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기분장애 Ⅰ. 기분장애의 개념과 임상적 특징 1. 개념 : 기분(mood)이란 외적 자극과 관계없이 자신의 내적인 요인에 의해서 결정되는 감정상태(emotional state)를 뜻하고, 情動(affect)은 감정의 외적표현을 말한다. 기분장애란 우울하거나 들뜨는 기분의 장애가 주축이 되는 일련의 정신장애를 말하는데 이를 정동장애(affective disorder)라고도 부른다. 여기에는 기분이 저조한 상태와 기분이 들뜨고 몹시 좋은 양극단이 있는 데, 기분이 저조한 상태를 우울증(depression), 기분이 들뜬 상태를 조증(mania)이라고 한다. 2. 임상 특징 1) 우울증 임상특징 정서장애-이인증( depersonalization), 자기무능력감, 열등의식 절망감, 허무감, 삶의 의미 상실-자살의욕 자살기도 사고장애-죄업망상, 건강염려증, 신체망상, 빈곤망상, 허무망상, 죄책감, 후회, 피해망상-자살생각 지각장애-착각(환각아님)에 의한 판단착오 욕동 및 행동장애-행동 대답의 느려짐(우울성혼미) 신체증상-가면성우울증, 수면장애 2) 조증 임상특징 : 정서 사고 행동의 일치 정서장애-지나친 자신감, 자기능력과대평가, 타인무시 깔봄 거만 사고장애-사고흐름 빨라짐, 사고의 비약, 주의력장애, 과대망상이나 피해망상 편집경향(정신분열증과는 달리 비교적 현실적임) 욕동 및 행동장애-지나친 의욕과 과다행동 신체장애-건강확신, 수면장애(우울증-못자거나지나치게 많이잠, 조증-안잠) Ⅱ. 기분장애의 분류 및 종류와 DSM-IV 1. 기분장애의 분류 및 종류 진단 분류 체계인 DSM-IV에 의하면, 기분장애는 크게 우울장애(depressive disorder)와 양극성장애(bipolar disorder)로 나뉘게 된다. 우울장애(우울증) : 주요우울장애(major depressive disorder)와 감정부전장애(dysthymic disorder)로 구분 양극성장애(조울증) : I형 양극성장애(bipolar I disorder)와 II형 양극성장애(bipolar II disorder), 순환성장애(cyclothymic disorder)로 분류 기타 분류 : 발병요인과 관련(요인의 외내적 유무에 따라)-내인성(=일차성 혹은 심인성:외부원인 없이 생물학적인 원인으로 생긴 것) / 반응성(=이차성:신체질환이나 약물, 생활사건 또는 다른 정신질환에 관련되어 나타나는 것으로 이중 심리적 원인에 의한 것) 표면정동양상의 지체.초조 유무에 따라-지체성(보편적인 우울양상으로 행동느림 의욕감소)/초조성(갱년기나 소아우울. 쉽게 흥분 초조 싸움) 2. DSM-IV 1) DSM-IV정신장애 진단 및 통계 편람이란 : 미국 정신의학협회(American Psychiatric Association, APA)가 제작한 것으로, 진단기준으로써 전 세계적으로 널리 사용되고 있다. 최초 이 편람은 1952년 ICD-6을 참조하여 발간되었다. DSM-IV 진단체계는 심리장애를 개념화하는데 있어서 어떤 병리에도 치우치지 않고 증상과 증후를 위주로 장애의 특성들을 정의해 놓고 있다. 2) DSM-IV 목적 : 임상가나 연구자가 다양한 정신장애에 시달리는 내담자들을 진단하고, 연구자들간 및 가족간에 의사를 교환하며, 연구하고, 치료할 수 있도록 진단범주를 명료하게 기술하기 위함이다. 3) DSM-IV 진단체계의 다축평가체계(multiaxial assessment system) : DSM-IV 진단체계는 심리장애에 대한 많은 정보를 제공하고자 다축평가체계를 채택하고 있다. 축(axis)은 다음과 같다. ① 축I : 증상을 위주로 하는 임상진단을 한다. 불안장애, 정신분열증, 기분장애 등 주요장애를 분류 진단 한다. ⇒ 임상적 관심의 초점이 되는 기타 상태. ② 축II : 성격장애를 진단하는 축이다. 오래 지속되는 성격적인 특성 때문에 적응의 어려움을 주는 경우를 성격장애라고 하는데 이는 임상적인 진단과는 별도로 반사회적 성격장애, 회피성 성격장애 등을 진단한다. 성격장애를 진단할 때 한사람이 두 가지 이상의 성격장애를 보이면 이를 모두 기술한다. ③ 축III : 일반적인 의학적 증상. 비정신적인 신체적 장애나 신체증상을 진단한다. ④ 축IV : 심리사회적 환경적 문제. 심리사회적 스트레스의 요소를 진단한다. 심리적 장애와 관련되는 스트레스 정도를 평가한다. ⑤ 축V : 전반적인 기능평가. 장애를 일으키기 전까지의 적응기능 또는 적응상태를 100점 척도상에서 평가한다. 4) DSM-IV 진단으로 인해 얻을 수 있는 정보 ① 정신장애가 시작하는 시기를 알려준다. ② 정신장애가 어떤 경과를 밟는지를 말해준다. 