케톤體는 유해? 무해? 임산부나 아이들에게 이상적인 식사법은?

[청소부]

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ケトン体は有害？　無害？　妊婦や子どもにとって理想的な食事法とは？

山田悟・北里大学北里研究所病院院長補佐、糖尿病センター長

2025年1月19日

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　妊娠中に糖代謝（食事で摂取した糖質が分解され、血液中でブドウ糖となってエネルギーとして消費し、余分な糖を脂肪やグリコーゲンとして蓄える仕組み）の異常が起き、高血糖となる「妊娠糖尿病」と診断される妊婦さんが増えているといいます。

　妊娠中、母体は自身の体へは速やかに栄養素を吸収しません。栄養素を血管に乗せ、胎盤を介しておなかの子供（胎児）に届けられるようにしなければならないからです。

　一方で、その栄養素の一つであるブドウ糖が長く血管の中に残っていると、高血糖となり、胎児の発育に悪影響が出ることがあります。

　もし妊娠糖尿病と診断されたら、母体と子どもに何が起きるのでしょうか。そもそも妊娠糖尿病はなぜ起きるのでしょうか。そして、普通の糖尿病とはどう違うのでしょうか――。

　妊婦さんとおなかの中の子ども、そして生まれてきた子どもにとって望ましい栄養摂取法とあわせて、糖尿病専門医で緩やかな糖質制限「ロカボ」を提唱する山田悟医師が詳しく教えてくれました。

【聞き手・倉岡一樹】

妊娠糖尿病はなぜ増えているのか？

　「妊娠糖尿病」は妊娠中に生じる、糖尿病の診断基準を満たさない程度の高血糖です。通常、出産後に糖代謝は正常化しますが、その後に心血管代謝疾患リスクが上昇することをはじめ、母体に将来起こるトラブルの予知につながります。

　そして、母体だけでなく胎児の発育への悪影響も知られています。つまり、母子ともにトラブルが起こる可能性が高まっている状態です。妊婦の約14％が発症するとされ、症例数は世界的に増加傾向にあります（注1）。

　そもそも、妊娠糖尿病はなぜ起きるのでしょうか。背景には、妊娠中の生理的な血糖調整に関する変化の影響があります。

　母体は、胎児に胎盤を通してブドウ糖などのエネルギーを届けねばならず、自分の体へすぐには吸収しません。そのため、インスリンの働きにムラが生じてしまい、妊娠前より血糖値が上がりやすくなります。このような状況を「インスリン抵抗性が高くなる」といいます。

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　インスリンに対する感受性が低くなり、インスリンの作用が十分に発揮できない状態のことを指します。ここで多量の糖質を摂取すると、高血糖となりやすいのです。

　妊娠糖尿病が増えている理由は、二つ考えられます。十数年前にあった世界的な診断基準の厳格化（注2）と、出産年齢の高齢化（注3）です。

　ここ最近、女性の初産の平均年齢が30歳を超えています。ところが、代謝能力は徐々に落ちていくため血糖異常を呈する例も増え、年を重ねるほど妊娠糖尿病の発症確率も上がります。

　高血糖の母体から産まれた赤ちゃんは、巨大児や肩甲難産（赤ちゃんの頭が出てきた後に通常の助産で肩が出てこない状態のこと）の確率が高くなります（注4）。また、明らかな高血糖を呈する母体から産まれた赤ちゃんの場合、流産や奇形の確率も上昇します（注5）。

　こうしたことから、妊娠糖尿病の診断基準は、空腹時の血糖値が92mg/dLと一般の糖尿病より厳しくなっています。また、妊娠糖尿病を発症するか否かに関わらない、妊娠中の血糖管理目標があります。

▽食前＝95mg/dL未満

▽食後1時間後＝140mg/dL

▽食後2時間後＝120mg/dL

　一般人の血糖値は、食後1時間後であれ、2時間後であれ、140mg/dLが上限とされていますから、妊婦さんがいかに厳しい数値を設定されているか、お分かりいただけると思います。

　しかも、母体の高血糖は、出産時の赤ちゃんのトラブルにつながるだけでは済まされません。生まれた赤ちゃんが将来的に、肥満▽糖尿病▽脂質代謝異常▽高血圧――を起こすリスクが、正常な子どもと比べると高くなってしまうのです。

カロリー制限食で食後高血糖の管理は不可能

　妊娠糖尿病の患者さんへの食事療法ですが、日本ではいまだにカロリー制限食が主流です。2024年にガイドラインは変わりましたが、「糖尿病の食事療法はカロリー制限」と思い込んでいる医療従事者が多いのです。

