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! 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 참여 안내 및 개인정보 수집이용 및 제3자 제공 동의서(환자용) $n 성명 $b 생년월일 $t 전화번호 # 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 안내 - 보건복지부는 보장성 강화를 위해 2024년 4월 29일부터 「첩약 건강보험 시범사업」을 실시하고 있습니다. - 본 사업은 안면신경마비, 뇌혈관질환후유증, 월경통, 알레르기비염, 기능성소화불량, 요추추간판탈출증의 환자를 대상으로 첩약 서비스를 두 가지의 질환에 대하여 각 질환별 연간 20일분 급여 적용하며, 이때 환자는 첩약 시범사업 비용의 요양기관별 본인부담률(종합병원 100분의 50, 병원 및 한방병원 100분의 40, 한의원 및 (한)약국 100분의 30)을 부담하게 됩니다.  - 동 기관에서 동일질환으로 20일을 초과하여 첩약을 처방받는 경우, 환자는 요양급여비용 전액을 본인이 부담하게 됩니다. - 첩약은 진료를 담당한 한의사의 판단에 의해 제공되며, 해당 기관에서 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업에 참여하였을 경우, 당해 연도에 동일질환으로 타기관에서는 첩약 시범사업에 참여 할 수 없습니다. 또한, 첩약을 처방받은 본 기관이 대표자 변경 등으로 요양기호가 변경되는 경우, 급여적용일수가 남아있더라도 시범사업 대상에서 제외됩니다. - 첩약을 처방받은 경우, 환자 본인의 이유(변심 등)를 불문하고 첩약을 수령하기 전에 취소하더라도 연간 첩약 시범사업 적용 횟수에 포함됩니다. - 첩약을 처방받은 경우, 본인이 처방받은 첩약에 대한 정보를 제공받을 수 있습니다. ^ ?보장질환선택@안면신경마비@뇌혈관질환후유증@월경통@요추추간판탈출증(디스크)@알레르기성비염@기능성소화불량 * 본인은 다음의 사항에 관해 설명을 듣고, 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 참여에 동의합니다. ~ #「첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업」 참여를 위하여 아래의 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정해주시기 바랍니다. # 가. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 - 기관 : 시범기관, 보건복지부, 건강보험심사평가원 - 사업명 : 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 # 나. 개인정보 수집·이용에 관한 동의 - 개인정보 수집‧이용 목적 : 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 수행 - 수집하는 개인정보의 범위 및 항목 : 개인정보 - 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 환자와의 관계 - 개인정보 보유 및 이용기간 : 시범사업 종료 후 3년 ^ ※ 귀하는 위의 개인정보 수집‧이용에 관하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.  ^ * 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다. ~ # 다. 민감정보 수집·이용에 관한 동의 - 민감정보의 수집 및 이용목적 : 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 수행 - 수집하는 민감정보의 범위 및 항목 : 시범사업 관련 정보 (진료기록부·검사 결과·자료, 첩약 표준 진단체크리스트 내용), 건강보험 진료이력(건강보험 청구자료) - 민감정보 보유 및 이용기간 : 시범사업 종료 후 3년 ^ ※ 건강정보의 경우 사생활과 밀접한 정보입니다. 귀하는 위의 민감정보 수집‧이용에 관하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.  ^ * 민감정보를 수집·이용하는데 동의합니다. ~ # 라. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의 - 개인정보를 제공받는자 : ①보건복지부 / ②건강보험심사평가원 / ③위탁연구기관 - 개인정보를 제공받는자의 이용목적 : ①사업 총괄 및 운영 / ②사업관리 및 평가, 서비스의 적절성 및 효과성 평가를 위한 기초자료 수집, 서비스내용 심사 및 평가 / ③위탁연구 등 - 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 환자와의 관계 - 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 시범사업 종료 후 3년 ^ ※ 귀하는 위의 개인정보 제3자 제공에 관하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.  ^ * 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의합니다. ~ # 마. 민감정보의 제3자 제공에 관한 동의 - 민감정보를 제공받는자 : ①보건복지부 / ②건강보험심사평가원 / ③위탁연구기관 - 민감정보를 제공받는자의 이용목적 : ①사업 총괄 및 운영 / ②사업관리 및 평가, 서비스의 적절성 및 효과성 평가를 위한 기초자료 수집, 서비스내용 심사 및 평가 / ③위탁연구 등 - 제공하는 민감정보의 항목 : 시범사업 관련 정보(진료기록부·검사 결과·자료, 첩약 표준 진단체크리스트 내용 등), 건강보험 진료이력(건강보험 청구자료) - 민감정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 시범사업 종료 후 3년 ^ ※ 귀하는 위의 민감정보 제3자 제공에 관하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다. ^ * 민감정보를 제3자에게 제공하는데 동의합니다. ~ # 바. 미성년자(만 14세 미만)의 개인정보 수집‧이용‧제3자 제공 등 동의 여부 본인은 이 환자의 법정대리인으로서 「개인정보보호법」 제22조에 따른 개인정보(진료정보 등 민감정보, 주민등록번호 등 고유식별정보 포함) 수집•이용•제3자 제공 등에 관하여 확인하였습니다. $ 법정대리인 $ 환자와의 관계 $ 연락처 ※법정대리인은 법정대리인을 증명할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록등본 등)제출 및 본인확인 절차 준수 요망 ~ # <기타 고지 사항 1> 「개인정보보호법」제15조 제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의없이 개인정보를 수집·이용합니다. - 개인정보 수집·이용 목적 : 시범사업 운영 및 관리 - 개인정보 항목 : 주민등록번호 - 수집근거 : 「국민건강보험법」 제63조 및 동법 시행령 제81조 # <기타 고지 사항 2> 「개인정보보호법」제17조 제1항 제2호에 따라 정보주체의 개인정보를 제3자에게 제공합니다. - 제공받는 자 : ①보건복지부 / ②건강보험심사평가원 / ③위탁연구기관 - 제공받는 자의 이용 목적 : ①시범사업 총괄 / ②시범사업 운영관리평가, 서비스 적절성 및 효과성 평가를 위한 기초자료 수집, 서비스내용 심사 및 평가 / ③위탁연구 수행 - 개인정보 항목 : 주민등록번호 - 수집근거 : 「국민건강보험법」 제63조 및 동법 시행령 제81조 ~ * 상기 본인은 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 개인정보(민감정보, 고유식별정보 포함) 수집,이용 및 제3자 제공 동의 여부에 관하여 최종적으로 확인하였습니다.