보건간호학 (보건행정) 2

[민들레]

11. 사회보장제도

구분	대상자	종류	재원
사회보험	국민	소득보장 : 국민연금, 고용보험, 산업재해보상보험 의료보장 : 국민건강보험, 노인장기요양보험 산업재해보상보험,	보험료, 국고보조금, 연체금 등의 기여금
공공부조	취약계층 (빈곤층)	소득보장 : 국민기초생활보장 의료보장 : 의료급여	조세
사회서비스	법률이 정한 특정인(소년소녀가장, 조손가정,장애인,노인 등)	노인복지, 아동복지, 장애인복지, 가정복지	조세 및 일부 본인 부담

1) 사회보장 (사회보험, 공공부조, 사회서비스)

질병, 장애, 노령, 실업, 사망 등의 사회적 위험으로부터 국민을 보호하고 국민 생활의 질을 향상하기 위하여 제공되는 서비스로서 최저 생활보장 기능, 경제적 기능, 소득재분배 기능, 사회통합 기능을 한다.

(1) 사회보험

국민에게 발생하는 사회적 위험을 보험방식으로 국민소득과 건강을 보장하는 것

① 국민건강보험

건강보험심사평가원 : 요양급여심사 및 적정성을 평가하는 기관

특징 :

㉠ 법률에 따른 강제 가입 ㉡ 보험료 납부의 의무

㉢ 보험료의 차등 부과 ㉣ 보험급여의 균등한 혜택

㉤ 단기 보험적 성격 ㉥ 소득재분배의 기능

㉦ 사회 연대성 강화 ㉧ 보험료의 분담 (사업주 50%, 근로자 50%)

본인일부부담제 : 의료기관 이용 시 본인에게도 병원비를 부담하게 함으로써 불필요한 의료서비스를 이용하지 않게 하려는 제도

우리나라의 보험급여 형태

㉠ 현물급여 : 요양기관으로부터 본인이 직접 받는 의료서비스 (요양급여, 건강검진)

㉡ 현금급여 : 공단에서 현금으로 지급하는 것 (요양비(만성신부전 환자의 복막투석 소모성 재료구입비, 산소치료기기 대여료, 인공호흡기 대여료 및 소모품 구입비 등), 장애인 보장구급여비, 본인 부담 상환액, 본인부담금 환급금)

㉢ 바우처(이용권) : 이용 가능한 서비스의 금액이나 수량이 기재된 증표

(임신 : 출산진료비)

② 산업재해보상보험 : 국가가 사회보험제도를 이용 사업주에게 연대책임을 지게 하는 것으로 보상은 근로복지공단에서 제공 (소득보장, 의료보장)

③ 고용보험 : 근로자가 실직한 경우 생활에 필요한 급여를 제공하여 소득을 보장하는 제도

④ 국민연금 : 근로 능력을 상실하여 소득이 없을 때도 본인이나 그 유족이 최저 생활을

할 수 있도록 소득을 보장하는 제도

⑤ 노인장기요양보험

㉠ 목적 : 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등에게 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 장기요양급여에 관한 사항을 규정하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 국민의 삶의 질을 향상하기 위함이다.

㉡ 보험자 및 가입자

보험자 : 국민건강보험공단

가입자 : 국민건강보험 가입자와 동일

㉢ 운영 : 장기요양보험료와 건강보험료는 독립회계로 관리되고 있다.

㉣ 장기요양급여 대상자 : 65세 이상인 자 또는 65세 미만이지만 노인성 질병이 있는 자로 거동이 불편하거나 치매 등으로 인지가 저하되어 6개월 이상의 기간에 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 사람

㉤ 장기요양 인정 신청 및 판정절차 : 인정신청 → 방문조사 → 등급판정

* 장기요양인정 유효기간은 최소 2년 이상)

㉥ 판정결과

1등급	전적으로 다른 사람의 도움이 필요한 자 (95점이상)
2등급	상당 부분 다른 사람의 도움이 필요한 자 (75점 이상 95점 미만)
3등급	부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 자 (60점 이상 75점 미만)
4등급	일정 부분 다른 사람의 도움이 필요한 자 (51점 이상, 60점 미만)
5등급	치매 대상자 (45점 이상 51점 미만)
인지지원등급	치매 대상자

㉦ 노인장기요양보험 재원조달

보험료 : 60~65%, 국가지원 : 20%, 본인일부부담금 : 15~20%

㉧ 장기요양급의 내용 (재가급여) 본인부담금 15%, 의료급여 수급자는 면제

재가급여의 종류	내용
방문요양	장기요양 요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 지원
방문목욕	장기요양 요원이 목욕설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공
방문간호	장기요양 요원인 간호사 등이 의사, 한의사 또는 치과의사의 방문간호지시서에 따라 수급자의 가정 등을 방문하여 간호, 진료보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위생 등을 제공
주ㆍ야간보호	수급자를 하루 중 일정 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신 기능의 유지ㆍ향상을 위한 교육과 훈련 등을 제공
단기보호	수급자를 보건복지부령으로 정하는 범위 내에서 일정기간 동안 (월9일 이내) 장기요양기관에 보호하여 신체활동지원 및 심신기능의 유지ㆍ향상을 위한 교육과 훈련 등을 제공
기타재가급여	수급자의 일상생활, 신체활동 지원 및 인지기능의 유지ㆍ향상에 필요한 용구를 제공하거나 가정을 방문하여 재활에 관한 지원 등을 제공

