포괄수가제는 왜 의료사회주의인가? ( 안광무 선생님글)

[이명진]

포괄수가제는 왜 의료사회주의인가? ( 안광무 선생님글)

민주주의의 반대말은 권위주의, 자유주의의 반대말은 전체주의, 사회주의의 반대말은 자본주의입니다. 사회주의는 처음 개인주의에 맞서는 개념으로 출발했습니다. 자유보다 평등의 가치를 중시 합니다. 자유보다 평등을 강조하면 하향평준화는 필연입니다. 넓은 의미로 생산수단의 사회적 소유 및 관리를 뜻합니다.

전통적으로 자유주의(개인주의)는 권리의 평등 분배를 말합니다. 사회주의는 자원의 평등 분배를 말합니다.

포괄수가제는 행위별수가제에서 보상하는 평균치를 산정, 정액제로 묶어 지불하는 제도입니다. 정액제 내에서 의료서비스는 다소 차이가 나겠지만 대부분 메뉴얼화, 획일화 됩니다. 그런 이유로 비교적 정형화된 질환부터 우선 대상입니다. 개인의 선택이 거의 용납되지 않습니다. 자신이 돈을 지급해도 추가 서비스를 받지 못합니다.

패키지 여행을 생각하면 쉽게 알 수 있습니다. 같은 여행지, 비슷한 가격은 거의 같은 코스, 동급의 호텔, 동급의 음식이 제공됩니다.설령 여행사가 달라도 비슷합니다. 개별 여행과 비교하면 쉽게 차이점이 드러납니다.

포괄수가제는 자원의 효율적 분배, 평등 분배를 위해 강제된 제도입니다. 질병의 불확정성, 불확실성을 무시한 제도입니다. 개인의 특수성을 고려하지 않은 제도입니다. 반면 행위별 수가제는 이런 것에 효율적으로 대처할 수 있는 제도입니다.

모든 제도에는 장단점이 있습니다. 행위별 수가제는 과잉진료를 유발할 수 있습니다. 정부는 이것을 줄이기 위해 포괄수가제를 도입한다고 했습니다. 그렇다면 포괄수가제는 단점이 없는가? 꼼수가 없는가? 의사는 경질환 환자만 골라서 치료하길 원합니다(cream skimming). 가능한 입원 전후에 많은 검사를 실시합니다(cost shifting). 그 외에 질병의 업코딩, DRG splitting 등이 문제가 됩니다.

결국 포괄수가제가 원하는 예산 절감이 가능한지도 불분명합니다. 포괄수가제는 행위별 수가제보다 둔하고 거친 보상 방법입니다. 그런 단점을 보완하기 위해 환자분류, 질병의 경중도를 더욱 세분화 합니다. 일부 환자의 선택권을 인정하고, 행위별 수가제를 첨가합니다. 신포괄수가제라고 합니다. 사실 포괄수가제의 단점을 보완하고, 보완하다 보면 결국 행위별 수가제에 가까워 집니다.

정부는 2009년 충북대, 서울대가 공동 연구한 "7개 질병군 포괄수가제도 발전 방안 연구" 논문을 제시하며 의료질 저하가 없다고 주장합니다. 충북대, 서울대학병원은 국립의료기관, 공공의료기관입니다. 100% 강제 포괄수가제하에서 실시한 논문이 아닙니다. 따라서 객관성이 결여된 논문입니다. 아니라면 공공의료기관만 강제 도입하면 됩니다.

우리나라는 단일 공적의료보험입니다. 민간의료기관은 강제적으로 사회에 수용된 것입니다. 서비스 생산을 사회 소유로 만든 것입니다. 이미 사회주의 방식입니다. 나아가 포괄수가제는 행위별 수가제의 단점인 과잉진료를 막고 예산 절감이라는 목표를 위해 마련된 제도입니다. 당연히 행위별 수가제보다 환자의 선택권, 행복추구권이 제한됩니다. 의사의 직업수행의 자유도 제한됩니다. 사회주의 제도의 강화입니다. 의료질 저하를 초래합니다.