 수 있음에도 자기 병실 수입을 올리기 위해 불필요한 입원을 시켰던 것에 대하여는 의사 스스로도 잘못이 있어 입원비 전부를 인정받기 어렵기 때문입니다.

④ 우스운 얘기이지만 독산동의 어떤 정형외과에서는 다른 병원에서 4개월간 입원하여 치료 종결하고 퇴원한 환자를 다시 자기 병원에 10개월간 입원시켜 놓고 그 기간동안 링거주사 3대만 놓아주고 물리치료만 해 주었을 뿐 약도 안주고 다른 주사도 안 놔준 사례가 있었는데 그 병원에서 환자에게 1,800만원의 치료비를 청구하자 그 환자는 주사 3대값과 10개월치 하숙비만 주겠다고 맞선 경우가 있었습니다.

이 경우 환자의 주장이 맞다면 의사가 환자를 상대로 치료비 청구소송을 하더라도 필요 타당한 진료비를 넘는 부분에 대하여는 인정받지 못할 것이고 후에 그 병원은 하숙집이라는 별명을 갖게 될 것입니다.

2. 일반병실과 차액

①특실입원료, 특별 진찰료, 지정진료비, 특실식대, 전화요금 등 일반병동에 입원 치료받은 경우와의 차액에 대하여는 교통사고와 상당인과관계 없다고 보아 손해로 인정해 주지 않아 이 부분은 환자 개인이 부담하여야 합니다. 

②그러나 그 환자의 치료에 있어 일반병실을 사용하여서는 안될 특별한 사정이 있어 치료목적상 의사가 특실을 사용하도록 한 경우에는 보험처리될 것입니다.

3. 한방치료비

한방치료비도 그것이 교통사고로 입은 상해의 치료를 위한 것이면 보험처리될 것이지만 (예컨대 머리를 다쳐 식물인간 내지 사지마비 환자가 된 경우 경희대 한방병원 중풍센타 등에서 진료받은 경우나 디스크가 심한 경우 수술을 받지 않고 치료하기 위해 동서한방병원 등에서 입원치료를 받은 경우 등)

보약인 한약을 복용한 경우는 그 상당성의 인정이 쉽지 않아 대부분 인정받지 못할 가능성이 많습니다. (물론 한방병원에 입원해 있는 동안 병원에서 치료 목적상 보약을 일부 썼다면 이는 인정될 것이지만 다른 사람의 말에 따라 한약방이라든지 경동시장에서 보약을 사다 먹은 경우 등은 인정받기 어려울 것입니다.)

다. 식대도 인정해 주는지

1. 입원치료비 중에는 병원식대도 포함되어 있는데 보험회사측은 교통사고가 없었더라도 밥은 계속 먹어야 하는 것이므로 치료비에서 밥값은 빼야 하는 것이 아니냐고 주장할 수도 있을 것입니다.

2. 그러나 병원식대는 입원치료에 부수된 비용으로서 넓은 의미의 입원치료비라고 볼 수 있기에 (즉, 입원해 있는 동안에는 음식 조절을 해야할 필요성이 있어 병원식단에 따른 식사가 치료에 도움이 되는 것이라고 보아) 넓은 의미의 치료비 손해에 포함시켜 인정받을 수 있습니다.

3. 위에서 예를 든 경우와 같이

병원에서 치료를 받은 것이 아니고 단순한 하숙을 한 경우에 있어서는 보험회사에서는 그 밥값과 방값을 인정해 주지 않을 것이고 병원측에서는 환자에게 이를 청구하여야 할 것인데, 환자말대로 그야말로 하숙비와 마찬가지이기에 환자는 병원에 방값과 밥값을 지불하여야 할 것이고, 이 경우에는 방값이나 밥값이 입원 치료에 부수적이라고 보기 어렵기 때문에 청구하는 액수중 일부는 빼고 주어도 될 것입니다.