즉, 언제 주로 발생하며 장애양상이 시간 경과에 따라서 어떻게 변화되는지에 관한 정보를 제공한다. ③ 장애를 일으키는 유전적 소인적인 요소가 있는지를 알려준다. ④ 정신장애가 전체인구 중에서 얼마나 나타나는지 발생빈도를 알려준다. ⑤ 감별진단의 정보를 제공한다. 즉, 다른 정신장애와 어떻게 다른지를 알려준다. 5) DSM-IV의 단점 ① 진단방식이 너무 복잡해 임상가가 진단하는데 부담을 준다. ② 삶의 문제를 모두 심리장애로 진단하도록 하는 폐단을 가져왔다. ex) 학습장애 같은 것은 교육적 문제인데도 이를 심리장애로 분류하고 있다. ③ Schacht 와 Nathan(1977)은 심리적 증상 가운데 230가지의 문제 행동은 실제로 정신병리로 볼 수 없는데도 심리장애로 분류하여 마치 의학적 질병인 것처럼 오도하고 있다고 주장. 3. 기분장애의 전반적인 원인 ① 유전: 가족 중 기분장애 환자가 있을 경우 발병확률이 없을 경우보다 양극성 장애의 경우에는 8-18배 더 많고, 주요 우울장애는 2-10배 더 많다. ② 생화학적 원인; 가장 강력한 이론은 신경전달물질로 설명하는 것이다. 즉, 노어에피네프린과 도파민, 세로토닌이라는 물질의 감소가 우울증상과 관련된다는 것이다. 최근에는 우울증은 신경전달물질에서의 변화라기 보다는 수용체 감수성의 변화라는 수용체가설이 제안되고 있다. ③ 사회심리학적 요인 - 환경요인 및 생활사적 사건: 환경으로부터의 스트레스가 우울증과 관련된다는 것 - 병전인격 특징: 흔히 우울증은 자존심이 낮고 초자아가 강하고 대인관계가 의존적이며 지속적이고 성숙하 대상관계를 이루지 못하는 사람들이 잘 걸린다는 설. 반면 순환성 성격이나 경조성 인격은 양극성 장애와 관련이 있다. - 정신분석 및 정신역동적 요인 프로이드는 우울증은 상실 후에 생기는 명백한 죄책감, 그리고 상실에 대한 분노, 무력감 또는 고립무원감 같은 반응, 그리고 결국 자신에게로 향하게 되는 적개심 등을 극복하지 못하게 된 것이 원인적 요인이라고 본다. 정신역동적 설명에서 또한 중요한 것은 아동기 때의 경험이다. 아동기 때의 외상이나 잘못된 대상관계 등이 영향을 준다고 본다. 조증은 여러 요인으로 발생한 우울증에 대한 부인(denial) 기제의 작용으로 나타난다고 보고 있다. - 행동이론 주로 동물연구를 통해 이론화되었음, 도망할 수 없는 상황에서 계속 고통을 줄 때 동물은 포기 상태에 빠진다. 이를 학습된 무력감이라 하는데, 이 이론에서는 인간 역시 자신이 통제할 수 없는 역경이 지속될 경우 자포자기상태에 빠지고 어떠한 극복에의 도전도 나타내지 않는 무력감을 경험한다고 본다. - 인지이론 Beck의 인지이론에 의하면 부정적 생활경험, 부정적 자기평가, 세계에 대한 비관주의적 인식, 무력감 등 자신과 환경에 대한 인지에 잘못된 부정적 해석을 하는 것이 우울증의 원인이라고 본다. 4. 기분장애의 전반적인 예후 기분장애의 경과는 대체로 예후가 정신분열증보다는 양호하나 장기간 장애로 재발 경향이 크다는 것이 문제이다. 첫발병 때는 사회심리적 스트레스가 원인적으로 관계되는 경우가 많으나 이후 재발은 뇌의 장기적 변화 때문으로 보는 수가 많다. 주요우울장애는 양극성 장애에 비해 비교적 예후가 좋다. 주요우울장애의 기간은 약 6-13개월이지만 치료하면 3개월 정도 짧아진다. 주요우울장애의 재발빈도는 대개 20년에 5-6회이다. 나이가 많아짐에 따라 우울증의 기간은 길어지는 경향이 있다. 양극성 장애의 경우 대개 우울증으로 장애가 시작된다. 치료하지 않은 상태에서 조증의 기간은 약 3개월이며 삽화간 간격은 병이 진행될수록 짧아져서 대개 6-9개월이다. 조증은 빠르게 발병하여 수일 내지 수개월 지속된다. 조증이 계속되면 사회생활이 파괴되거나 약물중독이 되기 쉽고 과잉활동으로 신체탈진, 심장장애가 오기도 한다. 주요우울장애는 발병시기가 어릴수록 예후는 더 좋지 않다. 그러나 가족지지가 있을 때, 사춘기 시절 친구가 있을 때, 인격장애가 없을 때, 입원기간이 짧을 때는 예후가 좋다. 양극성 장애의 경우는 병전 직업적 기능이 나쁠 때, 알코올 의존이 있을 때, 정신병적 양상이 있을 때, 우울증이 혼합될 때, 남자일 때 예후가 더 나쁘다. 조증삽화가 짧을 때, 나이가 많을 때의 발병, 자살의도가 적을 때, 다른 정신과적 문제가 없을 때 예후가 좋다. Ⅲ. 우울장애(우울증)의 내용 1. 