무혈성괴사란~~

[효선]

■ 대퇴골두 무혈성 괴사[大腿骨頭無血性壞死, head of femur avascular necrosis]

무혈성 괴사는 특히 고관절(엉덩이 뼈) 부위에서 많이 발병하며 이것을 대퇴골두 무혈성 괴사(Avascular Necrosis of Femoral Head)라고 한다.

대퇴골두 무혈성 괴사는 엉덩이뼈와 이어지는 허벅지뼈의 윗부분이 피가 돌지 않아 썩는 병이다. (대퇴골두에 혈액순환장애가 일어나서 골괴사가 나타나고, 고관절이 파괴되어 2차성 골관절염을 유발하는 질환의 총칭.)한번 발생하면 대부분 점차 진행하여 결국 고관절이 파괴되어 고관절 기능을 잃게 된다.

 여러 원인으로 대퇴골두의 부분 또는 전체에 걸쳐서 혈액순환장애가 일어나 진행성으로 골괴사가 나타나고, 결국 고관절이 파괴되어 2차성 골관절염을 유발하는 질환을 통틀어 말한다. 발병연령은 환자의 70% 정도는 30~60세에서 많이 발견되고, 특히 30~40대 연령층에서 많이 발생한다.

남녀의 비는 대개 3:1로 남성에게 많다.

또한 환자의 약 50%는 양측성으로 발생한다.

크게 대퇴골경부골절·외상성고관절탈구·감압병·잠수병·겸상혈구증으로 인한 경색증, 방사선 조사 후에 발생하는 증후성 대퇴골두 괴사 등 원인이 확실한 경우와 원인이 명확하지 않은 특발성으로 나뉘며, 대부분 특발성에 속한다.

최근에는 부신피질호르몬 투여와 알코올중독을 포함하는 장기적인 음주와의 관련성도 보고되고 있다. 자각증상으로 고관절이나 슬관절 등에 발작적인 통증이 갑자기 나타날 수 있다. 이로 인하여 관절운동의 제한과 다리를 저는 증상이 나타나는데, 안정을 취하면 증상이 나아지지만 골두의 변형이 진행하고 관절의 부적합 정도가 심해지면 안정을 취해도 통증을 느끼며 관절운동에 장애가 나타난다.

합병증으로 간경화·지방간·당뇨병·통풍·신증후군·전신성홍반성낭창·동맥경화증 등이 함께 오는 경우도 있다. 치료를 받지 않으면 관절이 파괴되어 관절기능을 잃게 된다.

치료방법으로는 수술적 방법 이외에는 다른 적절한 방법이 없다. 질환 초기에는 원래의 관절을 유지하는 방법을 사용하지만 질환이 진행되었을 경우에는 인공관절치환술 등 고관절을 희생하는 수술을 시행한다. 조기발견과 조기치료가 가장 중요하다.

 *대퇴골두 무혈성 괴사

대퇴골두의 무혈성 괴사는 대퇴골두의 혈액순환 장애로 골조직이 괴사되는 질환이며, 특정 질환의 합병증으로 발생하는 증후성 괴사(symptomatic necrosis)와 원인 미상의 특발성 괴사(idiopathic necrosis)로 구분되고, 다시 특발성 괴사는 소아의 성인에서 병변의 진행 과정이 다르므로 분리하여 생각하여야 한다. 한편 무혈성 괴사를 무균성 괴상(aseptic necrosis)라고도 하는데 이것은 화농성 및 결핵성 감염으로 인한 괴사와 구분하기 위한 것이다.

*증후성 대퇴골두 무혈성 괴사

대퇴골두의 혈액순환은 외상이나 질병에 의하여 장애를 받을 수 있는데, 외상으로는 대퇴골두 경부 골절과 외상성 고관절 탈구가 있으며 선천성 고관절 탈구나 대퇴골두 골단분리를 정복할 때 지나친 힘을 가하여 발생할 수도 있다.

질병으로는 Sickle cell anemia, Polycythemia vera, 잠수병(Caisson's or Decompression disease), Gaucher 병, 통풍(Gout) 및 Systemic erythematosus 등이 있고 그 외에 신이식(R  enal translantation), 장기간의 Steroid 복용 및 방사선 조사(Irradiation) 후에도 대퇴골두의 괴사가 발생할 수 있다.

*성인의 특발성 대퇴골두 무혈성 괴사

30-60세의 남자에서 주로 발생하며, 약 50%에서는 대개 1년 이내에 양측성으로 발병한다. 원인은 불명이나 많은 환자에서 장기간의 과다한 음주를 하였거나 steroid를 복용한 경력을 발견할 수 있다.

초기 증상으로는 서혜부(groin) 동통이 있고, 이 동통은 서거나 걸으면 심해지고 안정을 취하면 경감되며 종종 대퇴부나 슬관절부의 관련통(referred pain)으로도 나타난다. 나중에는 대퇴부와 근위측(muscular atrophy)과 고관절의 굴곡구축(flexion contracture) 그리고 외전 및 내회전운동의 제한이 뒤따라 일어난다.

괴사는 대퇴골두의 일부 또는 전체에 발생할 수 있다. 초기에는 방사선 사진상 대퇴골두내에 경화상(sclerosis)과 투과음영상(radiolucency)이 섞여 나타나며, 시간이 경과됨에 따라 연골화골의 분리(subchondral separation), 괴사된 부분의 함몰(segmental collapse) 등이 발생하나 이 때까지는 관절 간격이 정상으로 유지되므로 감염성 관절염과 감별이 된다. 그러나 병변이 더욱 진행되면 관절연골이 하부 골조직으로부터 분리되어 떨어지고 대퇴골두의 붕괴도 심해져서 관절 간격도 좁아지게 된다. 성인의 특발성 괴사는 소아의 특발성 괴사(Legg-Perthes 병)와는 달리 절대로 자연치유 되지 않으며, 골두가 완전히 파괴될 때까지 진행한다.

방사선 사진상 골밀도(bone density)가 증가되어 보이는 경화상(sclerosis)의 원인은 가시적(apparent)인 것과 실질적(real)인 것이 있는데, 가시적 증가는 주위 골의 조송증(osteoporosis)에 의한 것이며, 실질적인 증가로는 골조직의 함몰로 인한 골의 증가, 신생골 형성에 의한 골의 증가 및 괴사된 지방의 감화(saponification)에 의한 calcium soap의 침전 등을 들 수 있다. 병변이 확실할 때는 단순방사선 사진만으로도 진단이 가능하나, 불분명한 경우에는 골주사, 전산화단층촬영 또는 자기공명 영상사진 등을 이용하여 조기진단을 한다.

성인의 대퇴골두 무혈성 괴사는 보존적 요법으로는 병변의 진행을 막을 수 없다. 대퇴골두의 함몰이 없는 초기 괴사는 다발성 천공(multiple drilling) 또는 중심 생검(core biopsy)에 의한 감압술(decompression)이나 생비골 이식술(live fibular graft)을 시행하며, 함몰이 있더라도 부분적인 경우에는 전자간 회전 고정술(arthrodesis)이나 반 또는 전치환 관절성형술(hemi or total replacement arthroplasty)을 시행한다