　厳密なカロリー制限に取り組んだ妊娠糖尿病の母体からは、小さい赤ちゃん（出生体重2500g未満）が生まれる頻度が高くなります（注6）。出生体重が少ないと将来、その子が糖尿病になる確率が高くなることが知られています（注7）。

　それゆえ、妊婦さんの（食後）高血糖は防ぎつつも、赤ちゃんに十分な栄養素を届けられるよう、妊娠中に体重をしっかりと増加させるべきなのです。

　厚生労働省が出している食事摂取基準（2020年版）によると、妊婦さんのエネルギー摂取量は、普段の1日当たりの摂取量に、妊娠初期（16週まで）は50㎉▽中期（28週まで）は250㎉▽後期（40週まで）は450㎉――をそれぞれ加えてくださいとあります。2025年版（案）でもそれは変わりません。

　ただ、以前も申し上げたように、摂取エネルギー量の正確な把握は不可能ですから、「1日当たり450㎉」とは、どの程度増やせばいいのかなど分かるはずがありません。カロリー制限をしながら、母体を高血糖から守りつつ、赤ちゃんをしっかりと成長させるのは、ほぼ無理です。

　また、カロリー制限に取り組んでも、食後高血糖を管理できません。多くの場合、脂質制限が指導され、食後高血糖を招く糖質の摂取はあまり制限されないからです。　結果としてインスリン注射を処方される妊婦さんも少なくありません。

　日本で食後高血糖を呈する妊婦さんに推奨されがちなカロリー制限ですが、「指導してよい」と言い切れるような根拠はどこにも存在しません（注8）。むしろ、母体の栄養不足で「低出生体重児」が生まれるリスクを、私は懸念してしまいます。

　妊婦さんが栄養をきちんと摂取できているか、つまり赤ちゃんにしっかりと栄養を届けられているかは妊婦の体重でみるほかありません。

　国立成育医療研究センターと九州大学などが示した妊娠中の体重増加指導の目安は、妊娠前の体格指数（BMI）が18・5以上25未満までの一般的な体格の妊婦で、妊娠16週＝1～3kgほど▽26週＝5～7・5kgくらい▽40週の分娩の頃＝10～13kg――です（注9）。

　「妊娠糖尿病の妊婦さんと既に糖尿病を合併している妊婦さんに対する食事指導に根拠がない」という状況は世界的に見ても一般的のようです。世界各国のガイドラインの内容を調べると多様な考え方がありますが、どれもエビデンスとしては不十分だとされています（注10）。「この食事療法がよい」と定まったものはありません。

　2023年に米国のサンディエゴで開かれた米国糖尿病学会の「エキスパート・イベント」で、妊娠糖尿病に対する糖質制限食についてのディベートがありました。

　米国では妊娠糖尿病に対する食事療法は緩やかな糖質制限食が一般的ですが（注11）、どこまで厳格にすべきなのか、あるいは、どこまで緩められるのかについて議論があります。

　ただ、賛成派と反対派の双方とも「妊婦さんができる限りしっかりと食べて体重を増やし、かつ血糖値を上手にコントロールしながら、食事の楽しさを享受できるようにしましょう」とし、「血糖値の上昇を抑えるべく、糖質制限を厳格にしすぎるのはよくない」との見解も共通していました。

ケトン体という“難題”

　こうした糖質制限に関する議論の中で、妊娠時にとりわけ難しいのは、ケトン体をどう考えるかということです。

　母体のケトン体は、赤ちゃんにとって胎盤を介して得られるエネルギー源です。ところが、このケトン体の見方を巡って考え方が割れているのです。「ケトン体はあってもいい（あるいは、あった方がよい）」と主張する人も、「ケトン体は絶対に避けるべきだ」とする人もいます。

　前者の代表格は、豪州にあるクイーンズランド大学のTanner先生です。「妊婦におけるケトン体についての研究を詳細に見てみると、ケトン体が胎児の発達を阻害するとは結論づけられない」と主張しています（注12）。

山田悟医師＝宮間俊樹撮影

　Tanner先生は「断言はできない」としつつ、「ケトン体は胎児の脳にとって重要なエネルギー源であり、発達に必要な物質であることが示唆される」としています（注13）。日本の産科医の中にも「ケトン体は胎児にとって生理学的に必須な栄養素だ」と主張する先生もいらっしゃるようです（注14）。