주요우울장애(Major depressive disorder) 1) 주요우울장애의 개념 주요우울장애는 조증 삽화, 혼재성 삽화, 경조증 삽화의 병력 없이 단 한 번이나 그 이상의 주요 우울증 삽화를 보이는 경우를 말한다. 주요 우울장애를 보이기 이전에 기분부전장애(Dysthymic disorder)가 선행하는 경우가 많다. 연간 약 10%의 기분부전장애 환자가 주요우울증삽화를 처음으로 경험하게 된다고 추산된다. 그리고 주요 우울장애는 빈번하게 다른 정신장애를 동반한다. 예를 들어, 물질관련장애, 공황장애, 강박장애, 거식증, 폭식증, 경계선 성격장애를 동반한다. 주요우울증 삽화의 DSM-IV 진단기준에서는 DSM-IV 진단기준이 정한 증상 가운데 5개 또는 그 이상의 증상이 연속 2주 동안 지속되며, 이러한 상태가 이전 기능으로부터의 변화를 나타내는 경우 증상 가운데 적어도 하나는 우울 기분이거나, 흥미나 즐거움의 상실인 상태를 주요우울장애라고 말한다. 2) 주요우울장애의 DSM-IV 진단기준 A. 다음 증상 가운데 5개 (또는 그 이상) 증상이 연속 2주 기간 동안 지속되며, 이러한 상태가 이전 기능으로 부터의 변화를 나타내는 경우 ① 하루의 대부분, 그리고 거의 매일 지속되는 우울한 기분이 주관적, 객관적 관찰에서 드러난다(소아와 청소년은 과민한 기분으로 나타난다). ② 모든 또는 거의 모든 일상 활동에 대한 흥미나 즐거움이 하루의 대부분 또는 거의 매일 같이 뚜렷하게 저하되어 있을 경우 ③ 체중 조절을 하고 있지 않는 상태에서 의미 있는 체중감소나 체중 증가, 거의 매일 나타나는 식욕감소나 증가가 있을 때 ④ 거의 매일 나타나는 불면이나 과다수면 ⑤ 거의 매일 나타나는 정신 운동성 초조나 지체 (좌불안석 또는 처진 느낌) ⑥ 거의 매일의 피로나 활력 상실 ⑦ 거의 매일 무가치감 또는 과도하거나 부적절한 죄책감을 느낌 ⑧ 거의 매일 나타나는 사고력이나 집중력의 감소 또는 우유부단함 ⑨ 반복되는 죽음에 대한 생각, 특정한 계획 없이 반복되는 자살사고 도는 자살 기도나 수행에 대한 계획 B. 증상이 혼재성 삽화의 진단기준을 충족시키지 않아야한다. C. 증상이 사회적, 직업적 기타 중요한 기능영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 장애를 일으킨다. D. 증상이 물질이나 일반적인 의학상태(ex:갑상선기능저하증)의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니다. E. 증상이 사별에 의해 잘 설명되지 않는다. 즉 가까운 사람의 사별 후에 증상이 2개월 이상 지속되거나 현저한 기능장애, 무가치감에 대한 병적 집착, 자살사고가 특징적으로 나타날 경우에 한함. 3) 주요 우울장애의 여러 가지 타입(Subtypes) ① 정신증형 ㉠ 주요 증상 : 망상(delusion), 환각(hallucination), 우울성 혼미(depressive stupor) ㉡ 진단 : 다른 유형보다 양극성(조울증)에 가깝다. 정신분열병으로 오진할 수도 있다. ㉢ 예후 : 대부분 재발 한다 : 나타나는 증상은 거의 정신병이라고 보일 만큼 정신증적이다 : 가족적인 요인이 있다(유전으로 인한 요인이 크다) : 부조화스러운 기분변화는 예후가 좋지 않다. ② 우울형 ㉠ 주요 증상 : 무쾌감, 무감동, 무반응적 기분, 심하면 살아있는 식물인간처럼 된다 ㉡ 진단 : 노인의 경우 치매로 오진할 수 있다. 중년이후 노년기에 많다. ㉢ 예후 : 만일 재발될 경우에는 약물 치료를 계속해야 한다. ③ 부정형 ㉠ 주요 증상 : 반응적 기분, 과식, 체중증가, 과수면, 거부반응, 무거운 사지 감각, 특별한 정신증적 반응이 적다 ㉡ 진단 : 젊은 환자에게 흔하며 인각장애로 오진할 수 있다. ㉢ 예후 : 불확실 ④ 계절형 ㉠ 주요 증상 : 주로 가을에 시작하여 봄에 사라진다. 매년 재발하기 쉽다 ㉡ 진단 : 비적도 지역에 더 많다. 주요 우울과 양극성 장애(조울증)에서 발생하는 경우가 많다. ㉢ 예후 : 재발확률이 크다. ⑤ 산후 우울증 ㉠ 주요증상 : 출산 후 급성 발병(30일 이내) : 심한 불안정한 감정 : 1/1000은 정신병적 형태 ㉡ 진단 : 종종 조울증적 장애를 예고한다. ㉢ 예후 : 다음 출산 후 50% 가 재발 4) 주요우울장애의 예후 주요우울장애는 만성적이고 재발하는 경향이 있다. 초발 주요우울장애로 처음 입원된 환자는 1년 안에 50%에서 회복된다. 그러나 입원치료 후 회복률은 시간이 지남에 따라 감소되어 퇴원 후 5년이 지난시점에서 10~15%는 회복되지 않는다. 퇴원 후 첫 6개월 이내에 25%에서 재발하고, 2년 내에 30~50%, 5년 내에 50~75%가 재발한다. 