재가급여의 장점	- 평소에 생활하는 친숙한 환경에서 지낼 수 있다. 사생활이 존중되고 개인 중심의 생활을 할 수 있다.
재가급여의 단점	의료, 간호, 요양서비스가 단편적으로 진행되기 쉽다. 긴급한 상황에 신속하게 대응하기 어렵다.

● 방문간호가 가능한 장기요양 요원의 자격

간호조무사로서 3년 이상의 간호보조업무 경력이 있고, 보건복지부 장관이 지정한 교육기관에서 소장의 교육을 이수한 자

㉨ 장기요양급여의 내용 (시설급여) 본인부담금 20%, 의료급여 수급자는 면제

가정에서 생활하지 않고 시설에 입소하여 신체활동 지원 및 심신 기능의 유지, 향상을 위한 서비스를 받는다.

노인의료복지시설	내용
노인요양시설(요양원)	치매ㆍ중풍 등 노인성 질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움이 필요한 노인을 입소시켜 급식ㆍ요양과 그 밖의 일상생활에 필요한 편의를 제공하는 시설(10인 이상)
노인요양공동생활가정	치매ㆍ중풍 등 노인성 질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움이 필요한 노인에게 가정과 같은 주거여건과 급식ㆍ요양, 그밖에 일상생활에 필요한 편의를 제공하는 시설(9인 이내의 시설)

시설급여 장점	의료, 간호, 요양서비스를 종합적으로 받을 수 있다.
시설급여 단점	지역사회(가족, 이웃, 형제)와 떨어져 지내며 소외되기 쉽다. 개인 중심의 생활이 어렵다.

㉩ 특별현금급여 : 가족 요양비

도서, 벽지 등 장기요양기관이 현저히 부족한 지역, 천재지변, 수급자의 신체ㆍ정신 또는 성격상의 사유 등으로 인해 가족 등으로부터 방문 요양에 상당한 장기요양급여를 받으면 지급되는 현금급여

(2) 공공부조

① 정의 : 국가와 지방자치단체의 책임하에 생활유지능력이 없거나 생활이 어려운 국민의 최저 생활을 보장하고 자립을 지원하는 제도 즉, 국가 책임하에 도움이 필요한 사람들에게 무기여 급부를 제공함으로써 자력으로 생계를 영위할 수 없는 사람들의 생활을 그들이 자력으로 생활할 수 있을 때까지 국가의 재정자금으로 보호해 주는 일종의 구빈제도

국민기초생활보장

가족이나 스스로가 생계를 유지할 능력이 없는 저소득층에게 생계와 교육, 의료, 주거 등의 기본적인 생활을 보장하고 자활을 조성하기 위한 제도

의료급여	경제적으로 생활이 곤란하여 의료비용을 지불하기 어려운 국민을 대상으로 국가가 대신하여 의료비용을 지불하는 제도로 공공부조에 해당한다.

● 본인부담금

	입원	외래	약국
1종수급권자	급여비용 면제	의원(1,000원) 병원, 종합병원(1,500) 3차기관 (지정기관 2,000)	500원 (처방전 1매당)
2종수급권자	급여비용의 10%	의원(1,000원) 병원, 종합병원(급여비용의 15%) 3차기관 (급여비용의 15%)	500원 (처방전 1매당)

긴급복지지원제도	갑작스러운 위기상황으로 생계유지 등이 곤란한 저소득층을 대상으로 정부가 생계, 의료, 주거 지원 등의 필요한 복지서비스를 신속하게 지원하여 위기 상황에서 벗어날 수 있도록 돕는 제도
기초연금	65세 이상의 소득인정액 기준 하위 70% 어르신에게 일정 금액을 지급하는 제도

(3) 사회서비스

① 정의 : 국가ㆍ지방자치단체ㆍ민간부분의 도움이 필요한 모든 국민에게 복지, 보건의료, 교육, 고용, 주거, 문화, 환경 등의 분야에서 인간다운 생활을 보장하고 상담, 돌봄, 재활, 정보제공, 관련 시설의 이용, 역량개발, 사회참여 지원 등을 통하여 국민의 삶의 질이 향상되도록 지원하는 제도

② 종류 : 노인복지, 아동복지, 장애인복지, 가정복지 등

(4) 사회보장 중 의료보장

① 건강보험 ② 의료급여 ③ 산재보험 ④ 노인장기요양보험