　一方、ケトン体の濃度が高いお母さんから生まれた赤ちゃんは、将来の知能指数（IQ）が低くなっていたとの論文があります（注15）。それをサポートする古い動物実験の結果も存在します（注16）。それらを根拠に「ケトン体は胎児の脳の発達を阻害する可能性があるので、絶対に避けるべきだ」との見方があり、実はこちらの考え方が一般的です。

　ただ、ケトン体を意図的に出させているわけでもなく、妊娠糖尿病でもないのにケトン体が出ていた妊婦さんは、基本的につわりがひどいため食事をきちんととれていないという状況も推測可能です。それゆえ、IQが低くなっていたのは「ケトン体のせい」というよりも、「栄養失調のお母さんから生まれ、さまざまな栄養素が不足していた子どもだから」ということが理由の可能性もあります。

　先にお話しましたが、妊娠糖尿病に対する食事療法はまだ確立されたものがありません。ただ、世界的に、とりわけ米国で普及している妊娠糖尿病の食事療法の中に、緩やかな糖質制限食が入っています。

　妊婦さんが1日に必要とする最低限の糖質摂取量は、根拠こそないのですが、世界的に175gとされています。脳細胞と赤血球で使うブドウ糖の量が1日当たり130gほど必要で、これに赤ちゃんへ到達させる40～50gを足した数字です。ケトン体を避ける意味合いがあります。

　普通は、糖質摂取量が1日当たり50gを下回らなければケトン体が出てきませんが、妊婦さんはケトン体を出しやすいのです。食事でとった栄養は赤ちゃんにいき、妊婦さん自身は皮下脂肪を切り出すなどしてエネルギーにするためです。切り出された皮下脂肪の量が多いと、肝臓がそれを利用してケトン体を作り出し、赤ちゃんと妊婦さんの脳に栄養として届けようとします。

　私自身は、ケトン体を「概して無害」と考えています。

　かつて、「ケトン体は心臓や血管に対して有害だろう」と言われていたのですが（注17）、その後、「有益なのではないか」との仮説が提唱されました（注18）。最近では、心不全の人に対してケトン体を高めるような治療をすると、酸素消費を高めることなく、心臓の収縮力が上がったとの研究結果が出されています（注19）。

　現在、ケトン体は全身の細胞にとってエネルギー源になるため、「良いものなのではないか」との考え方が一般的になりつつあります（注20）。

　ただ、ケトン体の処理能力が低い人がたまにいるため、「誰しもがケトン体は安全です」とは言えません（注21）。極めて厳しい糖質制限食である「アトキンスダイエット（ケトン産生食）」に取り組んだだけで、ケトン体を処理できず重篤な症状を引き起こす「ケトアシドーシス」になったとの症例報告があります(注22)。

　とはいえ、多くの人にとってケトン体は怖いものではないと思っています。

果糖が母子に与える悪影響

　赤ちゃんが生まれると、子どもは胎盤からではなく、母乳を通じて栄養を摂取します。

　母乳に含まれる糖質は、本来「乳糖（ブドウ糖とガラクトースが結合した糖質）」が主となりますが、母体が糖質（特にショ糖）を多く摂取すると、母乳に果糖が入ります。

　理由は分かっていないのですが、母体の果糖の血中濃度より、母乳の果糖の方が濃縮されているとのデータもあり、高度に濃縮された果糖が赤ちゃんに供給されます（注23）。

　米国の内分泌学者、ロバート・H・ラスティグ医師が著した「果糖中毒　19億人が太り過ぎの世界はどのように生まれたのか？」（邦題）には、すさまじい巨大児の女の子の話が載っています。

　「シーナの体重は20kg。だが彼女はまだ1歳だ」

　赤ちゃんは普通、粉ミルクを1日当たり1リットルほど飲みますが、シーナちゃんは1日に2リットル飲み、止めどなく食べ続けたといいます。それは、彼女が自ら意図的に選んだ行動なのでしょうか。

　答えは、「否」です。

　1歳の頃は、ある種本能的に動いていますから、「自己判断」や「自己責任」という言葉では片付けられません。この子のケースでは、母乳中に果糖が多く含まれていて、そのためどんどんと食べ、そして飲んでしまったとみられます。果糖は摂取しても満腹感を得られないため食べ過ぎの原因となるのです

　ラスティグ医師の主張は極めて明快で、支えるエビデンスも非常に豊富です。私は彼が書いた論文を相当数読み込んで、果糖に対するイメージをつくりました。

　それでは、母乳中の糖質と赤ちゃんの体組成との関係性をみてみましょう。果糖とブドウ糖、そして乳糖の一部である「ガラクトース」で、赤ちゃんの体格に与える影響が異なります。