가벼운 삽화(증상), 정신병적 증상이 없거나 입원기간이 짧으면 예후는 좋다. 또한 안정된 가족기능, 청소년기에 구축된 신뢰할 수 있는 친구관계, 발병 전 5년간 사회적 기능안정이 되어 있으며 그 외 동반된 정신장애, 인격 장애가 없고 나이가 들어 발병한 경우 예후가 상대적으로 좋다. 그러나 기분저하증, 알코올이나 물질남용, 불안장애등의 증상이 동반될 때나 한번 이상 우울증 삽화의 기왕력이 있는 경우는 예후가 나쁘다. 2. 감정부전장애((Dysthymic Disorder) 1) 감정부전장애의 개념 감정부전장애는 가벼운 우울증으로, 정서적으로 우울하고 슬픈 느낌을 자주 가지며, 자신감이나 삶의 의욕이 없고 피곤해하며 일하기를 싫어하고 혼자만 있으려고 하고, 평소 해오던 일을 수행하는데 어려움을 느끼는 상태를 말한다. 또한 생활의 재미나 즐거움을 느낄 수가 없고 매사를 짐이 되는 듯 느끼며, 고립감이나 무기력감을 많이 느낀다. 정신역동 이론에 따르면 우울증은 아동기 때의 경험, 즉 유아기나 아동기 때 부모-아동간의 애착관계에서의 문제와 그로 인한 자아기능의 손상 때문에 발생할 가능성이 높다고 주장한다. 가벼운 우울증은 증상이 가벼울 수 있어서 본인이 의식하지 못한 채 서서히 병이 진행되기도 하며, 대부분 만성적 질환으로 거의 매일 혹은 하루 종일 지속되는 경향이 많다. 아동이나 청소년들에게도 흔히 나타난다. 흔히 감정부전장애자들은 자기의 고통을 지속적으로 호소하는 경향을 보여서 주위 사람들에게는 불평이 많고 늘 괴로운 것을 호소하는 사람으로 보인다. 이들은 침울하고 내향적이고 자의식이 강하고 즐길 줄을 모른다. 2) 감정부전장애의 DSM-IV 진단기준 A. 본인의 표현 또는 타인의 관찰에 의해 2년 이상동안 우울한 기분이 지속되어야 한다. (단, 소아나 청소년의 경우는 1년 이상 우울한 기분이 지속되어야 한다) B. 우울한 기분동안 다음의 2가지 이상이 있어야 한다. ① 식욕부진 또는 과식 ② 불면 또는 과수면 ③ 에너지가 저하되고 잦은 피로감 ④ 낮은 자존심 ⑤ 집중력이 저하되거나 뭔가 결정하는 게 힘들다. ⑥ 절망감 C. 2년간 우울증을 앓는 동안(소아나 청소년의 경우 1년) 2개월 이상 A, B의 증상이 없었던 적이 없어야 한다. D. 증상은 사회적, 직업적, 기타 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 장해를 일으킨다. 3. 우울장애(주요우울장애+감정부전장애)의 치료 - 우울증에 가장 효과적인 치료방법은 인지치료와 약물치료로 알려짐. - 인지치료 에서는 우울한 내담자의 사고내용을 정밀하게 탐색하여 인지적 왜곡을 찾아내어 교정함으로서 보다 더 현실적이고 긍정적인 사고와 신념을 지니도록 유도 함. - 정신역동적 치료 에서는 내담자의 무의식적 갈등을 잘 파악하여 내담자에게 적절한 방법으로 직면시키고 해석해 줌. - 약물치료 는 물리적 치료법으로 삼환계 항우울제, MAO 억제제, 세로토닌 재흡수 억제제임. Ⅳ. 양극성장애 1. 제 Ⅰ, Ⅱ형 양극성장애 - 원래 기조는 우울증, 갑자기 조증화(한 순간 기분 급조). 불규칙한 조증삽화. 1) 양극성장애의 개념 양극성장애는 우울 삽화와 조증 삽화가 주기적으로 반복되어 일상생활에 큰 지장을 초래하는 상태를 말하는데, 한 번 이상의 조증 삽화가 꼭 있어야 진단이 가능하다. 양극성 장애에는 I형과 II형이 있는데 I형은 조증삽화가 특징이고 II형은 조증 삽화 없이 경조증 삽화가 반복되는 것이다. - 제1형 양극성 장애 는 기분이 비정상적으로 고양되는 조증 상태를 특징적으로 나타내는 장애이다. 비정상적으로 의기양양하거나 지나치게 기분이 고양된 조증상태가 적어도 1주간 이상 분명하게 지속되어야 함. 위의 7가지 증상 중 3가지 이상이 심각하게 나타나야 함. 이러한 증상이 물질이나 신체적 질명의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니어야 함. 조증상태와 우울증 상태가 혼합되어 1주일 이상 나타나는 혼재성 기분상태 가 나타나는 경우가 있는데 이도 이에 포함함. - 제 2형 양극성 장애 는 조증상태의 증상이 상대적으로 미약한 경조증 상태를 보임. 의기양양하거나 지나치게 기분이 고양된 조증상태가 적어도 4일간 지속되어야 함. 위의 7가지 증상 중 3가지 이상이 나타나지만 일상생활에 현저한 지장을 주지 않으며 입원이 필요할 정도로 심각하지 않음. 3) 양극성장애의 DSM-IV 진단기준(양극성1,2) 양극성 장애는 조증 삽화나 경조증 삽화가 나타나는 경우에 진단할 수 있다. A. 