(조현병 치료실무지침 2판) 치료저항적 질병을 지닌 환자관리에서의 특수한 쟁점들

[촛불]

E. SPECIAL ISSUES IN CARING FOR PATIENTS WITH TREATMENT-RESISTANT ILLNESS

E. 치료-저항적 질병을 지닌 환자관리에서의 특수한 쟁점들

About 10%-30% of patients have little or no response to antipsychotic medications, and up to an additional 30% of patients have partial responses to treatment, meaning that they exhibit improvement in psychopathology but continue to have mild to severe residual hallucinations or delusions. Even if a patient's positive symptoms respond or remit with antipsychotic treatment, other residual symptoms, including negative symptoms and cognitive impairment, often persist. Treatment resistance is defined as little or no symptomatic response to multiple (at least two) antipsychotic trials of an adequate duration (at least 6 weeks) and dose (therapeutic range).

환자들 중 약 10%-30% 정도는 항정신병 약물치료에 거의 또는 전혀 반응하지 않으며, 추가적인 30% 이상의 환자는 치료에 부분적인 반응을 보이는데, 그들은 정신병리에서 개선을 보이지만 경미한 정도부터 심한 정도까지의 잔여 환청 또는 망상이 여전히 지속되는 경우이다. 심지어 환자의 양성증상이 항정신병 약물에 반응적이거나 제거되는 경우에도, 음성증상과 인지적 손상을 비롯한 기타의 잔여 증상들은 종종 지속된다. 치료저항이란 적절한 기간 동안 (적어도 6주 이상) 적절한 용량의 (치료적 범위) 중다 (적어도 2가지) 항정신병 약물치료에도 거의 또는 전혀 증상적 반응을 보이지 않는 것으로 정의된다.

Treatment may be completely or partially unsuccessful for a variety of reasons. The patient may receive a suboptimal dose of antipsychotic, either because an inadequate dose has been prescribed or because the patient does not take some or all of the prescribed antipsychotic. The prescribed antipsychotic may be partially or fully ineffective in treating acute symptom or in preventing relapse. Substance use may also cause or contribute to treatment resistance.

치료는 다양한 이유 때문에 전혀 또는 부분적으로 성공적이지 못할 수 있다. 환자는 항정신병 약물의 최적용량을 제공받지 못할 수 있는데, 그 이유는 부적절한 용량이 처방되었기 때문이거나, 환자가 처방된 항정신병 약물의 일부 또는 전부를 복용하지 않았기 때문일 수 있다. 처방된 항정신병 약물은 활성기 증상을 치료하는데 있어서 또는 재발을 예방하는데 있어서 부분적으로 또는 전적으로 비효과적일 수 있다. 물질사용이 치료저항의 원인이거나 또는 치료저항에 기여할 수도 있다.

In assessing treatment resistance, clinicians should carefully eval‎uate whether the patient has had an adequate trial of an antipsychotic, including whether the dose is adequate and whether the patient has been taking the medication as prescribed. Strategies for improving adherence are described in Section II.A.3, "Developing a Therapeutic Alliance and Promoting Treatment Adherence."

치료저항을 평가할 때, 임상가는 환자에게 항정신병 약물이 적절히 투여되고 있는지 주의 깊게 평가해야만 하는데, 이것은 용량이 적절한지와 환자가 처방된 대로 약물을 복용하고 있는지를 포함한다. 약물준수를 증진시키는 전략은 II.A.3 절 “치료적 동맹의 개발과 치료준수의 촉진”에 기술되어 있다.

Even when patients are taking antipsychotics, suboptimal treatment response and residual symptoms are common. There are considerable differences between patients in responsiveness to available antipsychotics. However, currently there is no reliable strategy to predict response or risk of side effects with one agent compared with another. Thus, adequate trials of multiple antipsychotics are often needed before antipsychotic treatment is optimized. Complicating the eval‎uation of treatment response is the fact that there is some time delay between initiation of treatment and full clinical response. An initial trial of 2-4 weeks generally is needed to determine if the patient will have any symptomatic response, and symptoms can continue to improve for up to 6 months (230, 231).

환자가 항정신병 약물을 복용하는 경우에도, 비최적 치료반응과 잔여증상이 흔하다. 사용가능한 항정신병 약물에 대한 반응성에서 환자들 간에 상당한 차이가 있다. 그러나 현재 다른 약물과 비교하여 어떤 한 가지 약물의 반응 또는 부작용 가능성을 예측할 수 있는 믿을만한 전략이 전혀 없다. 그러므로 항정신병 약물치료를 최적화하기 이전에, 중다 항정신병 약물의 적절한 투여가 종종 필요하다. 치료반응의 평가를 복잡하게 하는 것은 치료의 개시와 완전한 임상적 반응 간에 어느 정도의 시간지연이 있다는 사실 때문이다. 환자가 다소라도 증상에서 반응을 보일 것인지, 그리고 증상이 6개월 이상까지 개선을 지속할 수 있을지를 결정하기 위해서는 2-4주간의 최초시행이 일반적으로 필요하다 (230, 231).