　乳糖は、筋肉や内臓の合成に最も寄与しています。一方、果糖は体脂肪を増やす力が強く、ブドウ糖は両者の中間といった感じです。乳糖は体脂肪をさほど増やさず、筋肉の量を増やすので、母乳の糖質として優れているのです（注24）。

　また、ガラクトースはブドウ糖より血糖値を上げにくいです。グリコーゲンの合成の方に「入り口」が近いためで、より安全な単糖類と思っています。一方の果糖は、脂肪に変わる方向に入ってしまいます。

　離乳食以降も、子どもの食べ物や飲み物は、親をはじめとした周囲の大人が提供することとなります。ここで果糖を与えすぎることは危険です。控えた方が賢明でしょう。果糖には依存性があり、幼いころから摂取し続けると、やめられなくなってしまうとの説があります。

　また、小児期の肥満は成人後の肥満と関わっていることが報告されています。

　以前紹介したメタボリックシンドロームは、大人だけの問題ではありません。昔と比べて、2型糖尿病を発症する子どもが増えています。8歳の時の体重は、単独で見ると将来の糖尿病発症に関連していたとの研究結果もあります（注25）。幼い時の肥満は将来の生活習慣病に関与するようです。

妊婦に適した食事法とは

　妊婦さんにはどのような食事法が適しているでしょうか。

　私は、「極めて緩やかな糖質制限食」が有効である可能性が高いと思っています。

　私が勤める北里研究所病院には産科がないため、妊娠糖尿病の方を診る機会はさほど多くありません。それでも、インスリン注射を打つことを望まず、食事療法で対処したいという妊娠糖尿病の方がいらっしゃることがあり、外来で診察しています。

　私は、血糖異常がある妊婦さんには、ロカボ（1日当たり130g以内）より糖質摂取量を増やし、1日当たり175g程度の糖質摂取を勧めています。これで食後高血糖を是正（食後1時間で140mg/dL以内、食後2時間で120mg/dL以内）できれば、そのままでOKです。

　到達できなかった場合は、妊婦さんと医療従事者との議論のしどころです。

　インスリン注射を避けたかったり、ケトン体を出しても差し支えなかったりするのであれば、糖質をより厳しく制限してもいいでしょう。一方、一般的には「ケトン体を避けるべきだ」とされていますから、ケトン体に不安を覚える人は、それ以上糖質の摂取を減らさずインスリン注射を選べばよいと思います。

　妊娠糖尿病になってしまった方は、まず糖質を抑えながら、たんぱく質や脂質をしっかりと食べて、体重増加量をご確認いただければいいと私は考えます。気にするのは、糖質だけでよいのです。

　食べ方は、一日の糖質摂取量が規定量以内であれば、小分けにしても差し支えありません。ただ、妊娠糖尿病の方は、将来的に本当の糖尿病になる素因を持っているということにご留意いただきたいです。だからこそ、妊娠時に血糖値が上がってしまうのだと考えられます。それゆえ、お子さんが生まれた後もロカボに取り組まれた方がよいでしょう。

　興味深い一冊を紹介します。イラストレーターの奥田けいさんがお書きになった漫画「2人目妊娠したら糖尿病になった話」（KADOKAWA,2023年）です。妊娠糖尿病になった奥田さん自身の経験が記されています。

　ここで指導されている食事の内容はやはり、基本的にカロリー制限です。しかし、カロリー制限では血糖値を管理できず、医師から「インスリンを打てばいいんですよ」と告げられてしまいます。ショックを受けた奥田さんはその後、我流で極めて緩やかな糖質制限に取り組まれました。

山田悟医師が理事長を務める一般社団法人「食・楽・健康協会」が運営するホームページでは、ロカボの解説や低糖質な「ロカボ商品」を調べることができる

　そんな奥田さんの強い味方となったのが、コンビニエンスストアで売られているブランパンなどの低糖質食品です。そのコンビニでは低糖質食品が数多くラインアップされており、血糖値を測りながら食べられるものの幅を広げていったそうです。

　このように、市販の低糖質商品の充実ぶりは目を見張るものがあります。私が理事長を務める「食・楽・健康協会」が認めた商品についている「ロカボマーク」印の食品もそうです。嗜好品では糖質が10g以下に抑えられており、人工甘味料を除外した糖質量も付記されています。

　これらも上手に活用し、我慢することなく、すこやかにマタニティーライフを送っていただきたいと思います。

子どもの健康を決定づけるのは……

　また、お子さんが産まれた後ですが、太っていない、つまり多くの子どもにとって、ロカボは実践する必要がないと思います。ただ、その場合でも果糖の摂取には慎重になっていただきたいです。