비정상적으로 의기양양하거나, 과대하거나 과민한 기분이 적어도 1주간 (만약 입원이 필요하다면 기간과 상관없이) 지속되는 분명한 기간이 있다. B. 기분 장애의 기간 도중 다음 증상 가운데 3가지 (또는 그 이상)가 지속되며 (기분이 과민한 상태라면 4가지), 심각한 정도로 나타난다. ① 팽창된 자존심 또는 심각한 과장된 자신감 ② 수면에 대한 욕구 감소(예: 단 3시간의 수면으로도 충분하다고 느낌) ③ 평소보다 말이 많아지거나 계속 말을 하게 됨 ④ 사고의 비약 또는 사고의 연달아 일어나는 주관적인 경험 ⑤ 주의 산만(예: 중요하지 않거나 관계없는 외적 자극에 너무 쉽게 주의가 이끌림) ⑥ 목표 지향적 활동의 증가(직장이나 학교에서의 사회적 또는 성적인 활동) 또는 정신 운동성 초조 ⑦ 고통스런 결과를 초래할 쾌락적인 활동에 지나치게 몰두(예: 흥청망청 물건사기, 무분별한 성행위, 어리석은 사업 투자) C. 증상이 혼재성 삽화의 진단 기준을 충족시키지 않는다. D. 기분 장해로 인한 직업적 기능이나 일상적 사회 활동, 대인관계에서의 뚜렷한 손상을 막고 자신이나 타인에게 해를 입히는 것을 방지하기 위해 입원이 필요할 정도로 기분 장해가 심각하거나 정신증적 양상이 동반된다. E. 증상이 물질 (예: 약물 남용, 투약, 또는 기타 치료)이나 일반적인 의학적 상태(예: 갑상선기능항진증)의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니다. 2. 순환성장애(만성기분장애) - 경조증과 우울증의 비교적 규칙적 반복. 1) 양극성 장애에서도 기분 부전장애처럼 증상의 정도가 가벼우면서도 고양된 기분과 우울이 교차하는 기분장애를 볼 수 있는 데 이를 순환성 장애라고 하며 조증 삽화 혹은 주요우울증 삽화에 대한 DSM-IV의 진단기준을 충족시키지 않는다. 순환성 장애는 이러한 행동들이 적어도 2년 이상의 기간 동안에 가벼운 기분의 고양과 우울이 교차하는 만성적인 기분장애로 청소년 후기나 성인 초기에 시작되는 경우가 많고 발병 후에는 여러 해를 지속하는 경우가 흔히 있다. 이 장애에서 기분이 고양되었을 때를 경조증이라고 하는데 이런 경조증 상태에서는 초조하고 정력적이고 오랫동안 일을 해도 지칠 줄 모르고 잠도 적게 잔다. 그렇다고 조증환자의 경우처럼 사회생활의 장애를 보이거나 직장생활을 못할 만큼 혼란되지는 않는다. 그러다가 우울상태로 바뀌면 하던 일도 마무리를 못 맺고 무기력해지고 사회생활도 지장을 일으킨다. 2) 순환성 장애(Cyclothymic Disorder)의 진단기준 A. 적어도 2년간 잦은 경조증 기간과, 주요 우울증 삽화의 기준을 충족시키지 않는 잦은 우울증 기간이 있다. 주의 : 소아와 청소년에서는 기간이 적어도 1년 이상이라야 한다. B. 2년 이상의 기간 동안(소아와 청소년에서는 1년), 진단 기준 A의 증상이 없는 기간이 2개월 이상 지속되어서는 안된다. C. 장애의 첫 2년 동안에 주요 우울증 삽화, 조증 삽화 또는 혼재성 삽화가 존재하지 않는다. 주의 : 순환성 장애가 첫번 째로 발병되고 난 후 2년이 지난 다음(소아와 청소년에서는 1년), 조증 삽화 또는 혼재성 삽화(이 경우 양극성 장애 I과 순환성 장애 둘 다 진단되어질 수 있다) 또는 주요 우울증 삽화(이 경우 양극성 장애 II와 순환성 장애 둘 다 진단되어질 수 있다)가 추가적으로 나타날 수 있다. D. 진단 기준 A의 증상은 분열정동장애로 더 잘 설명되어지지 않고, 정신분열증, 정신분열형장애, 망상장애, 달리 분류되지 않은 정신병적 장애와 겹쳐서 나타나지 않는다. E. 증상은 물질(예 : 약물남용, 치료약물)이나 일반적 의학적 상태(예 : 갑상선기능항진증)의 직접적 생리적 효과 때문이 아니라야 한다. F. 증상은 사회적, 직업적 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 손상을 일으킨다. ① 1형 양극성 장애 : 조증 + 주요 우울증. 불규칙한 조증삽화. 혼재삽화. ② 2형 양극성 장애 : 경조증 + 주요 우울증. 불규칙한 경조증삽화. 혼재삽화. ③ 순환성 기분장애 : 경조증 + 경미한 우울증. 규칙적인 경조증삽화와 경미한 우울. 초기 2년 혼재삽화 없음. ☞ 주요우울장애는 심한 우울증 상태가 지속되는 것, 감정부전장애는 경한 우울증이 2년 간 지속되는 것, I형 양극성 장애는 조증상태가 심한 것, II형 양극성 장애는 우울증이 심한 데 약한 조증이 반복적으로 나타나는 것을 말한다. 3. 양극성장애의 치료 - 제 1형 양극성장애는 입원치료와 약물치료를 우선적으로 고려해야 함. 