협심증

[yoooho]

 1.협심증(angina pectoris)의 정의

  - Angina =‘질식’, pectoris는 ‘흉부,흉골’이란 의미.

  - 허혈성 심질환의 가장 흔한 증후군.

  - 관상동맥의 협착으로 심근에 충분한 혈액을 공급이 이루어지지 않아 허혈상태가 오며, 이때 심한 흉통을 일으키는 상태를 말함.

 2. 원인 및 병태생리

  1) 심근의 산소공급 저하

   심근의 허혈은 어떠한 원인이든 산소요구에 대해 산소공급이 적절치 못할 때 생긴다.

 (1) 혈관요인

   - 죽상경화증: 관상동맥의 협착과 폐색을 일으키는 가장 일반적인 원인.

   - 정서적 긴장, 흡연, 추위에 노출: 일시적인 관상동맥 협착을 초래.

   - 관상동맥염(coronary arteritis), 관상동맥의 자가면역 질환.

  (2) 순환요인

   - 척추마취, 항고혈압제의 사용, 혈액손실 등으로 인한 저혈압: 심장으로의 정맥귀환혈량을감소 → 관상순환 영향.

   - 대동맥 판막협착증, 대동맥판막 폐쇄부전증: 이완기 혈압의 하강 → 관상순환 지장초래.

  (3) 혈액요인

   - 빈혈, 저산소혈증: 심근에 산소공급 감소.

   - 다혈구혈증(polycythemia): 혈액의 점도 높힘 → 관상동맥 순환 지연.

 2) 심박출량의 증가로 인한 심장의 과부담

   - 운동, 정서, 과음, 과식 등의 생리적 요인.   ↴

   - 빈혈, 갑상선 기능항진증 등의 병리적 요인. →심장에 과부담 초래

 3) 심근의 산소 요구량의 증가

   - 손상된 심근 : 적절하게 산소를 이용할 수 없음.

   - 비대된 심근: 정상 때보다 산소요구량 증가.

   - 대동맥판막 폐쇄부전증, 대동맥판막 협착증: 심장의 과도한 전부하, 후부하 → 심근 의 부담 초래.

   - 갑상선 기능항진증: 신진 대사기능 증가 → 신체 산소 요구도 증가 → 심근의 부담 초래.

   - 격한 감정, 힘든 운동: 신체 산소 요구도 증가 → 심근의 부담 초래

 3. 협심증의 형태

  1) 안정형 협심증(stable angina)

   - 허혈성 심질환의 초기 단계.

   - 신체적 노력이나 정서변화에 의해서 흉통이 발작됨.

   - 협심통의 발병 형태나 지속시간, 부위, 흉통의 강도가 안정된 형태를 취함.

 *특징을 요약하면 SAVENS으로 설명됨.

S: sudden onset- 발작적인 흉통

A: anterior-chest- 전흉부 통증

V: vaguef discomfort- 죄는듯한 막연한 흉통

E: effort(emotion) percipitation- 노력, 흥분에 의한 흉통

N: Nitrate effective- Nitro 제제가 유효

S: skort duration- 지속시간이 짧은 흉통

  2) 불안정형 협심증(unstable angina)

   - 중간형 관상동맥 증후군(intermedite coronary syndrome)이라함.

   - 안정형 협심증과 급성 심근 경색증의 중간 간계에 위치한 아주 위험한 상태의 협심증.

   - 발작적인 흉통이 안정 중에도 나타나며 운동 중에 발생한 흉통은 안정을 취해도 경감되지 않음.

   - 발작 횟수가 증가되고 흉통의 지속 시간이 길어지며 흉통의 강도가 심해지나 분명한 심근괴사의 증거는 나타나지 않음.

   - 흉통은 30분 혹은 그 이상 지속.

  3) 이형 협심증(variant angina or Prinzmetals angina)

    - 전형적인 협심증의 형태가 아닌 비특이성 협심증을 말함.

    - 협심통과 비슷한 흉통이 있으나 통증시간이 길고 신체활동과 관계없이 휴식 중이나  하루의 특정한 시간에 유발된다.