　基本は、主食とおかずで構成される食事を1日3食しっかりと食べ、気兼ねなくおなかをいっぱいにすることです。間食をとる場合は、お菓子やジュースよりも、糖質が少ないナッツやチーズを選ぶ日を増やしていただきたいです。スイーツも人工甘味料を使って作れば糖質を低く抑えられます。

　お米はお菓子と違って、果糖は含まれません。菓子パンやソース焼きそばなどという例外を除けば、パンや麺も果糖を含みません。その意味でもお菓子より食事の方がよいのです。

　また、スポーツのパフォーマンス向上を狙う子どもの血糖の変動が大きくなった場合は、ロカボに取り組んだ方がよいかもしれません、特にスポーツドリンクを飲むお子さんではこうした現象が起こりえます。

　ロカボで内臓脂肪を落としながら、筋肉を維持できますから、俊敏な動きやパフォーマンスの向上につながります。また血糖の上下動は集中力の欠如につながりますから、けがの予防という観点からも大きな血糖変動は避けた方がよいのです。

　世の中の食生活は糖質、とりわけ果糖の摂取過多に傾いています。社会ではそれが「当たり前」になっており、妊婦さんや生まれてくる子どもにとって望ましい状況とはいえません。だからこそ、ゆるやかな糖質制限「ロカボ」を健康作りの一助として活用していただけたらと願っています。

　子どもの健康は親や周囲の大人の知識と、社会環境で左右されるのです。

【参考文献】

注1　Diabetes Care 2008; 31: 2288-2293、BJOG 2016; 124: 804-813、J Diabetes Investig 2021; 12: 2080-2088

注2　Diabetes Care 2010; 33: 676-682

注3　https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/tokusyu/syussyo07/dl/gaikyou.pdf

注4　Am J Obstet Gynecol 2009; 200: 672.e1-672.e4

注5　Am J Clin Nutr 1986; 44: 986-995、Birth Dfects Res A Clin Mol Teratol 2010; 88: 779-790

注6　J Diabete Investig 2024; 15: 906-913

注7　Diabetologia 2024; 67: 874-884

注8　BMJ 2014; 348: g1285、Lancet Diabetes Endocrinol 2015; 3: 767-777、J Clin Endocrinol Metab 2017; 102: 903-913、Obesty 2018; 26: 1396-1404、Cell Metab 2019; 29: 231-233

注9　J Epidemiol 2023; 33: 217-226

注10　Nutr Rev 2021; 79: 988-1021

注11　Diabetes Care 2016; 39: 39-42

注12　Diabetes Care 2021; 44: 280-289

注13　Diabetes Care 2021; 44: 280-289

注14　Glycative Stress Research 2016; 3: 133-140

注15　N Engl J Med 1991; 325: 911-916

注16　Am J Physiol 1982; 243: E234-239

注17　N Engl J Med 2009; 361: 2286-2288

注18　Diabetes Care 2016; 39: 1108-1114

注19　Circulation 2019; 139: 2129-2141

注20　J Am Coll Cardiol 2021; 77: 1660-1669

注21　Intern Med 2017; 56: 2671-2675

注22　N Engl J Med 2006; 354: 97-98

注23　Nutrients 2018; 10: 669

注24　Nutrients 2017; 9: 146

注25　Diabetologia 2024; 67: 874-884

※特記のない写真はゲッティ

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山田悟

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北里大学北里研究所病院院長補佐、糖尿病センター長

1970年生まれ。94年慶応義塾大医学部卒業。同大内科学教室腎臓内分泌代謝研究室などを経て2002年に北里研究所病院へ転じ、07年から糖尿病センター長、24年から同院院長補佐を務める。我慢ばかりを強いるカロリー制限中心の食事療法で、向き合う糖尿病患者の生活の質が低下している現実と直面した。そんな中、食事をおいしく、おなかいっぱい楽しみながら血糖値を穏やかに保ち、肥満者の減量効果にも優れる、緩やかな糖質制限食と出合う。治療に積極的に取り入れるとともに、「ロカボ」と名付けて普及に努め、２０１３年に「食・楽・健康協会」を設立した。日本糖尿病学会糖尿病専門医。日本糖尿病学会指導医など。主な著書に「カロリー制限の大罪」「糖質制限の真実」「奇跡の美食レストラン」など。慶応義塾大医学部非常勤講師、北里大学薬学部非常勤講師、星薬科大学非常勤講師。