조증상태로 인해 자신과 타인에게 커다란 피해를 줄 우려가 있을 경우에는 입원치료가 필요하며 항조증, 항경련제가 사용되고 있음. - 양극성장애는 만성적인 경과를 나타내며 재발률이 높기 때문에 환자는 자신의 증상을 주시하면서 생활을 조절하는 것이 중요 함. - 환자가 인지행동적 치료의 기본적인 기법을 익혀서 자신에게 적용할 수 있도록 돕는 것이 필요 함. - 환자의 가족들은 양극성장애의 특성을 잘 이해하고 환자에게 심리적 지지를 보내고 현실생활에 잘 적응할 수 있도록 돕는 것이 필요 함. 1997년 출제문제 8. 다음 장애 중 유전적인 요인이 많은 것은? ① 우울증 ② 양극성 장애 ③ 주의력 장애 ④ 공포증 9. DSM-Ⅳ에서 제시하는 양극성 장애가 아닌 것은? ① 순환성 장애 ② 양극성 장애Ⅰ ③ 전환장애 ④ 양극성 장애Ⅱ 19. 조증삽화는 없으나 주요우울 삽화와 더불어 한번의 경조증 기간을 포함한 장애는? 모의문제 1. DSM-Ⅳ 의 다축체계의 축은 총 5개로 구성되어 있다. 각 축에서 다루는 특징과 거리가 먼 것은? ① 축Ⅰ - 임상적 장애 및 임상적 관심의 초점이 되는 기타상태 ② 축Ⅱ - 성격장애와 정신지체 ③ 축Ⅲ - 일반적인 의학상태 ④ 축Ⅳ - 전반적인 기능평가 5. 적어도 1주일 동안 거의 매일 조증 삽화와 주요 우울증 삽화(기간은 제외)의 진단기준 모두가 충족되는 경우는 어떤 장애인가? ① 조증삽화 ② 우울증 삽화 ③ 혼재성 삽화 ④ 경조증 삽화 6. "한번 또는 그 이상의 주요 우울증 삽화가 있다. 적어도 한번의 경조증 삽화가 있다. 조증 삽화나 또는 혼재성 삽화는 한번도 없었다" 의 장애 특징으로 볼 수 있는 것은? ① 순환성 장애 ② 양극성장애Ⅰ ③ 양극성 장애Ⅱ ④ 기분부전장애 2007 출제문제 8. 기분부전장애 진단을 내릴 수 있는 경우? 12. 우울증 중에서 2년이상 증상이 지속되는것 2004 년 출제문제 7) 양극성 장애에 대한 설명중 맞는 것은? 미국정신의학회의 진단편람인 DSM(Diagnostic and Statistical Manual)-IV에서는 5개의 축(axis)에 따라 진단하도록 되어 있다. 축 I-임상적인 관심의 초점이 되는 대부분의 정신장애를 기록 ① 영아기, 아동기, 청소년기에 최초로 진단되는 장애들 ② 섬망, 치매, 기억상실증 및 기타 인지적 장애들 ③ 의학적 문제에 의한 정신장애 ④ 물질관련 장애들 ⑤ 기분장애 ⑥ 정신분열병과 기타 정신병적 장애들 ⑦ 불안장애 ⑧ 신체형 장애 ⑨ 인위성 장애 ⑩ 해리 장애 ⑪ 성기능 및 성주체성 장애 ⑫ 섭식장애 ⑬ 수면장애 ⑭ 충동조절장애 ⑮ 적응장애 축 II-인격장애와 정신지체를 기록 축 III-문제시되는 현재의 신체질환이나 신체상태를 기술 축 IV-심리사회적 및 환경적 문제 ① 일차적인 지지집단에의 문제 ② 사회적 환경과 연관된 문제 ③ 교육적 문제 ④ 직업적 문제 ⑤ 주택문제 ⑥ 경제적 문제 ⑦ 건강케어 서비스 접근상의 문제 ⑧ 법률체계/범죄와 관련된 문제 ⑨ 기타 심리사회적 및 환경상의 문제 축 V-전반적인 기능수행의 평가(Global Assessment of Functioning) : gaf척도(global assessment of functioning scale=전반적기능평가척도)를 실시하여 기능수준이 어느 정도인지를 평가한다. 0-100 점까지의 척도로서, 점수가 낮아질수록 심각한 기능수준의 장애가 예상된다. ▶ 이와 같은 5개의 축을 통해 진단한 사례 축 I-주요 우울증, 알코올 남용 축 II-의존적 성격장애 부인(denial)의 방어기제 빈번한 사용 축 III-특별한 신체적 증상은 없음 축 IV-직업상실의 위협 축 V-GAF=35(현재) 유병률 : 질환의 발생시기를 불문하고 조사대상기간 중에 질환을 앓고 있는 환자수를 같은 기간 중에 전체 조사대상인구로 나누어 계산. 일정한 기간(2주간) 동안 조사대상자(0세 이상) 중에서 2주간내의 신환자 뿐만 아니라 계속해서 질환을 갖고 있는 사람을 포함하여, 아팠던 사람의 비율이다. 어떤 시점에 일정한 지역에서 나타나는 그 지역 인구에 대한 병자 수의 비율. 0세 이상 인구 중 조사대상 2주간에 유병자수(아팠던 사람)의 비율을 말함 정동 : 희로애락과 같이 일시적으로 급격히 일어나는 감정. 진행 중인 사고 과정이 멎게 되거나 신체 변화가 뒤따르는 강렬한 감정 상태이다. 비슷한말:정서. 단극성 장애 : 외부적인 자극 없이도 일어나는 기분 변화가 한 가지 형태로만 오는 경우 소인(素因) : 질병에 걸리기 쉬운 소질 혼재성 삽화 : 우울증과 조증이 같은 날 나타나거나 한꺼번에 뒤섞여 나타나는 경우 기분저하증 : 매일 같이 거의 하루 온종일 우울증상이 지속되는 것으로 특징 지워지는 만성적 질환. 