    - 발작의 원인 확실치 않음 - 유전적 소인, 흡연

 4. 증상

  (1) 통증의 양상

   - 발작적이면서 일시적이며, 예고없이 갑자기 나타나는 발작성 흉통.-> 말로표현하기 힘든 심한 통증.

    * 가슴이 눌리는 것 같은 답답함(pressing),-

      질식감(strangling), 목을 죄는 듯한(clamping), 터질 것 같은(bursting),

      심한 분쇄성(crushing)의 통증

  (2) 통증의 부위

   - 흉골 중앙하부 ---> 대부분의 흉통은 좌측 견갑골과 좌측팔로 방사, 왼팔의 내측하방을 따라서 팔꿈치와 손목 및 4,5번째 손가락으로 뻗침.

  (3) 지속시간

   - 1-5분내의 짧은시간(대부분 2-3분)

 (4) 악화요인

   - 심한 운동후, 식사후, 추운날씨나 습한 기후에 노출될 때, 정서적인 흥분, 심한 스트레스 등.(흉통시 휴식을 취하거나 nitroglycerin을 복용하면 곧 사라짐.)

   - 이른 아침에 흉통이 잘 발생되며 손을 위로 들어올리는 동작에 의해서도 쉽게 유발됨 - 과로 ->통증->휴식->완화(특징적인 협심증의 양상.)

 

* 협심증 발작의 특징

 - 발작성 협심통은 밤에 흔히 발생, 잠을 자다가 고통으로 깨어나거나 꿈을 수반하는 야 간형 협심증(noctural angina)

 - 앙와위로 누워있을 때 -> 흉통발생. 앉거나 서면 완화되는 협심증.(angina decubitus)

 - 흉통외의 증상 - 호흡곤란, 안면창백, 발한, 심계항진, 실신, 현기증, 소화장애.

 5. 진단

병    력	- 흉통의 특징적 양상, 위치 방사방향(radiation), 지속시간, 악화요인 등에 대하여 자세하게 파악. - 대상자의 자각 증상에 대한표현은 대상자 스스로 할 수 있도록 유도함이 중요.
신체검진	- 협심증 발작시-> 좌심실의 일시적인 기능장애-> 경정맥압 상승-> 폐울혈    이 나타므로 객관적인 관찰이 진단에 유용함.
심전도	- 심질환 의심환자에게 가장 보편적이며 중요한 검사. - 12사지 유도 표준심전도검사 실시. - 통증 호소 시에는 ST분절의  상승이나 T파의 역전을 나타남. - 협심증 환자의 20-30%정상으로 나타남.
홀터 심전도	- 24시간 계속적으로 심전도 기계를 휴대케 하여 장시간 연속 심전도를 기록하여 진단. - 일상중에 일어나는 작업의 종류,그때마다 유발되는 주 증상을 대상자에 게 기록하게 함.(운동, 식사중, 음료수, 알콜 또는 대소변 볼 때의 특수  증상과 시간을 빠짐없이 정확하게 기록해야 함.-> 대상자에게 기록의 중요성을 인식시켜야 함.
운동 부하검사	- 협심증은 안정시에는 심전도상에는 흔히 정상으로 나타남. - 대상자에게 운동을 하게 한 후 심장에 부담을 가함으로써 심근의 허혈을

 

	초래하여 흉통이나 심전도의 변화를 관찰하는 방법. - 협심통과 다른 원인에 의한 흉통을 구별, 관상동맥 폐색정도 진단.
관상동맥 조영술	- 좌심도자를 실시하면서 카테터를 좌우 관상동맥에 삽입한 후 조영제의 투입과 함께 X-ray를 찍는 방법 : 폐쇄 부위와 정도를 파악 - 관상동맥의 폐색정도를 가장 정확히 알 수 있는 검사..
양전자단층 촬영술	- 심근의 국소 혈류량과 에너지 대사를 측정하여 협심증, 심근경색증, 심근증 등의 조기 진단에 유용.