Because of clozapine's superior efficacy, a trial of clozapine should be considered for a patient with a clinically inadequate response to antipsychotic treatment or for a patient with suicidal ideation or behavior (55). Besides clozapine, there are limited options for the many patients who have severe and significant residual symptoms even after antipsychotic monotherapy has been optimized, and none have proven benefits. Various augmentation strategies that have limited or no evidence supporting their efficacy are often used. However, clinicians may consider a time-limited trial of an agent to determine if it offers any benefit to an individual patient. To avoid risking side effects and potential drug interactions, it is important that the actual efficacy of adjunctive medications is carefully eval‎uated and that adjunctive medications that do not produce clinical benefits are discontinued. Depending on the type of residual symptom (e.g., positive, negative, cognitive, or mood symptoms; aggressive behavior), augmentation strategies include adding another antipsychotic (232-234), anticonvulsants (102, 235-237), benzodiazepines (224), N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor allosteric agonists (e.g., D-serine 〔238〕, glycine 〔239-242〕, D-cycloserine 〔243-246〕), and cholinergic agonists (247-249). ECT has demonstrated benefits in patients with treatment-resistant symptoms (106-108). Cognitive behavior therapy techniques may have value in improving positive symptoms with low risk of side effects (98). In addition, cognitive remediation is under investigation as a therapeutic strategy to reduce the severity of cognitive deficits (250).

클로자핀의 우수한 효과성 때문에, 항정신병 약물치료에 임상적으로 부적절한 반응을 보이는 환자들의 경우와 자살 관념 또는 행동을 지닌 환자들의 경우에는 클로자핀 투약을 고려해야만 한다 (55). 항정신병 약물 단독치료가 최적화된 후에도 어떤 약물도 약효가 나타나지 않고 심하고 뚜렷한 잔여증상을 보이는 환자들 대다수에게는 클로자핀 이외에는 별다른 대안이 없다. 그 효과성을 지지하는 증거가 거의 또는 전혀 없는 다양한 첨가 전략이 종종 사용되고 있다. 아무튼 임상가는 어떤 약물이 특정 개인 환자에게 다소라도 이득을 제공할 것인지를 확인하기 위해 그 약물의 한시적인 투약을 고려할 수 있다. 부작용의 가능성과 약물상호작용 가능성을 피하기 위해서는, 보조약물의 실제적인 약효를 주의 깊게 평가하고, 임상적 이득을 가져오지 않는 보조약물을 중단하는 것이 중요하다. 잔여증상의 종류에 따라서 (예로써, 양성, 음성, 인지, 또는 기분 증상 및 공격적 행동), 다른 종류의 항정신병 약물 (232-234), 항경련제 (102, 235-237), 벤조디아제핀 (224), N-메틸-D-아스파라진산염 (NMDA) 수용기 알로스테릭 길항제 (에로써, D-세린 〔238〕, 글리신 〔239-242〕, D-시클로세린 〔243-246〕), 그리고 콜린성 길항제 (247-249)를 추가하는 첨가 전략이 있다. ECT는 치료-저항적 증상을 지닌 환자들에 대한 이득이 입증되었다 (106-108). 인지행동 치료기법은 부작용 가능성이 거의 없으면서도 양성증상을 개선하는 효과가 있을 수 있다 (98). 또한 인지교정은 인지결손의 심도를 감소시키는 치료적 전략으로서, 현재 연구가 진행 중이다 (250).

[물댄동산]

위의 끝줄 (98) 과(250) 의 인지행동 치료기법이란 무엇이며 어떻게 어디서 그 치료를 받을 수 있는 건가요 ? 약을 먹어도 우리 부모 입장에선 양성인지 음성인지 확실히 가리기도 힘들거니와 왜 그증상들이 하나도 없어지지 않나요? 특히 망상이요 .너무 답답해여 어떤 이들은 약을 먹으면 증상들이 없어진다는데 그러기에 사회생활도 하는 사람도 많고 결혼도 하는 것 아닌가 하는데요. 그 부분을 알았으면 합니다. 그런 좋은 현상인 분들과 대화를 해 봤으면 좋겠단 생각도 해 봤어요 아이가 너무 못견뎌 해서요. 이문구를 보는순간 이건 뭐지? 해서 올려 봅니다.