이 장애의 핵심적인 임상양상은 매우 장기간 지속되는 우울 상태로서 과거에 경도의 우울증 삽화를 앓았다고 하더라도, 현재 기분 장해의 심각도나 기간이 경도 또는 중등도의 반복성 우울장애의 진단 기준을 충족시키지 못하는 기분의 만성적 우울상태이다. 환자들은 자신의 상태를 괜찮다고 이야기하는 기간이 며칠 혹은 몇주씩 있기도 하지만, 대부분의 기간은 지쳐있고 우울해 한다. 모든 것이 힘들고, 흥미가 없다. 항상 생각에 잠겨있거나 불만이 많고 숙면하지 못하고 부적합한 정서를 갖고 있기도 한다. 그러나 보통 일상 생활의 기본적 요구는 수행 가능하다. 발병연령에 따라 조발형(10대 후반이나 20대)과 만발형으로 세분할 수 있다. 이 장애에는 우 울신경증 depressiv neurosis, 신경증적 우울증 neurotic depression, 우울성 인격장애 depressive personality disorder, 지속적 불안 우울증 persistent anxiety depression이 포함된다. 그러나 경도 또는 비지속적인 불안 우울증, 2년 이하로 지속되는 애도 반응 등은 제외된다. 임상양상-기분저하증은 질병의 삽화보다는 증상의 지속성에 의해 특징지어지는 만성질환이지만 그 증상의 심한 정도는 일시적으로 변화를 보이기도 한다. 기분저하증의 증상들은 주요우울장애 증상들과 비슷하며, 슬프거나 울적하다, 의기소침하다, 일상생활에서 흥미가 저하되거나 무관심함 등으로 특징지워지는 우울기분이다. 기분저하증에서의 우울 증상의 심한 정도는 일반적으로 주요우울장애보다 덜하며, 뚜렷이 구분되는 삽화가 있는 것은 아니다. 또한 기분저하증 환자들은 어떠한 정신병적 증상도 보이지 않는다 경과 및 예후-환자의 약 50%가 25세 이전에 증상이 서서히 발병한다. 하지만 많은 환자들은 이러한 증상들을 단순히 생활의 일부로 여기기 때문에 수년이 지나서야 정신과를 찿게 된다. 특히 조기에 발병한 환자들은 주요우울장애나 양극성장애로 발전된 위험이 높다. 기분저하증의 예후는 다양하다. 지금까지의 예후에서는 단지 10 - 15%의 환자에서 첫 진단을 받은 1년 후에 증상이 관해를 보였으며, 전체의 기분저하증 환자들 중 약 25%에서는 결코 완전히 회복할 수 없다고 보고되었다. 기왕력 : 기왕증(旣往症, anamnesis)이라고도 한다. 지금까지 걸렸던 질병이나 외상 등 진찰을 받는 현재에 이르기까지의 병력이다. 현재의 질병을 진단하고 치료하는 데 중요한 참고자료이므로, 의사가 진찰할 때 환자와 보호자에게 묻는 것이 관례이다. 도파민 : 히드록시티라민으로서 생리활성(生理活性) 아민·카테콜아민의 일종으로서 도파민 자체가 중추신경계에서 뉴런의 신경전달물질로서 작용. 파킨슨병 치료에 쓰인다. 이인증(depersonalization) : 한 개인이 자기 자신이나 외부 세계를 실재하지 않는 허구로 느끼는 상태. 이인증은 이런 비현실감 이외에도 정신이 육체와 분리되어 있다는 느낌, 신체의 일부가 짝짝이라는 느낌, 자기가 자기 자신을 멀리서 바라보고 있다는 느낌, 또는 자신이 기계가 되어버렸다는 느낌 등을 동반하기도 한다. 가벼운 이인증은 많은 청소년이 인격을 완성하고 독특한 개성을 얻어가는 정상적인 과정에서 나타나며, 사회적·심리적 기능에 반드시 해를 끼치지는 않는다. 오랫동안 정서적인 스트레스를 받으면 어른에게도 이런 느낌이 나타날 수 있다. 사회적 기능을 제대로 하지 못하거나 직업에 종사할 수 없을 만큼 심각한 상태가 계속되면, 치료를 받아야 할 정신장애자로 여겨진다. 이인증은 우울증·히스테리·정신분열증 등의 부차적인 증상으로 나타날 수도 있다. 지크문트 프로이트의 정신분석이론에 따르면, 자아는 '현실의 대표자'이므로 이인증은 자아 기능이 손상된 결과이다. 이인증은 참을 수 없거나 위협적인 현실에서 도피하려는 무의식적 욕구에 대한 방어적 반응으로 해석되는 경우가 많다. 이인증이라는 용어는 일터나 공동체에서 개성을 잃어버린 결과로 나타나는 사회적 소외를 가리키기도 한다. 기분장애의 각 유형들의 진단기준 비교 A. 우울장애(단극성 장애) O 주요 우울장애(major depressive disorder) 진단기준 1. 단 1번의 주요 우울증 삽화만 있다. 2. 조증 삽화, 혼재성 삽화, 경조증 삽화가 1번도 없었다. O 기분부전장애(dysthymic disorder) 진단기준 1. 적어도 2년 동안 하루의 대부분 우울한 기분이 있고, 우울한 기분이 없는 날보다 있는 날이 더 많고, 이는 주관적인 설명이나 또는 다른 사람의 관찰로도 나타난다. 2. 