대장선종 D12 내시경 수술 상피내암 보상사례

[태양신]

대장선종 D12 내시경 수술 상피내암 보상사례

대장 내시경을 시행한 후 용종이 발견돼면 조직검사결과를 시행하는데요.

조직검사결과 대장선종 또는 대장샘종으로 확인되는 경우가 있습니다. 

이때 많은 분들이 진단서상 질병분류코드만 보고 보험금 해당여부를 결정하는 경우가 많은데

중요한 점은 진단서가 아니라 "조직검사결과지"가 중요하다는 점입니다. 

오늘은 실제로 대장선종으로 진단받고 진단서상 D12.6, 단순양성종양으로 확인됐지만

조직검사결과 상피내암으로 유사암 진단비까지 수령한 S님의 사례를 소개해 드리도록 하겠습니다. 

S님은 2022년 2월 대장내시경 검사도중 용종이 발견돼서 점막절제술을 시행했는데요.

의사로부터 수술내용 안내받고 진단서를 신청해서 발급하니 위와 같이 "대장선종", D12.6으로 확인됐습니다.

D12 진단은 단순양성종양으로 보험금을 신청할 경우 질병수술비와 실손만 지급되고

진단비는 지급되지 않는 코드입니다. 

S님은 제 유튜브 채널인 "보상마스터 TV"를 통해 대장선종인 경우라도 조직검사결과지를 확인해야 한다는 정보를 듣고

연락주셨는데요. 

아래와 같이 사진으로 조직검사결과지를 요청해서 간단히 확인할 수 있었습니다. 

상기 파란 박스를 보면 "Tubulovillous adenoma, high grade dysplasia" 를 확인할 수 있습니다.

선종은 고등급과 저등급선종으로 구분되는데

대부분의 의사선생님은 선종을 단순 양성종양으로 구분해서 D12로 진단합니다.

하지만 보험약관상 "암"을 구분할 때는 조직검사결과지상 형태학적 분류를 기준으로 하며

선종의 경우 저등급선종은 양성종양, 고등급선종은 상피내암으로 분류가 가능합니다.

물론 양성종양으로 진단한 것이 진단오류는 아니지만

고등급선종의 경우 상피내암으로도 분류가 가능한 이상

받을 수 있는 보험금은 챙기는 것이 좋죠.

위 진단서 및 조직검사결과지를 받은 후 병리과 전문의를 통해 자문을 시행했습니다. 

자문결과는 위와 같이 M8263/2, 제자리암으로 나왔고 이를 근거로 상피내암 진단비 보상이 타당하다는 의견을 개진했습니다.

보험회사는 심사를 진행했고 주치의의 D12진단도 잘못된 것은 아니지만

고등급 선종의 경우 위와 같이 상피내암으로 진단이 가능하다는

저희측 주장에 잘못된 점이나 오류가 있는 것이 아니기 때문에

심사 진행 후 유사암진단비를 지급했습니다. 

오늘은 대장내시경 후 선종이 발견됐을 때 상피내암진단비까지 수령가능한 경우를 살펴봤는데요.

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