 6.치료

  (1) 약물치료

혈관확장제

- 심장의 평활근 이완, 동·정맥 확장으로 혈관저항과 혈압 하강(심부담⇓, 관상순환 혈량 ⇑) ① 속효형 nitroglycerine(rapid acting vasodila-tors)   - nitroglycerine =관상동맥 이완제(협심통의 발작시 흉통경감과 빠른 작용을함. 설하투여 or 정맥주사)  ② 지속형= nitroglycerine(long acting NTG)    - 효과는 느리지만, 지속시간이 길다.    - 관상동맥의 이완상태를 계속유지시켜 심근의 혈류와 산소공급 증가를 가져와 협심통 발작 예방함.(부작용= 두통, 피부발적, 오심, 구토, 저혈압, 현기증)    - 종류 = ⓐ NTG Pach = 피부에 접착시키면 직접 혈중에 흡수 되어 24시간 계속 일정한 농도로 약효지속.(24시간마다 제거하고 다시부착)              ⓑ Nitroglycerin연고제 = 피부에 서서히 흡수, 4~6시간 유효함.              ⓒ isosorbide dinatrate(isordil)=2~3시간 마다 설하 투여 Or 6~8시간 간격 경구투여.

교감신경차단제

- 운동중의 심장활동에 대한 교감신경 자극을 감소시킴. - 심박수, 심근 수축력, 혈압이 저하시키고 심근의 산소요구도     가 감소시킴.  - 종류 = ⓐ Propra-nolol(Inderal) - 협심증 발작빈도 줄이기 위해 구강투여.            그 외에 atenolol, acebutolol. labetolol이 있음.

Ca++차단제	- 혈관 확장제와 교감신경 차단제의 보충작용. - Ca++차단제는 심근세포막을 통과하는 칼슘이온 전류를 차단해서 심근의 수축력 억제와 평활근의 이완을 일으킴.  - 종류 = ⓐ nifedipine = - 관상동맥 혈관확장에 강함.                            - ST분절의 상승을 보이는 불안정형 협심증에 특히 유효 함.             ⓑ verapamil = - 동방결절과 발실결절에 작용을 느리게 하기 때문에 부정맥 치료제로도 사용함.                     (부작용 = 두통, 저혈압, 혈기증, 안면홍조)           ⓒ Diltiazem = - 혈관확장에 작용,심박수를 감소시킴.                           -  부작용 적다.
혈소판응집억제제, 항응고제	① 혈소판 응집 억제 약물  asprin = 300~500mg의 1회투여로도 혈소판 응집억제 작용 4 ~7일 지속. 심근경색증으로의 진전의 예방과 혈전치료 목적. ② 항응고제 - heparine 주사, Warfarine경구투약

    (2) 외과적 수술

   ① PTCA(percutaneous transluminal coronary angioplasty : 경피적 관상동맥성형술) - 허혈성 심근 조직에 혈류량을 증가시켜 증상을 완화하고 심근 경색증을 예방하기 위해 시행.

   ② 심근 재혈관화수술(revascularization) : 관상동맥 측관술

7.간호

협심증 발작예방

- 모든 활동을 적절히 조절한다.  (흉부의 불편감, 호흡곤란 그리고 피로를 일으키지 않은 범위내에서 활동) - 모든 등척운동과 갑작스런 운동 피한다. - 정서적 스트레스를 받을 수 있는 상황을 피한다. - 과식을 피한다.(음식은 소량씩 먹어 심장에 부담되지 않게 함.) - 카페인은 심박수를 증가시켜 협심통을 유발하므로 과다섭취하지 않    도록한다. - 심박수를 증가시키는 약물(충혈제거제, 체중조절약)을 금함. - 담배는 심박수를 증가시키고 혈압을 상승시키며 혈중 이산화탄소를    상승시키므로 금함. - 가능하면 찬 기후나 바람이 많은 날에는 외출을 삼가도록 한다.

협심통 발작시 간호

- 발작시 하던일을 멈추고 흉통이 사라질 때까지 누워서 휴식취한다. - Nitroglycerin을 항상 가지고 다닌다. - 협심통이 예상되는 활동시에는 Nitroglycerin을 미리 복용한다. (예: 계단 오르기, 성생활) - 흉부에 불편시 Nitroglycerin복용한다.(설하투여시 빠른효과) - 약물의 효과가 남아 있을 때까지 앉아 있는다. - 약물 복용후 3~4분이 지나도 통증이 있으면 의사를  찾는다. - Nitroglycerim의 부작용에 대해 주의를 기울인다.(예 : 두통, 작열감, 피부, 홍조, 현기증등)