우울할 때는 다음 중 2가지 이상으로 나타난다: 식욕부진이나 과식/ 불면 또는 수면과다/기력의 저하 또는 피로/자존심 저하/ 집중력 감소 또는 의사결정 곤란/ 절망감 3. 장애가 있는 2년 동안(아동이나 청소년의 경우 1년), 1번에 2달 이상씩 진단기준 1과 2의 증상이 늘 있어왔다. B. 양극성 장애(bipolar disorder) O 양극성장애 I 한번 이상의 조증 삽화나 혼재성 삽화가 발생되고, 보통 주요 우울증 삽화가 동반되는 임상적 경과를 보이는 경우 즉 조증과 우울증이 교대로 또는 조증이 반복적으로 나나나는 장애 O 양극성장애 II - 한번 이상의 주요 우울증 삽화가 발생하고 최소한 한번의 경조증 삽화가 동반되는 임상적 경과를 보이는 경우이다, 즉 우울증과 경조증이 교대로 나타나는 것이다. -10-15% 가 자살 시도. 남자보다 여자가 많다. 이 장애를 가졌던 여성들은 출산 직후 삽화를 경험할 위험성이 높다 - 진단기준 1. 1번 또는 그 이상의 주요 우울증 삽화가 있다. 2. 적어도 1번의 경조증 삽화가 있다 3. 조증 삽화나 또는 혼재성 삽화는 1번도 없었다. O 순환성 장애(cyclothymic disorder) 1. 적어도 2년 동안 주요 우울증 삽화의 진단기준을 충족시키지 않는 잦은 경조증 기간과 잦은 우울증 기간이 있다(아동과 청소년의 경우 기간은 적어도 1년이 되어야 한다) 2. 위의 2년 기간동안(아동과 청소년의 경우 1년) 진단기준 1의 증상이 없는 기간이 2개월 이상 지속되지는 않았다. *주요 우울증 삽화(major depressive episode) 다음 증상 중 5가지(또는 그 이상)가 연속 2주 동안 지속되고, 이전 기능으로부터의 변화를 나타내는 경우 1. 하루의 대부분, 그리고 거의 매일 지속되는 우울한 기분이 본인의 주관적 보고(예: 슬프거나 공허하다고 느낀다)나 또는 다른 사람의 관찰(예; 눈물이 있는 것)에 의해 드러남 주의: 아동이나 청소년의 경우 과민한 기분으로 나타날 수 있다. 2. 하루의 대부분, 그리고 거의 매일 모든 활동 또는 거의 모든 활동에 대한 흥미나 즐거움이 뚜렷하게 저하되어 있음(주관적 설명이나 다른 사람의 관찰로도 나타난다) 3. 식이요법을 하지 않고 있는 상태에서 의미있게 체중이 감소하거나 증가하는 경우(예; 1개월에 체중의 5% 이상 변화)또는 거의 매일 식욕감소나 증가가 나타나는 경우 주의: 아동에게는 기대되는 체중증가에 미달되는 경우를 고려하라 4. 거의 매일 나타나는 불면 또는 수면과다 5. 거의 매일 나타나는 정신운동흥분이나 지체(단순히 안절부절못함 또는 처진다는 주관적 느낌뿐 아니라 다른 사람에 의해서도 관찰 가능) 6. 거의 매일 나타나는 피로 또는 활력의 상실 7. 거의 매일 나타나는 무가치감(망상적일 수도 있는), 또는 과도하거나 부적절한 죄책감(단순히 아픈 것에 대한 자책이나 죄책감이 아님) 8. 거의 매일 나타나는 사고력이나 집중력의 감소, 또는 우유부단함(주관적인 설명이나 또는 다른 사람의 관찰로도 나타난다) 9. 반복되는 죽음에 대한 생각(단지 죽음에 대한 두려움뿐만 아니라, 특정한 계획 없이 반복되는 자살생각, 또는 자살기도나 자살수행에 대한 특정 계획 * 조증 삽화(manic episode) 1. 비정상적이고 지속적으로 의기양양하고, 거리낌이 없고, 또는 과민한 기분이 적어도 1주일 이상 지속되는 분명한 기간이 있다. 2. 다음 증상 중 3가지(또는 그 이상)가 지속되고(기분이 단지 과민한 경우라면 4가지) 심각한 정도로 나타난다 1) 팽창된 자존심 또는 과대성 2) 수면욕구의 감소(예: 단 3시간의 수면으로도 휴식을 취한 느낌) 3) 평소보다 말이 많아지거나 또는 계속해서 말을 함 4) 사고의 비약이나 또는 사고가 연달아 일어나는 주관적 경험 5) 주의산만(예: 사소하거나 관련도 없는 외적 저극에 대해 주의가 너무 쉽게 끌림) 6) 목표지향적 활동의 증가 또는 정신운동흥분 7) 고통스러운 결과를 초래할 가능성이 높은 쾌락적인 활동에 지나치게 몰두 * 경조증 삽화(hypomanic episode): 적어도 4일 동안 의기양양하거나 과민한 기분이 지속되는 경우. 정신병적 현상이 없고 사회적 직업적 기능손상을 현저하게 일으킬 만큼 심각하지 않고 또 입원이 필수적이지 않다. 전형적으로 갑자기 시작되고 하루나 이틀 동안 증상이 빠르게 악화된다. 우울장애에 선행되거나 뒤이어 올 수 있다. 5-15%가 궁극적으로 조증 삽화로 발전된다. * 혼재성 삽화(mixed episode): 적어도 1주일동안 거의 매일 조증 삽화 및 주요 우울증 삽화의 진단기준 모두를 충족시킨다.